NAJNOVIJE U HRVATSKOJ - OTORINOLARINGOLOGIJA: fotobio stimulacijska terapija u liječenju alergija i kroničnih upala nosa i sinusa, 3D-kompjuterizirana dijagnostika bolesti nosa i sinusa, kompjuterizirana digitalna-3D-virtualna endoskopska dijagnostika (VE) i kirurgija (VK) nosa i sinusa (3D-C-VE-FESS), rinokirurgija, fiberskopije, test sluha, akustična rinometrija/test disanja na nos ### PLASTIČNA I ESTETSKA KIRURGIJA: plastično-rekonstrukcijska i estetska kirurgija glave i vrata, estetsko oblikovanje nosa, uha, kapci, brada, usne (kompjuterska animacije prije operacije) ### ANTI-AGING TERAPIJA („POMLAĐIVANJE BEZ SKALPELA“) formiranje novih oblika nazolabijalnih brazdi, radijalnih usjeka "ragada" na usnama, perioralnih kontura, kontura obraza/povećanje obujma, popunjavanje usjeka na licu nastalih nedostatkom potkožne masti/lipotrofija, popunjavanje kontura nosa koje su zaostale nakon rinoplastike, stvaranje nove projekcije vrška nosa, terapija sitnih i dubokih bora lica primjenom najnovijih preparata hijaluronske kiseline za pomlađivanje i rehidraciju kože preparatom RESTYLANE®, (Švedska) i MESOLIS (Švicarska), povećavanje obujma tkiva kože (ispunjavanje bora, ožiljaka, obrisa lica/vrata), preparatom ESTHELIS (Švicarska), stvaranje sasvim novih kontura lica preparatom RADIESSE (Nizozemska), primjena preparata GLYTONE® (Francuska) za korekciju nazolabijalnih brazda, popunjavanje srednjih i dubokih bora te povećanje volumena i korekciju oblika usana (trajnost 12 mjeseci), provođenje mezoterapije preparatom FILORGA® NCTF 135HA za revitalizaciju kože, uz postizanje gotovo trenutnih rezultata, tj. tretirana koža izgleda znatno svježije, napetije, „blistavije“, odmorno i uočljivo mlađe ### ALERGOLOGIJA: pregled i obrada alergologa, proširena alergološka obrada (prick testiranje/ inhalatorni alergeni; 20-30 alergena i alimentarni alergeni; 20-30 alergena), RAST, RIST, specifična hiposenzibilizacija, primjena fotobio stimulacije u liječenju alergija ### DERMATOVENEROLOGIJA: anti-aging terapija, kompjuterizirana dermatoskopija madeža (mapiranje madeža cijelog tijela), sklerozacija vena i kapilara, estetska dermokirurgija ### OSTALA DIJAGNOSTIKA: cjelovita alergološka, biokemijska, citološka, mikrobiološka i patohistološka (PHD) dijagnostika
BIOSTIMULACIJSKI LASER U LIJEČENJU ALERGIJA LASERSKE OPERACIJE NOSA I SINUSA HomeSearchSitemapeng




Pronađite nas na karti...

 

PITANJE (1): Imam dijete koje stalno poboljeva, curi mu nos i iskašljava, prisiljeni smo provoditi stalno ambulantno lokalno čišćenje sekreta iz nosa, aerosol inhalacije, itd. Molim vašeg konzultanza otorinolaringologa da nam pojasni osnovne funkcije i značaj gornjih dišnih putova, nosa i paranazalnih sinusa, jer će nam tako biti lakše razumijeti veličinu problema koji trenutno imamo.
ODGOVOR: Gornji zračni putovi imaju važnu zaštitnu funkciju time što udahnuti zrak saturiraju vodenom parom, te ga zagrijavaju na temperaturu od 37°C. Na taj način stvaraju pogodne uvjete za tzv. alveolarnu izmjenu plinova. Gornji dišni put ponaša se u skladu sa temperaturnim stanjem, kao i stanjem vlage u vanjskoj okolini. Toplina potrebna za zagrijavanje i voda za vlaženje ambijentalnog zraka dobivaju se iz vlažne, gusto vaskularizirane (krvne žilice) sluznice gornjeg dišnog puta, posebice u nosnoj sluznici. Nos predstavlja početni dio dišnog sustava. Fiziologija i anatomska konfiguracija nosa omogućuju vršenje mnogih važnih funkcija, kao što su disanje, kondicioniranje i filtracija zraka, njušnu funkciju i vokalnu rezonanciju. Odrasli ljudi udišu oko10,000-20,000 L zraka dnevno, od kojeg većina prolazi kroz nos. U fiziološkim uvjetima zrak ulazi kroz vestibulum u nosnu šupljinu, prolazeći najvećim dijelom kroz srednji nosni hodnik. Kondicioniranje tog zraka kontrolira se promjenama u protoku nosnih krvih žila, otporu i sekreciji. Nosna šupljina je obložena sluznicom, koja je podložna cikličkim izmjenama debljine, a time i otpora zračnoj struji, koja kroz nju prolazi. Ciklus obično traje između 2-6 sati i očituje se u naizmjeničnoj kongestiji jedne, a zatim druge strane nosa. Ovaj je ciklus pod utjecajem simpatičkih niti, koje uvjetuju vazokonstrikciju („stiskanje“) i niti parasimpatikusa, koje su odgovorne za vazodilataciju („širenje“). Ukupni nosni otpor ostaje konstanatan bez obzira na lokalizirane promjenjive kongestije obje strane nosa. Infektivni, alergijski, iritativni ili toksični materijali se filtriraju i izbacuju djelovanjem sluznice i mukoznog prekrivača koji sluznica producira. Kao što vidite, od izuzetne je važnosti održati prohodnim i čistim gornje aerodigestivne (dišne i probavne) putove, ne samo kod male djece već i kod odraslih osoba.

PITANJE (2): Mirise osjećam veoma slabo, nisam preboljela gripu niti sam imala traumu glave. Moj liječnik opće prakse mi kaže da imam oštećenu olfaktornu funkciju nosa. Molim vas da mi pojasnite o čemu se radi i što da poduzmem.
ODGOVOR: Glavni preduvjet koji omogućuje uredno održanu olfaktornu funkciju nosa (njuh) je pritjecaj molekula različitih vrsta čestica zračnom strujom do osjetila mirisa. Osjetilo se nalazi na gornjem dijelu nosnog septuma, tzv. rešetnici (lat. lamina cribriformis), koja pripada etmoidalnoj kosti, gornjoj nosnoj školjci, te dijelu srednje nosne školjke. U sklopu olfaktorne sluznice nalaze se tzv. bipolarne receptorske stanice, kojih u olfaktornom epitelu kralježnjaka ima oko tisuću vrsta, ovisno o tipu receptora. Svaka osjetna stanica odgovara poticaju više vrsta molekula mirisnih tvari. Bipolarne živčane stanice su receptorske stanice čija je predodređena funkcija definiranje osjeta mirisa. Osim osjetnih stanica, u sklopu olfaktorne sluznice nalaze se stanice sa trepetljikama, koje reagiraju na kemijske podražaje, potporne stanice (reguliraju proizvodnju sluzi i deaktiviraju molekule mirisnih tvari), bazalne stanice (regeneriraju olfaktorna vlakna) te tzv. Bowmanove žlijezde, koje su važne jer proizvode sluz. Mirisna tvar prodire kroz sloj sluzi do stanice sa trepetljikama. Tu se veže za tzv. receptorsku bjelančevinu, koja je vezana za poseban protein (G-protein). Uobičajenom kaskadnom reakcijom aktivacije adenil-ciklaze nastaje posebna tvar (cAMP). cAMP aktivira tzv. transmembranski natrijski kanal, te se tako promjenom napona na unutarnjoj strani membrane podražuje osjetna stanica. Podražaji se penose u središnji živčani sustav u primarni, a potom i u sekundarni olfaktorni korteks (orbitofrontalna regija). Poremećaji mirisa se različito nazivaju. To može biti anosmija ili nemogućnost osjeta mirisa, hiposmija ili smanjena osjetljivost za neke ili sve mirisne tvari, dizosmija ili iskrivljena percepcija mirisa i kakosmija ili percepcija neugodnog mirisa, kada on objektivno nije prisutan. Sami uzroci poremećaja osjeta mirisa mogu biti tzv. opstruktivni (polipoza, kronični sinuitis, alergijski rinitis, tumori), senzoneuralni (respiratorne infekcije, zbog nekroze stanica sa trepetljikama, trauma glave, jatrogene, nakon zahvata na sinusima), idiopatski (19 -26% bolesnika), kongenitalni (tzv. Kallmanov sindrom-anosmija i hipogonadizam), različite sistemske bolesti, ili u konačnici različiti defekti u prehrani (pelagra, perniciozna anemija). Ukoliko imate jedan ili više opisanih tegoba, predlažem da posjetite otorinolaringologa, koji će različitim rutinskim ili potrebnim dodadtnim pretragama definirati o čemu se kod vas radi. Slijednom dijagnostike i kirurškog liječenja kojim se bavim dugi niz godina mogu reći da za mnoge od navedenih tegoba koje rezultiraju gubitkom ili smanjenjem njuha postoji adekvatna pomoć.

PITANJE (3): Imam nedovoljno sline u nosu, i za razliku od većime mojih sugrađana nos mi je često suh, nema obilne sekrecije, slinastog iskašljavanja i sl. Moj mi liječnik kaže da ni to nije dobro, jer da mi neće biti dobra funkcija „nosnog klirensa“, i da je to osnova za mnoge buduće probleme. Molim vas da mi vaš konzultant otorinolaringolog objasni o čemu se radi.
ODGOVOR
: Treba znati nekoliko važnih stvari koje pomažu razumijevanju navedenih funkcija koje su navedene u vašem pitanju. Naime, tzv. mukocilijarni klirens je važna nosna i sinusna funkcija koja se odvija interakcijom (sudjelovanjem) stanica sadržanih u nosnoj sluznici. Nosni sluznični epitel sastoji se od tzv. cilijarnih i necilijarnih kolumnarnih stanica, vrčastih i bazalnih stanica. Bazalne stanice su primitivne stanice. Vrčaste stanice sastoje se od žljezdanih elemenata epitelnog sloja, koji proizvodi sluz, te tvori zaštitni površinski sloj preko sluznične membrane. Sluz proizvode vrčaste stanice (tzv. jednostanične intraepitelijalne sluznične žlijezde), a također i submukozne sluznične i seromukozne žlijezde. Produkciju sluzi kontroliraju parasimpatički neuroni koji dolaze do sluznice preko vidijskog živca (n. vidianus). Sekrecija je stimulirana parasimpatikusom i lokalno otpuštenim histaminom. U pericilijarnom području se nalazi serozna pericilijarna tekućina (tzv. sol-faza), a iznad nje je viskoelastičan sluznični sloj (tzv. gel-faza). Sluz se uz pomoć cilija na epitelnim stanicama stalno pomiče prema koanama i ždrijelu, a u paranazalnim šupljinama, gdje se nalazi sličan mehanizam čišćenja, prema ušćima. Zbog ovakve građe sluznice i slojeva sluzi, na njima se zadržava većina krupnijih čestica (većih od 5 μm). Uredna funkcija ovog mukocilijarnog transporta ovisi o mnoštvu čimbenika. Trepetljike (cilije) se u normalnim okolnostima jednoliko kreću u istom smjeru. Ovom gibanju pomaže jednoliki, uravnotežen sastav sol i gel-faze. Mukocilijarni sustav transporta je održan i u uznapredovalim fazama bolesti, čak i ako postoje veći prekidi kontinuiteta sluznice (tzv. «fenomen premoštavanja»). Osim što služi kao mehanički filtar, nosna sluznica sudjeluje u procesu kondicioniranja zraka. Ovim se procesom udahnuti zrak vlaži i zagrijava, te on nakon prolaska kroz nosnu šupljinu ima jednaka fizikalna svojstva, bez obzira na vanjske uvjete.
Osim navedenih funkcija, nos služi i kao imunološka prepreka vanjskim antigenima. Veliki broj stranih čestica prvo ulazi u organizam kroz nos, te je stoga imunološki sustav nosa vrlo razvijen. Unutar samog epitela nosne sluznice nalazi se veća količina sekretornog imunoglobulina (IgA), koji reagira na specifične antigene, ali i lizozim, interferon γ, komponente komplementa i ostali nosioci nespecifične imunosti. Plazma stanice, koje su pretežito u tzv. lamini propriji, proizvode, pored ostalih i IgA-protutijela. Za razliku od monomernog IgA (m-IgA) koji je prisutan u krvi, sekretorni IgA (s-IgA) imunoglobulin dimernog je molekulskog tipa i nalazi se u sluznici. Posebnom spojnicom povezan je ovaj dimerni oblik u čvrstu cjelinu. On je djelatan samo pri dodiru s posebnom vrstom receptora (“secretory components”) koji se nalaze na donjoj plohi epitelnih stanica. Ispod epitela su koncentrirani elementi stanične imunosti: uglavnom granulociti, makrofagi, limfociti. Plazma stanice, T- i B-limfociti, te makrofagi čine poseban sustav limfatičkog tkiva koji je odgovoran za zaštitu cjelokupne sluznice gornjih dišnih puteva. Prethodno nabrojene zasebne značajke organizacije imunološkog sustava sluznice nosa i paranazalnih sinusa uključuju međudjelovanje staničnog (T-limfociti) i humoralnog (B-limfociti) mehanizma. Ovi se mehanizmi međusobno nadopunjuju. Posebna uloga u patogenezi alergijskog rinitisa, kao i alergijskih bolesti općenito se opisuje aktivaciji mastocitnih stanica te vezanju imunokompleksa IgE i antigena uz posljedično oslobađanje kemijskih medijatora upale. Imajući u vidu sve opisano, predlažem da posjetite otorinolaringologa koji se bavi problematikom nosa i paranazalnih sinusa (rinolog), koji će definirati o čemu se kod vas radi.

PITANJE (4): Moj liječnik kaže da zbog učestalih upala nosa i sinusa, otečene sluznice i stalnog kapanja kapi u nos imam sasvim sigurno poremećenu imulonošku funkciju sluznice nosa. Recite mi o čemu se zapravo radi i kako da sama sebi pomognem?
ODGOVOR
: Kao što je poznato, nos služi i kao imunološka prepreka vanjskim antigenima (strane čestice). Veliki broj stranih čestica prvo ulazi u organizam kroz nos, te je stoga imunološki sustav nosa vrlo razvijen. Unutar samog epitela nosne sluznice nalazi se veća količina sekretornog imunoglobulina (IgA), koji reagira na specifične antigene, ali i lizozim, interferon γ, komponente komplementa i ostali nosioci nespecifične imunosti. Plazma stanice, koje su pretežito u tzv. lamini propriji, proizvode, pored ostalih i IgA-protutijela, koja su izuzetno važna za lokalnu imunološku obranu sluznice nosa. Za razliku od monomernog IgA protutijela (m-IgA) koji je prisutan u krvi, sekretorni IgA (s-IgA) imunoglobulin dimernog je molekulskog tipa i nalazi se u sluznici. Posebnom spojnicom povezan je ovaj dimerni oblik u čvrstu cjelinu. On je djelatan samo pri dodiru s posebnom vrstom receptora (“secretory components”) koji se nalaze na donjoj plohi epitelnih stanica. Ispod epitela su koncentrirani elementi stanične imunosti: uglavnom granulociti, makrofagi, limfociti. Plazma stanice, T- i B-limfociti, te makrofagi čine poseban sustav limfatičkog tkiva koji je odgovoran za zaštitu cjelokupne sluznice gornjih dišnih puteva. Prethodno nabrojene zasebne značajke organizacije imunološkog sustava sluznice nosa i paranazalnih sinusa uključuju međudjelovanje staničnog (T-limfociti) i humoralnog (B-limfociti) mehanizma. Ovi se mehanizmi međusobno nadopunjuju. Posebna uloga u patogenezi npr. alergijskog rinitisa, kao i alergijskih bolesti općenito se opisuje kao aktivacija mastocitnih stanica te vezanje imunokompleksa IgE i antigena uz posljedično oslobađanje kemijskih medijatora upale. Sagledavši sve navedeno i uzevši u razmatranje vaše pitanje, nužno se nameće potreba pokušaja stabilizacije lokalno oštećene sluznice vašeg nosa. Moguće je korištenje (dugotrajnija primjena) aerosol inhalata (veličine čestica aerosola 0,5-5 ym), kao i biolasera, za kojeg je dokazano da pospješuje kinetiku, fagocitozu kao i druge obrambene sluznice efektorskih stanica sluznice (monociti/makrofazi). Budući se radi o neinvazivnoj terapiji (nisu poznati loši učinci ili posljedice liječenja/osim ev prolazne suhoće nosa), svakako preporučujem ovaj vid terapije. Imajući u vidu sve opisano, predlažem da posjetite otorinolaringologa koji se bavi problematikom nosa i paranazalnih sinusa (rinolog), koji će definirati odrediti tip I intenzitet liječenja.

PITANJE (5)
: Imam česta krvarenja na nos, ili tzv. epistakse. Objasnite mi pobliže o čemu se zapravo radi da mi cjelokupan problem krvarenja na nos bude jasan i razumljiv, budući mi prijatelji kažu da razlozi ovih učestalih krvarenja mogu osim povećanog krvnog tlaka biti i tumori.
ODGOVOR: U raspravi o nastanku epistakse (krvarenje na nos) treba naglasiti da je posebno značajno područje sluznice gdje anastomoziraju ogranci vanjske i unutarnje karotidne arterije. Krvnim žilama tog područja nedostaju kontraktilni elementi, zbog čega je to područje dodatno sklono oštećenjima. Nalazi se na prednjem donjem dijelu nosnog septuma i nazvano je locus Kiesselbachi. Smatra se da oko 90% nosnog krvarenja nastaje upravo u ovom području. Nosna vaskularizacija uključuje široku sinusoidalnu mrežu krvnih žila velikog kapaciteta koje su smještene u sluznici ispod tzv. subepitelijalnih kapilara. Te su krvne žile najrazvijenije u sluznici donje nosne školjke i prednjeg dijela septuma. Služe za modifikaciju površine nosne sluznice i regulaciju nosnog otpora, te na taj način djeluju na kondicioniranje i filtriranje zraka u nosu. Navedena je regulacija postignuta pomoću autonomne inervacije nosne sluznične vaskulature. Submukoza nosnog epitela sadrži bogatu mrežu krvnih žila, visoko specijaliziranih za funkciju grijanja i vlaženja izdahutog zraka. Venski sinusni prostori nosne sluznice su osobito dobro razvijeni i veoma važni za kontrolu veličine nosnih anatomskih prostora. Isto tako, specijalizirane arteriovenske anastomoze omogućuju krvi “zaobilaženje”kapilarne mreže i izravan prolaz u venske sinusne prostore. Postoje mnogi čimbenici i patološka stanja koja mogu dovesti do krvarenja iz nosa. To mogu biti tzv. spontana «habitualna» krvarenja, koja obično potječu iz Kiesselbachovog locusa na prednjem donjem dijelu nosnog septuma. Svi faktori koji mogu dovesti do oštećenja tog fragilnog područja mogu izazvati kapilarno krvarenje (npr. kihanje, grebanje, suhoća sluznice...). Nadalje to mobu biti traume (npr. mehaničke traume) koje dovode do pucanja sluznice, strana tijela nosa, infekcije i različite neoplazme nosne šupljine i epifarinksa. Isto tako epistaksu može izazvati i ateroskleroza i arterijska hipertenzija (primarna i sekundarna) koja često nastaju jednostrano na mjestu oštećene krvne žile, nasljedne bolesti: Osler-Weber-Renduova bolest (hereditarna hemoragijska teleangiektazija), hematološke bolesti: hemofilija, leukemije, multipli mijelom, policitemija vera, zatim uzimanje lijekova, kao što su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, varfarin, kemoterapeutici i konačno deficit vitamina vitamin C (skorbut uz fragilnost krvnih žila) i vitamina K (nedostatna sinteza koagulacijskih faktora). Tijekom liječenja bolesnika je potrebno umiriti i postaviti u sjedeći položaj s glavom nagnutom prema naprijed uz pritisak nosnih krila kroz desetak minuta. Potrebno je ukloniti sve vidljive ugruške i pokušati lokalizirati mjesto krvarenja. Krvarenje se može zaustaviti pritiskom na nosna krila, kemijskom kauterizacijom srebrnim nitratom («lapis», samo ako je krvarenje površinsko), elektrokoagulacijom (obično prilikom endoskopije), te postavljanjem prednje i stražnje tamponade. Prednja tamponada se primjenjuje pri difuznom krvarenju koje se nije uspjelo zaustaviti prethodnim postupcima, pri čemu se slažu slojevi gaze od dna prema vrhu nosnog kavuma. Tampon se drži u nosu obično 4-6 dana. Stražnja tamponada se primjenjuje ako krvarenje traje i nakon pravilno postavljene prednje tamponade ili ako je pregledom ustanovljen izvor krvarenja u stražnjim dijelovima nosne šupljine. Provodi se antibiotska terapija. Tampon se vadi što je prije moguće (jer zatvara tubarno ušće). Rijetko se primjenjuju kirurški načini zaustavljanja krvarenja. Stoga, ukoliko ovaj opis oslikava dio vašeg osobnog problema preporučujem da se svakako javite na pregled otorinolaringologu-rinologu.

PITANJE (6): Godinama lošije čujem na oba uha, preporučen mi je i slušni aparat, ali mi ne pomaže kako sam očekivala. Na pregledu su mi rekli da između ostalog imam i poprilično pomaknuz nosni septum, i to njegov koštani dio, na lijevu stranu i da ne mogu disati na nos. Da li to ima ikakve veze sa oslabljenim sluhom i slušnim aparatom?
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, „pomaknut“ nosni septum, posebice u njegovom stražnjem dijelu (lamina perpendicularis) ometa ili u cijelosti sprečava disanje na nos. To generalno znači da je i ventilacija srednjeg uha (kroz Eustachijevu cijev) poremećena, pa samo zbog toga pacijent može imati više/manje prisutan gubitak sluha (oštećena tzv. konduktivna vodljivost), kao što se mogu javiti i ostale moguće tegobe, npr. nestabilnost, zanošenje/vrtoglavica (jer uho nije samo organ sluha već i ravnoteže) smanjena ventilacija sinusa, zastoj sekreta, rino-sinusogene glavobolje, itd. U svakom slučaju, rinosinusološki problem ove vrste, kao što je kod vas navedeno, treba svakako riješiti prije nego se uopće upustimo u rješavanje otološke problematike, ma kakva ona bila. U vašem slučaju, korektivna rekonstrukcijska operacija nosnog septuma je zahvat koji danas u ekspertnim rukama ne traje dulje od 30-tak minuta, izabere se najpogodniji oblik anestezije (nužno se ne radi u općoj anesteziji), cijela se operacija provede kroz izuzetno mali rez koji se nalazi u samom nosu (nema rezova izvana), na vašem licu nakon operacije ne smije biti nikakvih podljeva nakon operacije ili otečenosti, zatvorenih očiju i sl, poslije operacije dišete na nos prilično zadovoljavajuće (postavljaju se nosni spliteri za disanje), i konačno, sve što se u nos postavi u svezi stabilizacije nosnog zida poslije operacije, vadi se treći dan poslije zahvata. Kao što vidite radi se o zahvatu popraćenom najminimalnijom traumom i preporučam ga svakako provesti u vašem slučaju.

PITANJE (7): Prije mjesec dana sam zamijetila prvi put glavobolju, dominantnije u predjelu čela i očiju, koja se javljala nekoliko puta, trajala kratko, ali sada sve duže i duže. Uočila sam da se glavobolja javlja kada sam „malo nervoznija“, kada sam izložena nekom tjelesnom naporu, ili intelektualnom radu. Moram reći da sam prije 4-5 mjeseci udarila glavom u automobilsko staklo, imala sam plavilo ispod očiju, blago otečen nos. što se to dešava?
ODGOVOR: Budući prije niste imali sličnih tegoba, a sada se iste javljaju poslije traume (nos, lice), za pretpostaviti je da se uzrok može potražiti u rino-sinusološkoj pozadini. Naime, ukoliko je došlo do postraničnog „otklona“ nosne pregrade na spojnom mjestu hrskavice i kosi (lamina qvadrangularis i lamina perpendicularis), što je i najčešća pojava ne samo kod trauma, može se vrlo vjerojatno raditi o mehaničkoj presiji koštano-hrskavičnog septuma prema bočnom (lateralnom) zidu nosa. Ukoliko se i ostvari navedena mehanička iritacija npr. parasimpatičkog ganglija u toj regiji (sfenopalatinalnog) može veoma često, poslije i redovito, doći do stvaranja senzacija koje mogu rezultirati glavoboljama po tipu i u situacijama koje ste i vi opisali. Rezolutna rinološka dijagnostika (ORL pregled, fiberskopija, ev. 2D-CT-paranazalnih sinusa) sasvim sigurno definiraju konačnu dijagnozu. Stoga predlažem primarno provesti upravo ovaj tip pregleda, i u konačnici operacijski riješiti nastale devijacije anatomske arhitektonike nosa i ev sinusnih ušća, odnosno zidova (tj. graničnih područja).

PITANJE (8): Imam 45 godina, bavim se dinamičnim, managerskim poslom i nemam uopće slobodnog vremena. Željela bih popraviti estetske nedostatke koje imam na svom licu, ali nikako nisam spremna ovaj moj problem rješavati skalpelom, tj estetskom kirurgijom. Naime, radi se o borama koje imam na čelu i dijelu lica. Čula sam da se sve veoma prihvatljivo i najmanje štetno, a nadasve bezbolno i bez traume može riješiti različitim umjetnim materijalima za punjenje, npr. hijaluronskom kiselinom koja je danas u svijetu hit. Molim za savjet vašeg eksperta za plastičnu kirurgiju.
ODGOVOR: U zadnje vrijeme se za različite estetske nedostatke kože, kao što je pojava ožiljaka zbog akni ili bore, upotrebljavaju različiti (umjetni) materijali za punjenje. Stalno se traže novi materijali koji bi se približili idealnom, dakle onom koji je jednostavan za primjenu, lako se integrira u tkiva, ne djeluje imunološki i koji je trajan. Indikacije su ožiljci na koži nastali zbog akni, traumatski ožiljci, bore i promjene nastale dugotrajnim djelovanjem sunca. Postoji niz tvari (engl. fillers) kojima se pune defekti kože i potkožnog tkiva, a odabir najboljeg je podložan nizu zahtjeva, od kojih je najznačajnija dubina defekta, npr. kolagen i hijaluronska kiselina se koriste u slučajevima kada je nedostatak površinski. Dublji defekti se pune masnim tkivom i sl. Danas na svjetskom tržištu postoji niz proizvoda ovog tipa (npr. Restilane) koji su u veoma širokoj komercijalnoj upotrebi. Danas ima sve više pacijenata koji žele „izravnati bore lica i vrata“ upotrebom npr. preparata hijaluronske kiseline, čemu svjedočimo i mi u našoj privatnoj Poliklinici, a ne žele pribjeći kirurškoj korekciji lica skalpelom (face lifting). Ovaj trend je zamjetan i u EU, gdje je doista drastično opao broj kirurških korekcija lica u estetskoj kirurgiji, u odnosu na „neinvazivni face-lifting“ bez skalpela. Bez obzira na primjenjenu tehniku zbrinjavanja estetskih nedostataka kože, sveobuhvatna dokumentacija (kolor slike) postaje nužno i nadasve korisno sredstvo praćenja tijeka i ishoda liječenja.

PITANJE (9): Prijatelji me savjetuju da promjene na svom licu, nastale tijekom godina riješim inejkcijama Botoxa. Čula sam za oprečne savjete za ovaj retman, kao i za nedavnih 15-ak smrtnih slučajeva u EU nakon ove terapije. Možete li mi objasniti o čemu se zapravo radi?
ODGOVOR: Pod komercijalnim nazivom Botox, podrazumijeva se toksin koji proizvodi bakterija Clostridium botulinum, koja uzrokuje npr. opasna trovanja hranom (botulizam). Djelovanjem ovog toksina se blokira u živčanom sustavu lučenje tvari acetilkolina, koji je važan u prenošenju signala između živčanih stanica međusobno i živčanih stanica i mišića. Starenje kože je karakterizirano pojavom bora i brazdi. Jednim dijelom one nastaju i zbog hipertrofije mimičnih mišića i njihove hiperfunkcionalnosti, što se može reducirati djelovanjem Botoxa. Efekt injiciranog toksina počinje otprilike 1-2 dana nakon aplikacije, a maksimum se postiže za otprilike tjedan dana. Učinak traje otprilike 3-6 mjeseci i nako toga postupno slabi. Komplikacije su minimalno stvaranje ožiljaka i eventualna pojava sitnih krvnih podljeva na mjestu aplikacije. Botulinum toksin se pokazao učinkovitim u reduciranju vodoravnih bora na području čela. Jedna od češćih razloga aplikacije su i bore na području donjeg dijela čela, između očiju (glabela). Starenje i djelovanje sunca također često uzrokuje boranje na području lateralnog (vanjskog) očnog kuta. Kod ove lokalizacije treba biti oprezan zbog mogućnosti spuštanja očne vjeđe i pojave dvoslika u slučaju prevelike doze. Postoji čitav niz drugih indikacija za upotrebu Botoxa na licu i vratu. Kontraindikacije za primjenu su prijašnje alergijske reakcije na njega, trudnoća i dojenje. Potreban je oprez kod pacijenata koji imaju neku od tzv. neuromuskularnih bolesti ( npr. mijasteniu). Primjena botoxa nije svakako bezazlna, može upriličiti kod nestručne primjene prolazne () ali i trajne tegobe (paraliza mimične muskulature lica poslije primjene u u ovoj regiji). Istina je da su pacijenti koji dolaze u našu privatnu polikliniku veoma informirani, nerijetko traže zamjenske preparate koji bi mogli približno ili u cijelosti riješiti estetske korekcije na njihovom licu (npr. hijaluronska kiselina). Dužni smo prije svake primjene bilo kojeg preparata svakom pacijentu detaljno obrazložiti sve argumente za i protiv (pro et contra) svakog tretmana (bez obzira da li sam pacijent inzistira na bilo kojem od tretmana).

PITANJE (10): Imam 28 godina, prijatelji mi kažu da sam veoma zgodna dugokosa djevojka. Međutim dugom kosom skrivam dva velika i malo „klempava“ uha. Molim savjet i detaljniji opis moguće estetske korekcije ovog mog „nedostatka“.
ODGOVOR: Cijenjena, kod vas bi najvjerojatnije trebalo estetski korigirati oblik i veličinu oba uha, tj provesti otoklizu. Otokliza je plastično rekonstrukcijski zahvat na ušci, kojim se rješava odstojeća uška, ili kako se stručno naziva „otapostaza“. Radi se o stanju kod kojeg uške odstoje od ravnine glave. Uška je građena od hrskavice, vezivnog tkiva i kože, koja ima kompliciran trodimenzionalni oblik, specifičan za svaku osobu. Otapostaza spada u prirođene nepravinosti (anomalije) u razvoju uške i najčešća je od takvih anomalija. Postoji veliki utjecaj nasljeđivanja na ovu promjenu u razvitku. Budući da razvoj vanjskog uha nije povezan sa razvojem srednjeg i unutarnjeg uha obično ne postoje udruženi poremećaji sluha. Obično je izražena obostrano, rijetko odstoji samo jedna uška. Češća je povezanost odstojećih uški sa drugim anomalijama oblika. Iako ne pravi nikakve poremećaje u ulozi uha kao slušnog organa, može izazivati veliki estetski nedostatak narušavanjem izgleda lica. Samim time, ukoliko je izražena, može dovesti do emocionalnih poremećaja kod npr. djeteta koje ima odstojeće uške. Otapostaza se rješava relativno kratkotrajnim i jednostavnim kirurškim zahvatom kojeg nazivamo otoplastika ili otokliza. Kod mlađe djece se najčešće izvodi u općoj anesteziji, dok se kod starije djece i odraslih može učiniti i u lokalnoj (potenciranoj) anesteziji. Ovom se zahvatu ne pribjegava dok još traje razvoj uške i dok se ne postigne zrelost hrskavice uške, dakle negdje do pete godine života. Isto tako kod manje djece još nije razvijen manjak sampouzdanja zbog odstojećih uški. Također je ne treba ni previše odlagati ukoliko postoji indikacija, zbog psihičkih promjena koje može uzrokovati otapostaza kod djeteta. Tipično je da starija djeca i odrasli pokušavaju sakriti uške nošenjem duže kose koja prekriva uha. U kvalitetnu prijeoperacijsku obradu spada i dobar klinički pregled uški. On se sastoji u pregledu vanjskog uha uključujući i mjerenje različitih kuteva između uške i različitih orjentacijskih točaka na lubanji. Najvažniji je kut između ravnine cijele uške prema površini glave neposredno iza nje, te on idealno iznosi oko 20 stupnjeva. Svaka vrijednost iznad 25 stupnjeva se svrstava u otapostazu. Također je važna dobra preoperativna dokumentacija ovih vrijednosti, kao i fotografiranje iz više smjerova. U našoj poliklinici (Poliklinici Klapan Medical Group) smo razvili poseban oblik kompjutorizirane animacije uški prije operacije (u prosjeku najmanje 20-tak različitih prijedloga novih oblika uški), pomoću kojih pacijent i kirurg zajedno surađuju u odabiru najpogodnijeg oblika uha koji će se kreirati estetskom operacijom. U različitim vremenima upotrebljavane su vrlo različite kirurške tehnike pri izvođenju ove operacije. Rez je obično eliptičnog oblika i smješten je iza uha. Nakon remodeliranja uške, postavljaju se šavovi i zavoji. šavovi i zavoji se skidaju za 7 do 10 dana i za to vrijeme je potrebno mirovanje i čuvanje uha od udaraca, uz redovito previjanje i čišćenje rane. Kod nekih ljudi se ponekad poslije operacije stvaraju ožiljci, te je preoperativno potrebno pitati da li postoji takav poremećaj. Rijetka komplikacija je krvarenje iz rane, a gotovo isključivo se javlja neposredno po operaciji. Ponekad je teško procijeniti rezultat, pa uške nakon zahvata mogu biti nejednake. Također je potrebno paziti na pojavu infekcije rane, od kojih je najopasnija pojava upale oko same hrskavice, tzv. perihondritis, koja može dovesti do deformacije uške. Adekvatna primjena antibiotika je smanjila mogućnost ove komplikacije na najmanju moguću mjeru.

PITANJE (11): Molim vas da mi vaš ekspert za plastičnu kirurgiju objasni kada se preporuča rinoplastika i u kojem obliku anestezije se izvodi. Kome da se obratim, budući osim estetskog zahtjeva za promjenom oblika nosa imam i otežano disanje na nos, pa moram riješiti i taj problem.
ODGOVOR: Rinoplastika spada među najčešće izvođene kirurške zahvate u plastičnoj kirurgiji. Ovaj naziv podrazumijeva niz različitih procedura kojima se rješavaju različiti tipovi nedostataka i deformiteta na nosu (promjene veličine i širine nosa, promjene na nosnom hrptu, nosnom vršku, nosnicama i dr.). Cilj estetske rinoplastike je ponovno uspostavljanje sklada između nosa i ostatka lica. Njoj se obično pribjegava nakon što je pacijent izašao iz faze rasta, dakle nakon navršene 17-18. godine starosti. Ovisno o planiranoj vrsti i težini zahvata rinoplastika se može učiniti u općoj ili u lokalnoj anesteziji. Kod svih oblika rinoplastike je izrazito važno preoperativno planiranje i detaljna procjena i mjerenje anatomskih podjedinica nosa, kao što osobno radim u svojoj dugogodišnjoj praksi. Također je potrebna detaljna fotografska obrada i dokumentacija prije planiranog zahvata. Detaljnim proučavanjem anatomije svakog pojedinog bolesnika se uspostavlja točniji plan zahvata, a time i konačan ishod operacije. Moderna kompjutorizirana animacija nosa/lica postaje tako danas zlatni standard 21. stoljeća u planiranju ovih vrsta operacija i načelno postaju obveza bez koje se operacije ne bi trebale uopće provoditi. Budući osim estetskog zahtjeva za promjenom oblika nosa imate i otežano disanje na nos, savjetujem da se svakako javite iskusnom otorinolaringologu, tj. rinokirurgu.

PITANJE (12): Bila sam na nekoliko pregleda u svezi promjene oblika i izgleda vrška mog nosa. Molim vas ma mi ukratko objasnite kako se kirurški rješava ovaj moj problem i koliko je to zahtjevan, tj. kompliciran kirurški estetski zahvat.
ODGOVOR: Kada govorimo o rinoplastici kod širokog nosnog vrška, podrazumijavamo korekciju širokog nosnog vrška, gdje je potrebno točno procijeniti koji je od anatomskih struktura, od kojih se on sastoji, uzrok neskladu anatomske konfiguracije vrška nosa. Jedan je od češćih promjena zbog kojih se bolesnici odlučuju na zahvat jest bulozno oblikovan vršak nosa, koji nastaje zbog promjena u obliku dviju manjih hrskavica koje ga oblikuju (alarne hrskavice). Upravo zbog širokog raspona mogućih uzroka širokog vrška postoji niz različitih vrsta zahvata od kojih je potrebno izabrati najprimjereniji kod određenog bolesnika. Postoje zatvorene i otvorene tehnike ovih operacija, pa stoga savjetujem da odaberete najprikladniju u suglasju sa rinokirurgom za kojeg se odlučite da dogovoeno i provede. Osobno, kad god je to moguće, preferiram zatvorenu tehniku korekcije nosnog vrška, manje traumatičnu za pacijenta, može se najčešće izvesti u potenciranoj anesteziji (nije opća anestezija), uz ostvarenje željenog izgleda i oblika nosnog vrška (i ne samo vrška nosa). Otvorena tehnika je veoma pogodna (tehnika izbora) u slučaju reoperacija.

PITANJE (13): Imam 32 godine, inače sam zadovoljan privatnim životom, poslom i krugom prijatelja. Međutim, osobno me smeta „grba“ mog nosa i htio bih se toga riješiti. Molim vaš savjet, kome da se obratim?
ODGOVOR: Rinokifoza predstavlja grbu (konveksitet) na području nosnog hrpta. Spada u jedan od češćih oblika deformiteta nosne piramide koji uzrokuje promjene u proporcijama i skladu lica kod svakog pacijenta. Kod muškaraca, ovisno o licu, bi nosni hrbat trebao biti ravan ili lagano konveksan, dok bi kod žena također trebao biti ravan sa laganim izdignućem nosnog vrška (za 1-2 mm). Nasljedni faktori imaju vrlo važnu ulogu u nastajanju rinokifoze, ali su važan dodatan čimbenik i eventualne traume, prilikom rođenja ili tijekom kasnijeg života. Ozljede i udarci u djetinjstvu često prođu nezabilježeno, pa bolesnici često zaboravljaju takav podatak. Ovisno o težini deformiteta i kombinaciji eventualno drugih deformiteta, zahvat se može učiniti u lokalnoj (potenciranoj) ili u općoj anesteziji, kada se provede redukcija viška koštanohrskavičnih djelova koji sudjeluju u građi ove „grbe“. Elegantan instrumentarij i veliko kirurško znanje i iskustvo operatera zalog su dobrih rezultata ovih operacija. Moj je savjet da posjetite otorinolaringologa, tj. rinokirurga, koji veoma elegantno i nadasve efikasno može riješiti i moguće, veoma često prisutne, deformacije (devijacija, fraktura) i nosnog septuma, što predstavlja veoma velik problem pacijentima u daljnjem životu poslije provedene same estetske operacije (ukoliko uz estetski imaju i funkcionalni problem/disanje).

PITANJE (14): Dugo sam se aktivno bavila sportom. Imam „sedlast nos“ i uz sve estetske nedaće, veoma loše dišem na nos, gotovo stalno dišem na usta. Željela bih estetskom kirurgijom promijeniti izgled mog nosa. Kada i kako to najbolje provesti?
ODGOVOR: Pojam „sedlast nos“ znači gubitak visine nosnog hrpta (dorzuma). Može biti podsljedica samo jedne ili kombinacije promjena u anatomskim strukturama koje sudjeluju u građi nosnog hrpta i vrška, kao npr. gubitak potpore nosnog vrška, spuštanje hrpta nosa, prekomjerna rotacija nosnog vrška i dr. Sedlast nos može biti urođen ili stečen. Sedlasti je nos najčešće posljedica traume i češći je kod određenih skupina ljudi (npr. sportaši) koji su izloženi traumama nosa. Može nastati i kao kasna posljedica operacije nosne pregrade. Direktna trauma nosa ima za posljedicu ponekad prijelom važnih struktura koje služe u normalnim okolnostima kao oslonac za stabilnost čitavog nosnog hrpta. Posebno su ugroženi oni kod kojih je nakon traume došlo do nastanka hematoma septuma (krvnog podljeva u području nosne pregrade), a pogotovo ako je podljev kompliciran i nastankom infekcije. Postoje i neke sistemske bolesti koje također mogu dovesti do propadanja infrastrukture nosa (Wegenerova granulomatoza, sifilis, lepra), koje su ipak rjeđi uzrok. U kirurškom liječenju se mogu koristiti različite tehnike ovisno o vrsti i opsegu deformacije koja čini osnovu sedlastog nosa. Budući postoji nedostatak vlastitog tkiva u području nosnog dorzuma, vrlo često se u sklopu kirurških zahvata postavljaju transplantati ili strani materijali kojima je cilj nadomjestiti taj nedostatak. Oni mogu biti modelirani od vlastitog tkiva premještenog na željenu lokalizaciju (npr. hrskavica sa uške ili rebra), materijal životinjskog podrijetla (doista rijetko) te neki inertni i sintetski materijali. Stalno se traga za novim materijalima koji bi bili neimunogeni, nekancerogeni, a jeftini i laki za obradu. U našoj Poliklinici koristimo najbolje materijale koji se danas koriste u svijetu za ovaj tip operacija (npr. Porex, USA). Rezultati su veoma dobri.

PITANJE (15): Načelno sam zadovoljna sojim izgledom moderne mlade žene. Koristim prihvatljivu kozmetiku za održavanje kože lica, koja omogućuje i manje korekcije manjih estetskih nedostataka. Međutim nikako da „popravim“ spušten nosni vršak. Savjetujte me što da radim, da li je rješenje u estetskom operacijskom zahvatu?
ODGOVOR: Različite deformacije nosnog vrška, odnosno spušteni nosni vršak su najčešći uzroci zbog kojih se odlučujemo na estetske zahvate na nosu. Budući je nos najizbočeniji i središnji dio lica, ove deformacije mogu uzrokovati značajan estetski nedostatak. Spuštenost nosnog vrška prema ustima se naziva ptoza nosnog vrška. Česti uzrok ove vrste deformacije je trauma nosa, što je i najčešći slučaj kod mojih pacijenata koji imaju ovaj nesrazmjer u izgledu njihovog nosa. Osim toga spušten nosni vršak je najznačajniji znak «starenja nosa». Također se često javlja i sekundarno, nakon drugih kozmetskih operacija nosa, u slučaju da je došlo do slabljenja potpore nosnog vrška. Budući se pravi opseg ptozne nosnog vrška vidi tek pogledom sa strane, obično pacijent nije uopće niti svjestan u kolikoj mjeri je oblik njegovog nosa uzrokovan upravo ptozom. Zbog toga je i ovdje važnja preoperativna analiza i fotografiranje. Pacijenti u starijoj životnoj dobi mogu imati i funkcionalne tegobe u vidu otežanog disanja kroz nos. Zatvoreni i otvoreni tip operacija nosnog vrška omogućuju u cijelosti estetsku i funkcijsku korekciju novog oblika nosa i to danas iskusnom rinokirurgu ne predstavlja nikakav problem.

PITANJE (16): Prije 12 godina mi plastični kirurg operirao nos (estetska operacija i operacija nosnog septuma). Od tada ne dišem, a s vanjskim izgledom nosa uopće nisam zadovoljna jer su mi nosnice ostale usječene poput brazdi. Nakon operacije sam bila kod dva plastična kirurga ali su mi na kraju dali do znanja da se ne bi upuštali u novu peraciju mog nosa. Spominjali su otvorenu operaciju nosa, kao veliki zahvat. Molim Vas da me savjetujete.
ODGOVOR
: Sukladno opisu, kod Vas je vjerojatno došlo do „pretjerane“ korekcije tzv spojnog mjesta triangularnih i alarnih hrskavica, što u konačnici znači nemogućnost disanja na nos, tj. dolazi do uvlačenja nosnica pri svakom udahu zraka. Ovi pacijenti imaju zaista velik problem, budući se radi o trajno oštećenom graničnom pojasu ove arhitekture nosa, koja je i inače veoma gracilna i osjetljiva, a ima kao što vidite izrazito veliku ulogu pri disanju. Zaseban je problem estetski izgled nosa, koji je ovim poprilično narušen. Ne čudi me stav plastičnih kirurga koje ste naveli u pitanju, budući se radi o veoma zahtjevnom zahvatu, koji se mora izvesti nadasve precizno u izrazito malom anatomskom prostoru, a sam zahvat mora biti učinkovit i estetski i funkcionalan. Može se primijeniti tzv. otvoreni dekortikacijski pristup ili, što osobno koristim sve češće u zadnje vrijeme, poseban pristup kroz nosnicu, bez velikog otvaranja svih nosnih strulktura, što samo po sebi ima niz prednosti (manja trauma nosa za pacijenta, istovjetan estetski i funkcijski učinak poslije operacije, kraći boravak u poliklinici, nema podljeva/otoka na licu poslije operacije, itd). Svakako savjetujem pregled kod otorinolaringologa-specijaliste za plastičnu kirurgiju glave i vrata.

PITANJE (17): Imam 42 godine, radim uredski posao, dosta komuniciram s poslovnim partnerima. U zadnje vrijeme me sve više smetaju povećane gornje a osobito donje vjeđe. Doslovno su opuštene, imam kesice ispod očiju, uz opušten dio lica ispod oba oka, a gornje mi doslovno dopiru do trepavica. Recite mi da li da se estetki korigiraju samo očne vjeđe ili treba napraviti i face lifting i gdje to obaviti?

ODGOVOR: Problem „otežanih i opuštenih očnih vjeđa“, nije tako rjetko susresti u muškoj i/ili ženskoj populaciji počevši od kasnih 40-ih godina života pa do poznijih godina. Budući se radi o estetskom zahvatu u domeni plastične kirurgije, neizostavno se treba obratiti specijalisti za plastičnu kirurgiju glave i vrata. Ovaj korektivni zahvat podrazumijeva korekciju „viška kožnih nabora“, kao i jastučića masnog tkiva koji se gotovo uvijek trebaju reducirati, da bi lice konačno dobio svjež i odmoran izgled. Sam zahvat se može provesti u općoj anesteziji, iako osobno preferiram potenciranu anesteziju (manje krvarenje, omogućena neizostavna suradnja pacijenta, bitna za određenje graničnog pojasa korigirane vjeđe/ili vjeđa, posebno gornjih, kraći boravak u poliklinici poslije operacije, itd). Budući imate „ ... uz kesice ispod očiju i opušten dio lica ispod oba oka“, vjerujem da bi se ekspertnom korekcijom donjiv vjeđa mogao korigirati i ovaj dio arhitekture lica, budući ovaj oblik kirurgije uključuje i veoma učinkovitu mogućnost „zatezanja“ i dijela lica bez provođenja opsežnog face lifting operacije (značajnije veći zahvat, neusporedivo duži oporavak pacijenta, i sl). Nakon ove operacije pacijent kratko boravi u poliklinici, potom se otpušta na kućnu njeguu. Rezultati su uočljivi odmah, a nakon kratkog vremena postaju i trajni na radost pacijenta, koji doslovno mijenja svoj osobni izgled. Korekciji vjeđa može prethoditi i kompjutorska animacija budućeg izgleda lica, kao što mi redovito radimo u našoj poliklinici, koja pacijentu pomaže da se u cijelosti saživi s budućim izgledom lica.

PITANJE (18): Imam kroničnmu upalu sinusa duže vrijeme, bila sam u više liječnika specijalista, ali osim lokalne terapije sprejevima i ponekad lijekova za alergiju nisam ništa drugo koristila. Teže dišem na nos, iako nemam polipe, nosni septum mi je ravan. što napraviti, jer mi ovo stanje strašno smeta u svakodnevnom životu.
ODGOVOR
: Stanje kao što je Vaše, ne mora uvijek biti popraćeno sino-nazalnim polipima, slomljenim septumom nosa (iako je veoma čest slučaj). Može se raditi o nespecifičnoj kroničnoj promjeni/iritaciji sluznice nosa i sinusa, zbog koje imate neodrživo disanje na nos (reakcija na hladno/toplo, medikamente, nespec poticaje, alergo reakcija, itd). Potrebno je provesti prije svega alergo testiranje na inhalatorne i/ili alimentarne alergene, definirati uzročno posljedičnu vezu vašeg načina života s navedneim stanjem, potom primjeniti zlatni standard dijagnostike 2D-CT-om, danas rutinska dijagnostika, ili 3D-VE-CT (može se provesti u Hrvatskoj rutinski), te osim prednje rinoskopije provesti i fleksibilnu fiberskopiju. Ukoliko je problem samo u arhitekturi nosnih školjki, veoma uspješno, brzo i učinkovito se može provesti smanjivanje obima i oblika školjki laserom, te potom primijeniti dodatnu terapiju bio-laserom (koji stimulira životnost sluznice nosa i sinusa). Rezultat navedenih tretmana jest bolje i zadovoljavajuće disanje na nos. Ukoliko se pretragama dijagnosticiraju promjene na sluzničnom pojasu sinusa (hipert sluznice, ciste, i sl), postoji niz učinkovitih tretmana koji ne podrazumijevaju operacijsku terapiju, koja se primjenjuje ukoliko svi ostali manje invazivni tremani ne daju zadovoljavajući rezultat.

PITANJE (19): Morala bih vaditi polipe u nosu ali od same pomisli da neću moći disati na nos uhvati me panika. Što mi savjetujete?
ODGOVOR: Ukoliko se rutinskom pregledom (rinoskopijom) u Vašem nosu utvrdi nalaz polipa, potrebno je napraviti i tzv. fleksibilnu endo-fiberskopiju nosa/ždrijela, da se odredi proširenost polipa u nosu, projekcija sinusnih ušća iz kojih masa polipa navire u nos i sl. (stoga se ova bolest ne zove “nosna” već “sinonazalna polipoza”). Dodatno se ova cijela pretraga (video zapis) može snimiti na CD, koji potom služi bolesniku/liječniku za lakše praćenje tijeka i ishoda liječenja, kao i za dokumentaciju. CT-nosa/sinusa u više smjerova, je pretraga koju svakako trebate napraviti (poželjno na najmodernijim digitalnim CT-uređajima). Ova dijagnostika služi kao osnovna orjentacija kod novijeg oblika endoskopske kirurgije sinusa u svijetu zadnjih 15-tak godina (FESS). Primjenom najmodernijih tehnologija, dijagnostika uključuje i 3D-virtualnu endoskopiju (3D-VE), virtualnu kirurgiju (VK) kao i 3D-kompjutoriziranu mikrokirurgiju sinusa (3D-CFESS), kojima se u cijelosti definira proširenost procesa, simulira buduća operacija, “vidi unaprijed” svaki djelić labirinta sinusa i nosa u 3D projekciji, itd. Ukoliko Vaš liječnik savjetuje operaciju, predlažem svakako detaljnu, prethodno opisanu dijagnostiku, a potom endo-mikrokiruršku operaciju odstranjenja polipa (NE “klasična polipektomija”) uz primjerenu preoperacijsku medikamentnu terapiju, zato što su recidivi polipa bitno češći kod “klasičnih” operacija (cca 80%) nego kod endoskopske kirurgije (cca 10%). Budući osobno dugi niz godina prakticiram sve do sada opisano, uvjeravam Vas da nema mjesta panici niti bilo kakvom strahu, jer nakon bilo koje od navedenih operacija ne bi smjeli imati tampone u nosu, što znači da ćete moći disati na nos bez ikakvih problema. To će omogućiti poslije, tijekom same terapije, i značajno lakšu i učinkovitiju primjenu biolasera, različitih vrsta sprejeva, aerosola, itd.

PITANJE (20): Imam 45 godina, živim dinamičnim životom, radim 10-tak sati svaki dan, dosta poslovno putujem, alergična sam na peludi stabala, nekih trava i na ambroziju. Nos mi je začepljen, curi, godinama noću spavam otovorenih usta, ujutro iskašljavam ljepljivi sadržaj. Svakodnevno koristim kapljice za nos, znam da nije dobro, ali nemam bolje rješenje. Čula sam za liječenje laserom. Gdje da se obratim?
ODGOVOR: Cijenjena, predlažem da posjetite otorinoalringologa zbog alergo preosjetljivost koju niste do kraja definirali niti liječili, kao i opisanih znakova kroničnog rinosinuitisa i moguće frakture/devijacije nosnog septuma i promjena/oblika nosnih školjki koje vjerojatno imate. Ukoliko postoje, primarno treba riješiti ključni uzrok vaših tegoba, devijacija/fraktura septuma, povećane nosne školjke, i sl., primjenom minimalno invazivne kirurgije nosa/sinusa (korektivna/rekonstrukcijska septoplastika, virtualna dijagnostika/kirurgija, 3D-kompjutorizirana-endo-kirurgija-nosa i sinusa). Istovremeno treba provesti alergo testiranja, ordinirati potrebnu terapiju i savjete o daljnjem načinu života. Istina, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u najnovije vrijeme, osim standardne terapije antihistaminicima (tablete, sprej/aerosol i sl.), uvodi se i liječenje fototerapijom. Ovo liječenje se primjenjuje uz pomoć posebnog biolasera, koji emitira mješavinu svjetlosti vidljive i ultraljubičaste valne duljine. Upravo činjenica da se radi o kombinaciji ovih valnih duljina, omogućava se terapijski učinak, uz najveće moguće smanjenje eventualnih štetnih posljedica. Prije bilo kakvog tretmana mora se utvrditi precizna dijagnoza te isključiti bolesti kod kojih se ovaj način liječenja ne bi smio koristiti (to su u prvom redu infektivne bolesti nosa i sinusa i različiti deformiteti nosne pregrade). Primjenjen na nosnu sluznicu efekt svjetla biolasera dovodi do različitih povoljnih učinaka, sprečavajući na različitim razinama imunološki odgovor na alergene i ostale štetne čimbenike okoline. Potiče odstranjivanje bijelih krvnih stanica, posebno eozinofilnih leukocita, koji su podraženi (negativno) u imunološkom odgovoru, a osobito djeluje na smanjenje izlučivanja kemijskih spojeva (tzv. upalnih medijatora) koje te stanice u stanju podraženosti izlučuju, te time oštećuju okolno tkivo. Za tretman ovim biolaser-svjetlom dizajniran je i posebni nastavak, prilagođen primjeni u nosnice, koji se nakon svake uporabe sterilizira. Sam tretman traje veoma kratko (2-3 min), u cijelosti je bezbolan, nema nikakve neugode za bolesnika i izvodi se u sjedećem položaju, uz obaveznu zaštitu očiju posebnim naočalama. Tijekom tretmana nisu opažene nikakve nuspojave, osim moguće suhoće sluznice nosa koja se može poboljšati lokalnom primjenom fiziološke otopine u spreju. Moji pacijenti, liječeni tijekom zadnje dvije godine biolaserom zbog kroničnih i/ili alergijskih promjena sluznice nosa i sinusa, iskazali su značajno višemjesečno poboljšanje za neke od vodećih simptoma opisanih bolesti, kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavobolje i osobito pojačana nosna sekrecija. Cijenjena čitateljice, imajući u vidu da opisane tegobe imaju veliki utjecaj na smanjenje ukupne kvalitete vašeg života, unatoč tome što je za sada još uvijek dosta dinamičan, predlažem da započnete liječenje prije pojave sinonazalnih polipa (ukoliko jesu, potrebna je CT/VE/3D-dijagnostika), tegobá sa donjim dišnim putevima i na kraju astme.

PITANJE (21): Godinama teže dišem na nos, imam česte upale krajnika, ždrijela i sinusa, često uzimam antibiotike. Nemam dokazanu alergiju. Osjećam se malaksalo i često puta nemam volje za rad. Savjetujte me što da radim.
ODGOVOR: Za pretpostaviti je da imate nepravilno postavljenu nosnu pregradu (devijacija, fraktura), koja predstavlja uzrok Vaših tegoba. Budući ne dišete zadovoljavajuće na nos („tzv. nosno disanje“), dišete na zamjenski način, tj. na usta, te se udahnuti zrak ne čisti, vlaži, zagrijava itd.. Time se stvaraju uvjeti za česte upale tonzila, ždrijela, ne ventiliraju se dostatno paranazalni sinusi (to je moguće isključivo disanjem na nos) uz naznačenu mogućnost čestih upala ove regije (akutna i kronična), javlja se problem ventilacije srednjeg uha (mogućnost slabijeg sluha, ravnoteže), itd. Predlažem stoga detaljni pregled ORL-rinologa, te ukoliko se navedeno potvrdi, potrebno je provesti rekonstrukcijsku operaciju nosne pregrade (lokalna ili opća anestezija). U današnje doba poželjno je da se dijagnoza postavi rinoskopskim pregledom, ali i uz elegantnim neinvazivnim pregledom mikrokamerom, tj. fleksibilnim fiberendoskopom (tankim optičkim instrumentom, koji se uvodi u nosnu šupljinu). U modernim ORL klinikama/poliklinikama (npr. Poliklinika Klapan Medical Group, www.poliklinika-klapan.com), ovaj oblik dijagnostike se rutinski snima na CD-medij u obliku AVI-filma. Ovako zabilježena pretraga služi liječniku za lakše praćenje tijeka i ishoda liječenja, a pacijentima potpuno razumijevanje zdravstvenog statusa. Sama operacija treba biti elegantno izvedena, bezbolna u cijelosti. Do sada se prakticirala tamponada nosa poslije ovog tipa operacije (5 dana), postavljanje splintova itd. (blokada disanja na nos). U našoj poliklinici se postavljanje tampona poslije operacije uopće ne prakticira, već se primjenom posebne tehnike, nos ostavlja otvorenim za disanje, pacijent oslobađa velikih tegoba, a u isto vrijeme linija i oblik operiranog anatomskog područja zadržava konture, koje su zadane operacijom. Ovaj tip operacije pripada u tzv. „one day surgery“ (jednodnevna operacija), te stoga moji pacijenti po kratkotrajnom boravku u poliklinici isti dan odlaze na kućnu njegu.

PITANJE (22): Moje dijete ima sedam godina, ima česte upale tonzila. Zadnju godinu imala je 3 gnojne upale, često uzima antibiotike, često mu curi slina na usta Naša liječnica kaže da su mu tonzile razrovane. Da li ih treba operarirati i kada se to radi?

ODGOVOR: Opis čestih upala koje ste naveli, kao i izgled/oblik organa („razrovan“) upućuje na zaključak da bi elegantnom operacijom trebalo izvaditi tonzile. Međutim, prije operacije svakako preporučujem da ORL-specijalist neizostavno fleksibilnim fiberendoskopom pregleda područje gornjeg ždrijela, provjeri da li je tzv. treća mandula povećana („curi slina na usta“), što upućuje na stanje svakodnevnog disanja samo na usta (time se javlja i mogućnost čestih upala palatinalnih tonzila). Svakako treba provesti potrebne lab. pretrage (AST, ASTA, KKS, željezo, Hb), bez kojih moderna medicina ne smije postaviti indikaciju za provođenje operacijskog zahvata. Učestalost gnojnih upala upućuje na činjenicu da imunološka obrana i/ili funkcija organa u cijelosti nije zadovoljavajuća (značajno smanjena/insuficijentna sinteza sIgA antitijela već poslije 4 gnojne upale tijekom jedne kalendarske godine), te da time postoji mogućnost sekundarnih komplikacija (reum.artritis, upale bubrega, isl). Ukoliko je potrebna, operacija se provodi u kratkotrajnoj općoj anesteziji (odstranjuju se palatinalne tonzile i adenoidi, tj. „treća tonzila“), poslije čega slijedi kraći boravak u apartmanu poliklinike, uz stalnu skrb medicinske sestre. Kada nije osobno nazočna uz pacijenta, u modernim klinikama/poliklinikama medicinska sestra ima mogućnost stalne audio/video kontrole pacijenta putem zasebnog audio/video sustava. Ovaj pristup postavlja zlatni standard moderne dijagnostike (zasnovane na jasnim i svima znanim imuno-biokemijskim principima), jasno određuje kada se odlučujemo za operacijsku terapiju, ali i kako se provode novi moderni kriteriji današnjice u medicinskoj skrbi i nadzoru pacijenta poslije operacije.

PITANJE (23): Cijenjena gospodo Poliklinike Klapan Medical Group, molim za savjet vašeg eksperta za otorinolaringologiju i plastičnu kirurgiju. Moje dijete ima 5,5 godina. Od rođenja ima oba uha koja doslovno „strše“ prema naprijed. Recite mi što da radim, kada se najranije može izvršiti estetska operacija i gdje da to napravimo? Čula sam da i u Zagrebu postoji centar gdje nam prije operacije kirurg plastičar može pokazati kako će uho izgledati poslije operacije
.
ODGOVOR: Korektivne mogućnosti u plastično-rekonstrukcijskoj kirurgiji, glede estetskog oblikovanja odstojećih uški (tzv. „klempave uši“) su zaista velike. Bez obzira kojom se to kirurškom tehnikom provede, pozicija i oblik novoformiranih uški, kao i njihova arhitektura, mora doslovno biti bez najmanje greške. Već u najranijoj dobi (recimo dob u kojoj je sada Vaše dijete) može se pristupiti estetskoj operaciji. Običajno se ova operacija provodi u endotrahealnoj (tzv. „općoj“) anesteziji, ali nije rijetkost da se u starijih pacijenata cijeli postupak može veoma elegantno provesti i u loklnoj anesteziji (osobno sam to veoma često prakticirao; bezbolno, manje krvarenje, idealan oblik, itd). Operacija oba uha ne bi smjela trajti duže od 1.5 sat, postoperacijski boravak u klinici/poliklinici ne traje duže od par sati. Kompresija (mrežica) novofomiranih oblika uški se prakticira nekoliko dana, slijedi elegantno skidanje kirurških šavovova, te se po završenom postupku ne smije uopće zamijetiti nikakav znak operacije (podljev, plavilo, otok, i sl.). Prijeoperacijsko planiranje (tzv. kompjutorizirana volumna-3D-animacija), prema mojim osobnim saznanjima, provodi se za sada isključivo u Poliklinici Klapan Medical Group, Zagreb (www.poliklinika-klapan.com), čime se pruža mogućnost najboljeg odabira oblika/izbora/izgleda operiranog nosa, uha, lica (facelifting), povećanih dojki, blefaroplastike itd., itd., ali i izbora najboljeg operacijskog pristupa, kao i veoma kvalitetne i nadasve korisne diskusije s pacijentom o njegovim očekivanjima (ponekad nerealnim). Niame, poslije snimanja, možemo kreirati bezbroj dinamičkih-3D-kompjutorskih modela budućeg izgleda pacijenta, koji se naknadno mogu mijenjati. Isto tako, veoma često se izrađuje za potrebe planiranja i stvarni odljev/maska lica/dojke/nosa/uha itd. pacijenta, u različitim materijalima (PVC, stiropor, plastika, itd). Temeljem navedenog, odmah se napravi i kalup (milimetarske preciznosti) koji će poslužiti kirurgu za fiksaciju operiranog organa (npr. nosa) već na samom operacijskom stolu. Ovaj pristup, u svijetu plastične kirurgije današnjice, zaista predstvlja jedinstvenu mogućnost oblikovanja operacije kao i samog budućeg izgleda pacijenta.

PITANJE (24): Godinama me muči alergija. Nos mi je često začepljen, sa vodenastom sekrecijom, doslovno se nalijevam kapljicama, gotovo jednu bočicu dnevno, uzimam lijekove za alergiju, ali ništa ne pomaže. Veoma mi je neugodno na poslu, posebno na sastancima, stalno „nešto“ iskašljavam. što da radim?

ODGOVOR: Sudeći prema Vašem opisu, Vi zasigurno imate izraženu preosjetljivost na jedan ili više alergena (inhalacijski, alimentarni, ...). Isto tako, zasigurno niste primjereno medicinski obrađeni (testirani, liječeni), što ima za posljedicu i svekolike probleme koje ste opisali, kao i sve moguće posljedice (komplikacije) koje će s vremenom prije/kasnije uslijediti. Prije svega, morate definirati nespecifičnim alergološkim testiranjem (intradermalnim/prick) generalni uvid u Vašu prepsjetljivost, potom specifičnim imuno-testovima (RIST, RAST) precizno definirati o kojim se alergenima radi i o kojoj je razini preosjetljivosti riječ. Slijedi specifična hiposenzibilizacija (na jedan ili više alergena; danas u svijetu postoje pripravci kojima se veoma uspješno provodi hiposenzibilizacija do šest (6) alergena odjednom/tri puta godišnje tijekom tri godine). Naravno da ćete tijekom godine korisiti terpiju, mkao što su sprej/aerosol/ispiranje nosa/antihistaminici (svakako koristite pripravke bez sedativnog učinka), koja će omogućiti da lakše „prebrodite“ sezonski dio izlaganju alrgenima (najčešće periodično/tijekom godine kada je aktivna vegetacija trava/korova/drveća na koje ragirate; ako se radi o inhalacijskim alergenima). Početkom ove godine u EU je u uporabi i specifična terapija laserom nosa/sinusa (sluznica) u pacijenata koji imaju izražene alergološke manifestacije/tegobe (slične Vašima), u pacijenata s kroničnom upalom sinusa, sinobronhalnim sindromom, gubitkom njuha, isl.. Uspješnost ovog tretmana, posebice u alergičara, nadasve je neočekivana (u pozitivnom smislu). Poslije jednokratnog 2-minutnog bezbolnog tretmana laserom/2x tjedno/2 tjedna, pacijenti koji su koristili kao i Vi gotovo jednu bočicu kapljica dnevno, imaju prohodan nos tjednima bez ikakve terapije (značajno manje sekrecije/kihanja, nos prohodan, itd.). Kao jedan od glavnih kliničkih ORL konzultanata ovog EU projekta mogu reći da se radi o neinvazivnom, bezbolnom, aplikabilnom i nadasve uspješnom tretmanu.

PITANJE (25): Cijenjena gospodo Poliklinike Klapan medical Group, moje dijete ima česte upale srednjeg uha (ima 6 godina), diše na usta, slabog je apetita, u zadnje vrijeme imam osjećaj i da slabije čuje, nos curi. Sve smo pokušali, uzimala je lijekove (antibiotike, kapljice, inhalacije), ali bez uspjeha. Recite mi što da radimo, nije nam lako.
ODGOVOR: Čitajući opis problema koji ste naveli, za zaključiti je da dijete nije pregledao otorinolaringolog, pa time nije niti adekvatno obrađeno. Naime, razlog tegoba, čini se, najvjerojatnije je povećana tzv „treća mandula“ (hipertrofija adenoidnih vegetcija). To je veoma čest problem u male djece, koji se javlja zbog iritacije limfatičkog tkiva u gornjem ždrijelu (epifarinks; česte upale), navedeno tkivo se poveća (hipertrofira), te jednostavno dolazi do funkcijskog bloka u navedenoj regiji (nemogućnost disanja na nos, nemogućnost uredne ventilacije srednjeg uha/ili blokada, blokada drenaže/ventilacije paranazalnih sinusa, ili onog dijela sinusa koji je do tada razvijen u djeteta), itd. Potrebno je dijete pregledati, napraviti fiberskopiju fleksibilnim nazo-faringo-laringo-fiberskopom (isključivo dječjim modelom fiberskopa), definirati postojanje povećanih vegetacija, snimiti nalaz cijele pretrage na CD (kojeg potom pohranimo u memoriju našeg računala/DVD-a ili na serverskoj jedinici, a kopiju predamo roditeljima, da slijdom dijagnostičkog i/ili terapijskog procesa mogu pratiti izlječenje svog djejeta), napraviti tzv. ulaznu audiometriju (ADG) i timpanometriju (TM). Ukoliko se postavi indikacija, za vrijeme operacije/odstranjenja adenoidnih vegetacija, postavljaju se i ventilacijske cjevčice kroz bubnjić u srednje uho, da se srednje uho „odtereti“ sekreta koji se tamo nalazi). Sam operacijski zahvat traje izuzetno kratko (manje od minute), nema poslijeoperacijskog krvarenja, dijete boravi u klinici/poliklinici najviše par sati. Prva kontrola slijedi sedam dana poslije zahvata, potom slijedi provjera ADG/TM (koji se redovito poboljšavaju), lokalnog nalaza u ždrijelu (elegantna kontrolna fiberskopija). Veliko zadovoljstvo sam doživio nebrojno puta, uz nasmješene roditelje i veselo dijete na kontrolnom pregledu, u cijelosti bez ikakvih prvotnih tegoba, s urednim nalazom sluhom (kontrolni ADG/TM), značajno boljim apetitom, itd. Na kraju, savjetujejm cijenjenoj mami, da se obavi pregled i testiranja na način i u obliku kao što sam naveo, jer je to slijed koji definira moderna medicina danšnjice u obradi i liječenju „malih pacijenata“ s opisanim tegobama.

PITANJE (26): Cijenjena gospodo, redovito pratim web stranice Poliklinike Klapan Medical Group, a posebice pitanja pacijenata. Zamijetila sam zanimljive i korisne savjete vašeg eksperta za otorinolaringologiju i plastičnu kirurgiju, te stoga molim da me savjetujete kako konačno riješiti moj „nerješivi“ problem. Poznati estetski plastični kirurg mi je operirao nos prije 3-4 godine, imala sam nepravilan i velik nos i nisam dobro disala. Moram reći da niti dan danas ne dišem dobro, često kapam kapljice, nos je izvana ostao širok, a i cijeli izgled nije onakav kako mi je kirurg prije operacije osobno nacrtao. što da radim, kome da se javim, cijena nije u pitanju?
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, očito da poslije prve operacije niste riješili niti jedan problem koji ste prvotno imali, tj. disanje na nos (vjerojatna devijacija/fraktura nosnog septuma, hipertrofije nosnih školjki, itd.) kao i vanjski, estetski izgled nosa. Slijedom navedenog, osobno smatram, da se svakako trebate javiti otorinolaringologu-rinologu-specijalisti za plastičnu kirurgiju glave i vrata koji, kako se čini, može reoperacijom popraviti ono što je jednom već operirano. Naime, rinolog-otorinolaringolog je jedini kirurg koji može ekspertno operirarti cijeli nos. Pri tom mislim na funkcijski tip više različitih operacija kojima se postiže cjelovito očuvanje sluznice nosa „iznutra“, duž cijelog nosa pa do gornjeg ždrijela (danas je to ključni imperativ u svjetskoj rino-kirurgiji), arhitektura nosa se doslovno mora anatomski posložiti na „prirodan način“, te u konačnici pacijntu omogućiti disanje ali bez oštećenja elemenata koji zadovoljavaju osnove fiziološkog disanja čovjeka i koji se nipošto ne smiju povrijediti i/ili oštetiti. Ako se to dogovodi, može se desiti da pacijent ima nepopravljive probleme u funkcijskom smislu, do kraja života. Stoga savjetujem da se obavi test disanja na nos (kompjutorizirana rinomanometrija i/ili akustična rinometrija, svakako sa prethodnom anemizacijom sluznice), fiber-endoskopski pregledaju oba nosna kavuma, obavezno snimiti (CD/HD/memory stick) slijed cijelog pregleda endo-mikro-kamerom (dokumentaija, korisno za planiranje operacije), te u konačnici objasniti pacijntu što se uopće može prihvatljivo napraviti. Pitanje vanjskog izgleda Vašeg nosa je drugi dio problema, koji iziskuje sasvim drugačiju pripremu. Prije svega (u suglasju s funkcijskom operacijom), treba nos slikati digitalnim fotoaparatom (kompjutorska animacija više prihvatljivih izgleda Vašeg nosa i lica) i digitalnom video kamerom (animacija za potrebe izrade kalupa Vašeg nosa koji se rabi odmah/do par dana poslije operacije). Sve navedeno, koliko je meni poznato, može se provesti u Poliklinici Klapan Medical Group, Zagreb (www.poliklinika-klapan.com), kao definirajući standard ovog oblika kirurgije danas u svijetu.

PITANJE (27): Star sam 48 godina, imam 15-tak kilograma „viška“, duže vrijeme izrazito hrčem, ne pomaže ni promjena položaja tijla, često sam pospan. Supruga mi je na rubu živaca. što da radim, kako spasiti brak, kome da se obratim?

ODGOVOR: Vi vjerojatno imate tzv. sindrom opstruktivne apneje pri spavanju (poremećaj disanja pri spavanju / OSAS), što nerijetko prati i povećana tjelesna težna. Osobitost ovog sindroma mogu biti npr. teškoće koncentracije, razdražljivost, zaboravljivost, promjene raspoloženja, depresija, pojačano znojenje, ali i dnevna pospanost, nedostatak koncentracije, često i «napadaji» spavanja, smanjen protok zračne struje (hipopneja) ili potpuni prestanak disanja kroz kraće vrijeme (apeje). Da bi se prestanak disanja okarakterizirao kao apneja, mora trajati najmanje deset sekundi. Često niste niti svjesni prestanka disanja, pa se obično podatak dobiva od druge osobe (Vaša supruga). U težim slučajevima ovo stanje može dovesti i do težih srčanih bolesti (povišen tlak, infarkt), moždanog udara i raznih nesreća zbog smanjenja koncentracije. Treba svakako navesti da se znakovi opstruktivne apneje mogu javiti samo kroz kratki period (virusna infekcija gornjeg dišnog sustava, uvećanje limfnog tkiva ždrijela i vrata, utjecaj alkohola i lijekova za smirenje, itd). U dijagnostici je važan ORL pregled, koji uključuje i endo-mikro-fleksibilnu-fiberskopiju nosa i ždrijela (deformacije nosne pregrade, različitih oblika i tipova, povećane donje nosne školjke i/ili kolaps nosnog vrška i/ili nosnica pri udahu, kao i poremećaji u anatomskim odnosima u ždrijelu, npr. spušteni stražnji nepčani lukovi, duga resica/uvula, itd). Postoje i upitnici (ankete) koji ispunjavaju bolesnici (tzv. Epworth Sleepiness Scale). Nakon pregleda je potrebno učiniti tzv. polisomnografiju, tj. pretragu kojom se prate različiti vitalni parametri tijekom cjelonoćnog spavanja (moždana aktivnost, aktivnost mišića, očiju, disanje i razina kisika u krvi). Postoje mnogobrojni oblici liječenja, kao što su redukcija tjelesne težine i spavanje na boku ili na trbuhu, različite naprave koje se stavljaju u usta, izbjegavanje alkohola i lijekova koji mogu dovesti do smanjenja mišićne napetosti, prestanak pušenja, održavanje prohodnosti nosa, itd. Moderni kirurški zahvati se pokušavaju što više približiti potrebama svakog pojedinog bolesnika individualno (elegantna plastično-rekonstrukcijska operacija medijalnog zida nosa (septuma) u lokalnoj anesteziji, redukcija oblika i veličine nosnih školjki (laser kirurgija, isključivo u lokalnoj anesteziji), uvulopalatofaringoplastika (UPPP), uz odstranjenje krajnika (tonziloadenotomija), itd. Zaključno, ukoliko imate izražen poremećaj disanja pri spavanju (pauze u disanju tijekom sna), otežanu prohodnost gornjih i/ili donjih dišnih puteva (nos, ždrijelo, grkljan, dušnik...), te time i pojavu karakterističnog zvuka „hrkanja“, savjetujem svakako cjelovit pregled otorinolaringologa (po mogućnosti rinologa), te sukladno konačnoj procjeni i preporučen oblik/oblike liječenja.

PITANJE (28): Molim za savjet vašeg eksperta za otorinolaringologiju i plastičnu kirurgiju. Moje dijete ima 5,5 godina. Od rođenja ima oba uha koja doslovno „strše“ prema naprijed. Recite mi što da radim, kada se najranije može izvršiti estetska operacija i gdje da to napravimo? Čula sam da i u Zagrebu postoji centar gdje nam kirurg plastičar prije operacije može pokazati kako će uho izgledati poslije operacije.

ODGOVOR: Korektivne mogućnosti u plastično-rekonstrukcijskoj kirurgiji, glede estetskog oblikovanja odstojećih uški (tzv. „klempave uši“) su zaista velike. Bez obzira kojom se to kirurškom tehnikom provede, pozicija i oblik novoformiranih uški, kao i njihova arhitektura, mora doslovno biti bez najmanje greške. Već u najranijoj dobi (recimo dob u kojoj je sada Vaše dijete) može se pristupiti estetskoj operaciji. Običajno se ova operacija provodi u endotrahealnoj (tzv. „općoj“) anesteziji, ali nije rijetkost da se u starijih pacijenata cijeli postupak može veoma elegantno provesti i u loklnoj anesteziji (osobno sam to veoma često prakticirao; bezbolno, manje krvarenje, idealan oblik, itd). Operacija oba uha ne bi smjela trajti duže od 1.5 sat, postoperacijski boravak u klinici/poliklinici ne traje duže od par sati. Kompresija (mrežica) novofomiranih oblika uški se prakticira nekoliko dana, slijedi elegantno skidanje kirurških šavovova, te se po završenom postupku ne smije uopće zamijetiti nikakav znak operacije (podljev, plavilo, otok, i sl.). Prijeoperacijsko planiranje (tzv. kompjutorizirana volumna-3D-animacija), prema mojim osobnim saznanjima, provodi se za sada isključivo u Poliklinici Klapan Medical Group, Zagreb (www.poliklinika-klapan.com), čime se pruža mogućnost najboljeg odabira oblika/izbora/izgleda operiranog nosa, uha, lica (facelifting), osobito povećanih dojki, blefaroplastike itd., itd., ali i izbora najboljeg operacijskog pristupa, kao i veoma kvalitetne i nadasve korisne diskusije s pacijentom o njegovim očekivanjima (ponekad nerealnim). Niame, poslije snimanja, možemo kreirati bezbroj dinamičkih-3D-kompjutorskih modela budućeg izgleda pacijenta, koji se naknadno mogu mijenjati. Isto tako, u Poliklinici se često izrađuje, za potrebe planiranja operacije, i stvarni odljev/maska lica/dojke/nosa/uha itd. pacijenta, u različitim materijalima (PVC, stiropor, plastika, itd). Temeljem navedenog, odmah se napravi i kalup (milimetarske preciznosti) koji će poslužiti kirurgu za fiksaciju operiranog organa (npr. nosa) već na samom operacijskom stolu. Ovaj pristup, u svijetu plastične kirurgije današnjice, doista predstvlja jedinstvenu mogućnost oblikovanja operacije kao i samog budućeg novog izgleda pacijenta.

PITANJE (29)
: Cijenjena gospodo, imam po svemu sudeći alergijski rinitis. Do sada sam uzimao raznorazne lijekove, sprejeve, kapljice. Zbunjen sam različitim uputama, pa čak i stavovima liječnika kod kojih sam bio na pregledima. Njihovi su savjeti, u svezi liječenja, ponekad bili u cijelosti sasvim kontradiktorni. Molim vašeg eksperta za otorinolaringologiju da mi pojasni osnovne karakteristike ove bolesti i koji su današnji svjetski trendovi u liječenju.
ODGOVOR: Cijenjeni gospodine, alergijski rinitis je posljedično stanje nastalo posredstvom niza imunoloških reakcija. Prvobitno izlaganje alergenu dovodi do proizvodnje tzv. imunoglobulina E (IgE) u B-limfocitima. Ponovnim izlaganjem istom alergenu dovodi do njegovog vezanja za IgE-protitijela i njihovog križnog vezanja na površini mastocita. Reakcija počinje 2-5 minuta nakon vezivanja antigena sa protutijelom, a vrhunac doseže nakon 15 minuta. Tada dolazi do degranulacije i otpuštanja različitih upalnih medijatora, od kojih su neki prethodno stvoreni i pohranjeni u granulama, a drugi se stvaraju de novo. Učinci, koji su uzrokovani upalnim medijatorima, su poznati kao rana alergo-reakcija i događaju se unutar prvog sata nakon izlaganja antigenu. Kasna faza odgovora se događa 2-8 sati nakon početne reakcije. Eozinofili, bazofili i mastociti su najznačajniji kod ovog odgovora. Antigeni koji uzrokuju ovu reakciju mogu biti različiti inhalacijski, alimentarni, medikamentozni i/ili bakterijski antigeni. Poseban je kliniči entitet Rhinitis allergica pollinosa, koji predstavlja sezonska bolest uzrokovanu peludom trave, cvijeća i/ili stabala. Simptomi alergijskog rinitisa su začepljen nos, rinoreja (obilna vodenasta) i svrbež očiju, nosa i nepca. Kliničkim pregledom se vide plavkaste otečene nosne školjke, pojačana bistra nosna sekrecija, a ponekad periorbitalni edem, kao i edem kapaka. Alergijski rinitis može biti povezan sa drugim atopijskim bolestima, kao što su astma i dermatitis. Kao sekundarna pojava može se javiti upala sinusa, upala srednjeg uha i/ili nosna polipoza. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i kliničke slike te alergološkim testiranjem, kao što su tzv. in vitro testovi (tj. identifikacija IgE u serumu), RAST, ELISA, RIST, mjerenje oslobađanja histamina iz bazofila. In vivo testovi su tzv. scratch test (rijetko se koristi zbog češćih lažnih rezultata), prick test (očitava se nakon 20 min, a rezultati se uspoređuju sa negativnom i pozitivnom kontrolom; to je npr. test koji redovito koristimo u našoj Poliklinici), intradermalni test (ako je prick test negativan), ili rjeđe bris nosa na eozinofile (vjerovatno se radi o alergiji ako eozinofili predstavljaju više od 25% stanica u brisu). Tijekom liječenja koristi se medikamentna terapija, kao što su antihistaminici (ako su tegobe izražene sezonski, liječenje treba početi 2-3 tjedna prije početka polinacije; treba prekinuti 48 sati prije kožmih testova jer njihova upotreba može umanjiti pozitivnu reakciju), lokalni i sistemski dekongestivi (pseudoefedrin, obično uz antihistaminike) koji su manje štetni za nosnu sluznicu kod dulje upotrebe, potom kortikosteroidi koji djeluju na učinke rane i kasne alergijske reakcije, zatim Na-kromoglikat (intranazalno; nuspojave su bronhospazam, edem larinksa, otok zglobova), ili npr. montelukast (antagonist leukotriena), koji je manje učinkovit od lokalnih kortikosteroida. Imunoterapija se primjenjuje kada farmakoterapija ne pokaže dovoljnu učinkovitost ili kada uzrokuje previše nuspojava, kada se ne mogu izbjeći alergeni, ili uz prolongiranu farmakoterapiju. Veće doze alergena, primjenjene parenteralno, umanjuju proizvodnju IgE, stimuliraju proizvodnju IgG te smanjuju reaktivnost različitih stanica, kao što su npr. bazofili i limfociti. Rezultat je poboljšanje u cca 50% bolesnika, 25% pogoršanje, 25% bez promjene. Glavna komplikacija: mogućnost anafilaktičke reakcije. Glavni nedostatak predstavlja cijena terapije. U najnovije doba u svezi liječenja sluznice nosa i paranazaknih sinusa, kao i smanjenja tegoba tijekom ekspozicije alergenima, koristi se biolaser (koji je dostupan i u Hrvatskoj). Primjena ovog novog tretmana fotodinamske terapije ima za učinak smanjeno izlučivanje histamina iz tzv. mast stanica, indukciju apoptoze u T stanicama i eozinofilima, inhibiciju sinteze IL-5 ali i produkciju IL-10. Stoga, na kraju, cijenjeni gospodine, savjetujem da posjetite otorinolaringologa/rinologa koji se bavi ovom dijagnostikom i/ili terapijom te da izaberete svrsishodan tretman sukladan Vašem stanju i tegobama.

PITANJE (30): Često se liječim različitim lijekovima i postupcima od tzv. akutnog virusnog rinitisa. Molim vašeg konzultanta otorinolaringologa da mi pojasni o čemu se zapravo radi i koji se izbor liječenja preporučuje?
ODGOVOR: Treba znati da više tzv. endogenih faktora štiti nosnu sluznicu. Submukozne žlijezde proizvode sluz, koja zadržava viruse. Trepetljike epitelnih stanica potiču gibanje sluzi u nazofarinks, te se tako sprečava prodor mikroorganizama u nosnu sluznicu. Osim toga, nosne žlijezde proizvode i izlučuju enzime, protutijela (IgA) i zaštitne bjelančevine, nosioce nespecifične imunosti, koje inaktiviraju ili uništavaju veliki broj virusa. Radi se zapravo o najčešćoj bolesti gornjeg dišnog sustava, koju uzrokuje više od 200 različitih vrsta virusa (najčešće rinovirusi). Oni postaju patogeni pod utjecajem različitih endogenih i egzogenih faktora, te time oslabljuju protektivni sustav organizma. Prenose se kapljičnim putem i izravnim dodirom. Infekcija virusom influence uzrokuje težu, sistemsku bolest. U inicijalnom stadiju se javljaju opći simptomi (glavobolja), svrbež nosa i ždrijela, ponekad povišena temperatura. Nakon toga obilna serozna sekrecija, uz klinički vidljiv otok sluznice, pojačano suzenje i kihanje. Ponekad dolazi do bakterijske superinfekcije, uz nalaz gnojne sekrecije. Liječenje je ugl. simptomatsko. U to se ubraja terapija vitamininima, nadoknada tekućine, lokalna primjena dekongestiva, analgetici i mirovanje. 

PITANJE (31): Namjeravam putovati na jedno od mojih turističkih putovanja u Afriku. Moj mi je liječnik napomenuo, pored ostalog, da se čuvam i tzv. rinoskleroma. Recite mi o čemu se zapravo radi?
ODGOVOR: Govoreći o manifestacijama bakterijskog rinitisa, treba se svakako sjetiti i rinoskleroma. Istina je da je dominantno sjelo rinoskleroma područje Afrike u koju vi namjeravate putovati, ali i Srednje i Južne Amerike i svakako Indije. Uzročnik je Klebsiella rhinoscleromatis i karakteriziraju ga tri klinička stadija (rinitis, infiltrativni i nodularni stadij). Velike, tumorolike crvene mase vide se u tzv. nodularnoj fazi. Unutar ovih masa se vide stanice, koje se zovu Mikuliczeve (posjeduju bakterije) i tzv. Russellova tjelešca (eozinofilne stanice sa izraženim jezgrama). Liječenje se do sada baziralo na primejni streptomicina ili tetraciklina kroz 4-6 tjedana (potvrđuje nalaz dvije negativne biopsije), dok su se ožiljci tretirali kirurški. Isto tako, kada govorimo o bakterijskom rinitisu ne treba zaboraviti još nekoliko bolesnih stanja, kao što je lepra, tuberkuloza i/ili sifilis. Lepru uzrokuje uzročnik koji se zove Mycobacterium leprae, u kliničke manifestacije ubrajamo tzv. tuberkuloidnu lepru, tj. male anestetične zone na nosnoj sluznici sa malo bakterija u bioptičkom materijalu i tzv. lepromatoznu lepru, tj. difuzne sluzničke promjene sa nodularnim lezijama, infiltriranim bakterijama uz nosnu sekreciju. Može uništiti kost i hrskavicu, dovodeći do perforacije septuma i kolapsa nosa. Tuberkuloza ima rijetke manifestacije na nosu, obično sekundarni nalaz (uz plućnu bolest). Uočavaju se kao nodularne ili ulcerozne promjene na sluznici. Uzročnik sifilisa je Treponema pallidum. Razlikujemo nekoliko manifestacija, kao što su primarni (induracija na vanjskom nosu ili vestibulumu), sekundarni (rinitis) i tercijarni (stvaranje guma, koje su tvrde nodularne i crvene). Prodire u sluznicu, kost i hrskavicu uz perforacije septuma. Ovoj samo kratki presjek „uobičajenih zdravstvenih problema“ koji se mogu sresti u sredinama dalekih krajeva u koje namjeravate putovati.
 
PITANJE (32): Trudna sam već 6 mjeseci, imam začepljen nos i ne mogu uredno disati. Još sam ranije imala tegobe sa vazomotornim rinitisom. Moj liječnik dovodi u svezu moje tegobe i sa lijekovima koje sam prethodno dosta koristila (različiti dekongestvi). Recite mi o čemu se zapravo radi?
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, poznato je da se vazomotorni rinitis javlja tijekom cijele godine, pri čemu se kao uzročnik ne može utvrditi specifični alergen. Simptomi vazomotornog rinitisa su povremena nosna opstrukcija, pojačana sekrecija, svrbež u nosu i epifarinksu i kihanje. Može biti izazvan različitim činiteljima, kao što su endokrini poremećaji, promjene temperature, umor ili stres. Smatra se da je ovo stanje rezultat neravnoteže autonomnog živčanog sustava, primarno parasimpatičke inervacije u pojasu sluznice (acetilkolin, tvar P, vazoaktivni intestinalni peptid). Liječi se primarni uzrok bolesti, ako je u cijelosti dokazan (npr. endokrina disfunkcija). Primjenjuju se vazokonstriktori, uz obavezno izbjegavanje preduge terapije. Također se koriste i topički kortikosteroidi. Ako ne dolazi do poboljšanja općeg i lokalnog stanja na konzervativnu terapiju, može se pokušati elektrokoagulacija ili uz pomoć lasera reducija obima edematozne sluznice, osobito u području donjih nosnih školjki, koja gotovo redovito daje veoma dobre rezultate kada je i indicirana (i ja je osobno često prakticiram kod mojih pacijenata sa ovom problematikom). S druge strane rinitis izazvan lijekovima karakteriziran je vazodilatacijom i edemom sluznice («rebound efekt») nakon dugotrajne primjene lokalnih dekongestiva. Budući sluznica postaje sve manje osjetljiva na lijekove, koriste se sve veće doze dekongestiva, uz manju uspješnost liječenja, što dovodi do začaranog kruga. Prisutnost antiseptika, npr. benzalkonij-klorida, koji je česti aditiv u dekongestivnim kapljicama, potiče ovu reakciju. Metoda prevencije je svakako izbjegavanje upotrebe kapi dulje od 3-5 dana. Liječenje već razvijenog medikamentoznog rinitisa je dosta teško. Obično se koriste topički ili sistemski kortikosteroidi. Osim dekongestiva i antihipertenzivi, kao što su gvanetidin, hidralazin i prazosin (α blokatori), uzrokuju vazodilataciju i opstrukciju nosa. Rezerpin i metil-dopa prazne tzv. adrenalinske rezerve u živčanim vlaknima, dovodeći do kolinergičke stimulacije. I beta blokatori također mogu dovesti do rinitisa. Budući ste trudnica treba reći da estrogen također ima veliki broj učinaka na nosnu sluznicu, primarno time što je povećana produkcija acetilkolina. To nastaje zbog inhibicije tzv. ach-esteraze, povećanom aktivnošću žlijezda i povećanom količinom mukopolisaharidnog ekstracelularnog matriksa. Ovo se stanje pogoršava u trećem trimestru trudnoće. Slične učinke mogu imati i oralni kontraceptivi i/ili hormonska nadomjesna terapija. Za liječenje se koriste topički kortikosteroidi, rjeđe vazokonstriktori.Ne treba zaboraviti niti tzv hipotiroidizam, tj. miksedem, posljedičnim edemom nosne sluznice koja može dovesti do začepljenja nosa, potom gustatorni rinitis (refleksna kolinergička reakcija nastala podražajem receptora na nepcu), rinitis zbog nedostatka zračne struje (nakon laringektomije, atrezije koana, i sl. krvne žile nosa gube tonus i školjke postaju otečene), kompenzatorni rinitis (kad postoji višak prostora u nosnoj šupljini, nosne školjke će hipertrofirati, nastojeći ispuniti taj prostor; to se događa u cilju zaštite nosa od pojačanog protoka zraka, koji pretjerano isušuje i hladi sluznicu) i različitih sistemskih bolesti, kao što je sindrom gornje šuplje vene (periorbitalni edem, otok nosne sluznice, glavobolja i otok lica uz proširne vene glave i vrata), Hornerov sindrom (jednostrana hiperemija, otok, hipersekrecija, mioza, ptoza i nosna opstrukcija zbog nedostataka simpatičke inervacije), ciroza jetre, uremija i sl. Nadam se da smo dovoljno jasno ocrtali problematiku koja je efinirana u vašem pitanju.
 
PITANJE (33): Imam česte upale nosa i sinusa, u prosjeku 3-4 puta godišnje, koje uredno liječim antibioticima, kapima za nos, ispiranjem. Kažu mi da to više nije akutna faza već da se radi o kroničnom formi upale. Recite mi o što da radim?
ODGOVOR: Akutni sinuitis je svaki proces u sinusu koji traje od 1-30 dana. Liječenje akutnog sinuitisa je uglavnom konzervativno. Kirurška intervencija jeveoma rijetka. Ukoliko postoji opasnost od orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija, indicirana je drenaža inficiranog sinusa u akutnom stanju. Subakutni sinuitispredstavlja sinusnu infekciju koja traje od 4-12 tjedana. Upalni proces je još uvijek reverzibilan, indiciran je farmakološki tretman, dok se kirurški tretman doistarijetko primjenjuje. Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava za stanja kad upala sinusa traje dulje od 3 mjeseca. Ovaj oblik upale posljedica je akutnogsinuitisa koji je u cijelosti neliječen i/ili neadekvatno liječen. Ukoliko upalni proces traje dulje od 3 mjeseca, dolazi do irevezibilnog poremećaja sinusne drenaže,kao i do drugih imunobiokemijskih promjena sluznice sinusa. Propusnost ušća se mora kirurški proširiti kako bi se omogućila drenaža mukopusa (gnojni secret)iz sinusa. Iz dugogodišnjeg iskustva kojeg imam u tretiranju ovih upalnih stanja kod mojih pacijenata, mogu reći da uspostavljanjem primjerene sinusneventilacije i drenaže dolazi do rezolucije simptoma kroničnog sinuitisa. Predlažem svakako pregled otorinolaringologa u svezi točne definicije stanja u kojem se sada nalazite (pregled, svakako UZV par sinusa, fleksibilna fiberskopija, MSCT sinusa), kao i prikladnog liječenja.
 
PITANJE (34): Imam česte akutne bakterijske upale nosa i sinusa i u zadnje vrijeme i neugodan zadah iz usta. Već mi je dosadilo stalno uzimanje antibiotika koje mi propisuju u općoj medicinskoj praksi. Pojasnite mi detaljnije o čemu se radi i što osobno mogu pridonijeti da se slična stanja sve manje javljaju?
ODGOVOR: Akutni bakterijski rinosinuitis je upala paranazalnih sinusa bakterijske etiologije, koja traje manje od 4 tjedna ili egzacerbacija kroničnog sinuitisa, koja rezultira pogoršanjem simptoma ili pojavom novih simptoma. Akutna upala sinusa je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcijegornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu i obliku alergije). Od ostalih faktora treba spomenuti alergiju, strana tijela, bolesti zuba i barotraumu. Jatrogeni faktori su također postali važni u posljednje vrijeme, kao što su mehanička ventilacija, nazogastrične sonde, tamponada nosa. Isto tako, treba navesti da je nasljedni Kartagenerov sindrom obilježen kroničnim sinuitisom, bronhiektazijama i situs inverzusom zbog defekta u građi cilija, koje su izgubile normalnu pokretljivost. Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae uzrokuju 70 % akutnih sinuitisa u odraslih osoba. Posljednjih godina je došlo do povećane učestalosti sinuitisa uzrokovanih sojevima koji proizvode β-laktamazu (H. influenzae). Anaerobni uzročnici su obično povezani sa zubnim bolestima (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp). U djece su uzročnici slični kao i kod odraslih (Moraxellu catarrhalis, koja uzrokuje i do 20 % akutnih sinuitisa kod djece). U ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti npr. postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Djeca će se rjeđe žaliti na glavobolju. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Ne treba zaboraviti da su u novorođenčeta razvijeni samo etmoidni sinusi i začetak maksilarnog sinusa. Sfeoidni sinuitis se javlja u periodu od predškolske do adolescentne, a frontalni oblik upale tek u školskoj dobi. Tijekom fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Osjetljivost infraorbitalnog (ispod oka) područja ukazuje na upalu čeljusnog sinusa, supraorbitalno (iznad oka) na frontalni sinus, a u medijalnom očnom kutu na etmoidalni sinus. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri npr. fleksibilnoj endoskopiji). Dijagnoza se postavlja temeljem rinoskopskog pregleda, pregledom slikovnih zapisa regije (zasjenjenja na rentgenskom snimku paranazalnih šupljina), ultrazvuku ili pozitivnom nalazu punkcije sinusa. Prednja rinoskopija s dobrim osvjetljenjem nezmjenjiva je u evaluaciji stanja nosneanatomije i sluznice. Vaš liječnik svakako mora pronaći mukozni edem ili eritem, ili mukopurulentni iscjedak (gnojni). Područje u kojem se sekret nalazi pomaže uodređivanju lokalizacije zahvaćenog sinusa. Liječnik mora pokloniti pozornost bilo kakvoj facijalnoj osjetljivosti; palpirati i perkuitrati područje frontalnog sinusa,medijalnu orbitalnu regiju (etmoide), prednje lice, kao i gingivalni bukalni sulkus (maksilarni sinus), te treba potražiti i znakove periorbitalnog edema, a u djece(osobito) i jak zadah iz usta. Nazofarinks (gornje ždrijelo) treba pažljivo pregledati u potrazi za adenoidnom opstrukcijom, tumorima, hoanalnom atrezijom ipostnazalnim purulentnim iscjetkom. Ne treba zaboraviti niti pregled uha, jer se usporedno sa sinuitisom mogu javiti i otitis media ili serozni otitis media. Sumacijski rentgenogram (Rtg) sinusa se još uvijek koristi za dokaz prisustne ili izliječene upale. U slučaju upale može se dokazati prisustvo tekućegsadržaja, steći dojam o prozračnosti sinusa ili o debljini sluznice. UZV-om možemo sa velikom pouzdanošću u sinusu razlikovati izljev od debele sluznice, kojojmožemo odrediti čak i debljinu. Pretraga je korisna u odraslih i djece starije od 4 godine. Tijekom postupka liječenja treba znati da primjenom konzervativne terapije najčešće dolazi do smirivanja upale. Bitno je postići dobru ventilaciju i drenažu, pri čemu veliku ulogu imaju vazokonstriktorne kapi (uz obavezno izbjegavanje dugotrajne upotrebe). Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici. Smatra se da omogućuju izlječenje akutne epizode upale uz prevenciju komplikacija i progresivnim sluzničkih promjena, koje mogu dovesti do kroničnog sinuitisa. Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa tzv. „Displacementom po Proetzu“. Bolesnik pri tome leži na leđima, glava mu visi preko ruba kreveta, te leži na koljenima liječnika. U nos se ukapa efedrin, zatim se začepi nosnica, te se aspiratorom, koji ima spojenu olivu, izvlači sekret. Pri tome treba imati zatvorenu nazofaringealnu portu, što se postiže izgovaranjem riječi sa puno „guturala“. Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti. Posebno je otežana drenaža maksilarnog sinusa, čije je ušće uz sam krov sinusa. Zbog toga je ponekad potrebna punkcija ovog sinusa. Po primjeni epimukozne anestezije kokain-kloridom. Punkcijska igla se položi ulazi u donji nosni hodnik, te potom probade lateralna stijenka nosne šupljine, nakon čega se sinus ispire.
 
PITANJE (35): Tijekom obrade mojih čestih upalnih stanja sinusa, pronađene su i gljivice. O čemu se radi i kako se liječi?
ODGOVOR: Gljivični sinuitis može biti invazivni, kronični invazivni, micetom i/ili alergijski gljivični sinuitis. Najčešći uzročnik je tzv. Aspergillus. Invazivni gljivični sinuitis se gotovo uvijek nalazi u imunokompromitiranih bolesnika, npr. u bolesnika sa transplantacijom koštane srži, i sl., dijabetičara, bolesnika sa imunodeficijencijom, u stanjima nakon kemoterapije ili leukemija. Kronični invazivni oblik je rijedak, najčešće se javlja u ljudi koji žive ili su posjetili Afriku. Micetom karakteriziraju gljivične lopte («fungal balls») koje su češće i rastu u vlažnim šupljinama paranazalnih sinusa (obično maksilarnim), bez obzira na imunološki status domaćina. Ako je domaćin imunokompromitiran, lokalizirana gljivična infekcija može postati invazivna. Aspergillus je najčešći uzročnik, te od toga potječe naziv aspergilom. Alergijski gljivični sinuitis obilježava neinvazivna gljivična infekcija (alergijski odgovor potaknut eozinofilima). U mikrobiološkoj dijagnostici treba imati na umu da se u invazivnom obliku gljivica može vidjeti unutar tkiva, dijagnoza se postavlja biopsijom, a uzorci se moraju uzeti prije antifungalne terapije. Dijagnozu je potrebno postaviti što je prije moguće. Hife Mucor spp. mogu prodrijeti u krvne žile, dovodeći do tromboza. Aspergillus je najčešći uzročnik invazivnog gljivičnog sinuitisa. Mogu biti angioinvazivni, ali ne uzrokuju obliteraciju i ishemiju kao Mucor spp. U kroničnom invazivnom obliku gotovo uvijek je uzročnik Aspergillus flavus. Različiti su uzročnici Micetoma, kao što su A. flavus, A. fumigatus, Mucor, nema invazije sluznice, krvnih žila ni kostiju. Aspergillus je također najčešći alergijski gljivični sinuitis. Liječenje invazivnog oblika zahtijeva liječenje predisponirajućeg stanja, adekvatnu antifungalnu terapiju i kirurško zbrinjavanje. Preživljavanje bolesnika ovisi u najvećoj mjeri o predisponirajućem uzroku. Liječenje bolesnika sa invazivnim oblikom se provodi sistemskim antimikoticima (amfotericin B). On je u velikim dozama nefrotoksičan, a temperatura, tresavica, mučnina i hipotenzija uočavaju se tijekom prvih nekoliko doza. Kod kroničnog invazivnog oblika obično se provodi kirurški debridman uz primjenu sistemskih antimikotika. Na žalost ovaj tretman ne mora uvijek dovesti do izlječenja. Micetomi se liječe kirurški, bez potrebe sistemskih antimikotika. Kod alergijskog oblika liječenje uključuje konzervativni kirurški zahvat, uz adjuvantne sistemske kortikosteroide. Česti su recidivi. Terapija amfotericino B nije indicirana. U svakom
 
PITANJE (36): Imam začepljenje nosa, česte glavobolje i ne mogu normalno spavati. Pri pregledu mi je liječnik rekao da se kod mene radi o mehaničkoj iritaciji sluznice nosa, koja je i uzrok mojih glavobolja. Da li je to moguće i kako sve skupa izliječiti, jer već dugo uzimam lijekove protiv bolova ali bez ikakvog uspjeha.
ODGOVOR: Nastanak kroničnih upala sluznice nosa i sinusa detaljno je opisana i na modelu tzv. mehaničke iritacije sluznice nosa, primjerice pri izraženompritisku hipertrofične sredenje nosne školjke na sluznicu nosne pregrade (veoma često odlomljenim “špicom” nosne pregrade koja se potom zabada u lateralni(bočni) zid nosa). Taj pritisak potiče u pritisnutoj sluznici sekreciju tzv. senzoričkih neuropeptida lokalnim aksonskim refleksnim mehanizmom. To je veoma dobro poznat proces. Osnovne kliničke promjene sluznice pri kroničnom rinosinuitisu su zastoj drenaže ušća sinusa, promjenjena funkcija i organizacijacilijarnog aparata, promijenjena sekrecija, edematozna te polipozno/upalno promjenjena sluznica ili nalaz sino-nazalne polipoze (SNp). Opsežna lokalnainfiltracija i degranulacija eozinofila praćena otpuštanjem bazičnih proteina, predstavlja temeljnu citološku značajku kroničnog rinosinuitisa. Vjerojatno je daupalne stanice sintetiziraju citokine koji uzrokuju prethodno opisane promjene u staničnim linijama eozinofila. Granulocitno-makrofagni faktori stimulacije kolonija(GM-CSF), interleukin-3 (IL-3), interleukin-5 (IL-5) i interleukin-4 (IL-4) su najznačajniji citokini koji, utjecajem na metakromatske stanice, dovode do promjena ustaničnim linijama eozinofila u osoba s alergijom i kroničnim rinosinuitisom. U vašem opisanom slučaju preporučujem detaljan pregled nosa, i ako se pokaže točnim vaša tvrdnja predlažem svakako korektivno-rekonstrukcijsku operaciju samo tog dijela nosnog septuma (nije potrebna operacija cjelokupnog septuma, što znači i daleko manja trauma za pacijenta). U konačnici, sudeći prema svom dugogodišnjem iskustvu u obom obliku rinokirurgije, postoji velika vjerojatnost da glavobolje koje ste naveli u vašem pitanju u cijelosti i isčeznu.
 
PITANJE (37): Imam česte glavobolje, nemam problema sa disanjem na nos, kao niti sekrecije na nos i/ili u ždrijelo. Na Rtg sinusa je moj liječnik uočio cistu u maksilarnom sinusu. Da li bi to mogao biti uzrok glavobolje i što da radim?
ODGOVOR: Mukokele se uglavnom klasificiraju prema mjestu na kojem nastaju, kao što su frontalna, etmoidna, maksilarna i sfenoidalna. Mogu nastati spontano, nakon kirurših zahvata ili ozljede. Kada u njima nastane akutna upala, nazivaju se mukopiokele. Mokokele sinusa su kronične ciste paranazalnih šupljina, okružene normalnim respiatornim epitelom. Tijekom godina proizvodnja mukusa u cistama se nastavlja, postupno ispunjavajući zahvaćeni sinus, što kroz duže vrijeme uzrokuje pregradnju i eroziju kosti. Postoje dvije patogenetske teorije o nastamuku mukokela, a to je pretpostavka da uobilčajeni drenažni put sinusa postane djelomično zatvoren, što uzrokuje stazu i akumulaciju u sinusu (npr. mukokela frontalnog sinusa) i pretpostavka da lokalni faktori uzrokuju začepljenje izvodnog kanala male žlijezde slinovnice, gdje se postupno nakuplja mukus (npr. retencijska cista u maksilarnom sinusu). Kod mukokela nastalih nakon kirurškog zahvata, malo područje respiratornog epitela je zarobljeno unutar ožiljka, ili se na drugi način opstruira (blokira) drenaža, što dovodi do nastanka mukokele. Mukokele rastu sporo i uzrokuju simptome zbog veličine i kompresije. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke sumnje i simptoma (znakova prethodno opisanih), što se potvrđuje radiološkom obradom. Mukokele su običnop okrugle ili ovalne i uzrokuju remodeliranje kostiju, ali ih je teško razlikovati od solidnih masa na CT snimci. Akutna infekcija mukokele može uzrokovati vrućicu, tresavicu, celulitis, brzo povećanje mukokele ili lokalne infektivne komplikacije, uključujući meningitis ili periorbitalni apsces. Mnoge mukokele se mogu liječiti endonazalnim pristupom, tzv. širokom marsupijalizacijom. Budući su mukokele okružene normalinim respiratornim epitelom, uspostavljanje uredne drenaže predstavlja prihvatljivu terapiju. Ako mukokela ili koštana pregradnja uzrokuje kozmetske ili funkcijske defekte, može se učiniti cjelovita ekscizija uz rekonstrukciju prisutnog defekta. Frontalne mukokele nastaju nakon obliteracije sinusa. Često je nemoguća endoskopska marsupijalizacija zbgo navedene lokacije. Druga mogućnost je ponovno otvaranje osteoplastičnog «poklopca kosti», potpuno odstranjenje mukokele i ponovna obliteracija (zatvaranje) sinusa. Mukopiokele obično zahtjevaju dugu antimikrobnu terapiju i hitnu drenažu, kao i primjereno liječenje lokalnih komplikacija. Tijekom primjerene moderne dijagnostike preporučujem svakako VE (virtualnu endoskopiju) iz MSCT-presjeka sinusa, koja između ostalog pruža i precizno određenje same gustoće zarličitih tkiva, što u konačnici (sudeći prema mojim mnogobrojnim pacijentima) predstavlja izuzetnu informaciju u konačnom razlučivanju o kakvom se procesu radi, gdje je smješten, kako izgleda i koji najpogodniji kirurški pristup odabrati.

PITANJE (38) Cijenejna gospodo, zbog dugogodišnjih tegoba sa sinusima prošla sam raznorazna višekratna liječenja, uglavnom bez vidnog poboljšanja, razgovarala i sa više poznanika koji su prošli operacijsko liječenje prije više godina, koji kažu da se poslije operacije nisu uopće ugodno osijećali, bili su poprilično otečeni, itd. Moja mi je liječnica spomenula 2D-CT-dijagnostiku koje se koriste za novu operacijsku metodu liječenja sinusa. O čemu se radi i koliko je sve to skupa učinkovito?
ODGOVOR: Endoskopija nosa, kao dijagnostička metoda, je značajno povećala mogućnost same dijagnostike, kao i praćenja tijeka i ishoda liječenja različitih bolesti nosa i paranazalnih sinusa. Time ova metoda danas u svijetu moderne medicine postaje dio rutinskog pregleda svakog bolesnika, posebice onih koji boluju od kroničnih bolesti nosa i paranazalnih sinusa. Primjenom endoskopskih tehnika i tehnologija, primjerice u funkcijskoj endoskopskoj sinusnoj kirurgiji (FESS), moguće je vizualizirati (razmotriti i razumijeti uočeno) zrakoprazne prostore sinusnog labirinta, kao i ušća različitih sinusnih područja, tj. apsolutno sve osnovne anatomske karakteristike labirinta paranazalnih sinusa. Time se ova metoda definira kao minimalno invazivna, te omogućuje uspostavljanje ventilacije i/ili normalne funkcije sinusa. Dijagnostika u FESS kirurgiji podrazumijeva primjenu endoskopije, kao i uporabu različitih presjeka (koronarnih, aksijalnih i sagitalnih) 2D CT slojevitih prikaza nosa i paranazalnih sinusa. Debljina CT sloja, pomak, „gantry” i prozor (”window”) su međunarodno definirane i prihvaćenevrijednosti koje se stoga mogu reproducirati diljem svijeta. Metoda je standardizirana i nadasve ponovljiva, te ni u kom slučaju proturječna. CT snimkomparanazalnih sinusa mogu se dijagnosticirati anatomske varijacije, koje se ne mogu uočiti rutinskim preoperativnim endoskopskim pregledom. CT može bitikoristan ako bolesnikovi simptomi upućuju na bolest sinusa, čak i ako endoskopski pregled otkriva samo minimalne promjene u sluzničnom miljeu. Snimanje jenajbolje u koronalnoj ravnini, ali i aksijalne snimke kroz npr. ”najdublji sinus”, tzv. sfenoidni sinus, mogu također biti korisne u procjeni dubine, pneumatizacije iodnosa anatomskih struktura sinusa sa karotidnom arterijom i optičkim živcem. Međutim, ponekad postoji i značajnija razlika između proširenosti bolesti uočenepri kirurškom zahvatu i onog koji je definiran pri CT snimanju. To znači da osnovna CT dijagnostika također ima ograničene mogućnosti, ponajprije zato štopredstavlja sumacijske slike u jednoj ravnini, tj. sloju, te ne može prikazati kontinuitet struktura minimalnih (početnih) patoloških promjena. To je riješeno 3Drekonstrukcijom (www.mef.hr/MODERNRHINOLOGYkoja koristi 2D-slikovne zapise za regeneriranje 3D anatomskih modela, virtualna endoskopija (VE) te ostele najmodernije tehnike virtualne realnosti (VR). Ove su metode dijagnostike danas dostupne i u Hrvatskoj (počele su se koristiti među prvima u svijetu (www.poliklinika-klapan.com).)

PITANJE (39) Dijete mojih kumova je zbog crvenog otoka očnih vjeđa, zatvorenog oka i nemogućnosti otvaranja istog (bilo je slijepo) bilo podvrgnuto operaciju dekompresije orbite. Sada je sve u redu ali im je rečeno da će zbog nekih problema sa suznim aparatom morati i na operaciju koja se zove endoskopska intranazalna dakriocistorinostomija. O čemu se zapravo radi?
ODGOVOR: Endoskopska intranazalna dakriocistorinostomija je operacijski zahvat koji se provodi onda kada postojiu opstrukcija suznog kanala. Tose dijagnosticira dakriocistogramom nakon aplikacije kontrasta. Oftalmolog dilatira (širi) suzni kanal, te prolazi kroz njega sa fleksibilnim fiberoptičkim svjetlom,tako da otorinolaringolog/endoskopski kirurg može identificirati svjetlo na lateralnom (bočnom) nosnom zidu. Bušilicom ili laserom odstrani se kost iznad regije celula (mikro šupljine) tzv. agera nasi ili u području suzne kosti. Treba identificirati suznu vrećicu, te odstraniti njen medijalni (središniji) dio uz postupak koji se zove marsupijalizacija. Uspješnost operacije je slična kao i kod operacije koja se provodi vanjskim rtezom, tj tzv. vanjskim pristupom, ali bez same vanjskeincizije, tj. kirurškog reza. Dekompresija orbite se provodi kada postoje indikacije za endoskopsku dekompresiju orbite, koje uključuju optičku neuropatiju iegzoftalmus (ispupčeno ili izbuljeno oko) kod tzv. distiroidne orbitopatije. Ova operacija podrazumijeva odstranjivanje etmoidalnih celula, nakon čega seodstranjuje tanka koštana barijera koja se zove lamina papiracea, koja predstavlja granično područje između stijenke orbite (proctor gdje se nalazi očnajabučica) i tzv. etmoidnih sinusa. Tzv. medijalni dio dna orbite se također može odstraniti, ali ne lateralno od infraorbitalnog živca. Nakon što se ogoli tzvperiorbita, omogućuje se prolaps (prolaz ili oslobađanje prolaza) orbitalnog masnog tkiva u šupljinu etmoidalnih sinusa.
 
PITANJE (40): Poštovani, molim Vas za savjet. Imam 26 i pol godina. Prije 6 godina pojavilo mi se crvenilo na vanjskim spojnicama kapaka, te su mi od tada oči bile osjetljivije, nisam se šminkala svaki dan, jer su me sredstva za skidanje šminke malo iritirala, no sve u svemu, nije bilo ozbiljnijih problema- sve do unatrag 2 godine. Počelo je s time da mi se pojavljivao svrab u očima i upale u doticaju sa suncem i morem,te vjetrom. Ustanovljen mi je alergijski konjuktivitis- alergija na kućnu prašinu, duhan i perje. Osim toga ustanovljena mi je devijacija septuma što dodatno otežava stvar. Pila sam razne ljekove - od claritina, do letizena, contrala- ništa nije pomoglo. Zatim, kako mi je nos dosta začepljen, koristila sam i razne sterimare, aquamare i nasonex-razne pumpice koje i ne rješavaju problem. Za oči opatanol-koji je koristan-ali ne mogu ga stalno koristiti. Nisam pušač, pazim na higijenu prostora, izbjegavam perje- uzalud. Pokušala sam i sa nekim prirodnim tabletama koje jačaju imunitet iz Twin laba, te čak i sa bio- terapijom- nema rezultata. Sve mi može nairitirati oči, ne mogu se ni normalno šminkati svaki dan, ni na sunce ni na plažu (živim u Lovranu)- odjednom u zadnje 2 godine ništa ne smijem-to mi onemogućava normalnu svakodnevnicu i česte upale oka i iritacije ili mogućnost upale me pomalo bacaju u depresivno stanje. Čak i kada se od svega čuvam i živim pod staklenim zvonom, budim se natečenih crvenih kapaka i poluzačepljenog nosa. Da li na operaciju, i je li operacija septuma uopće rješenje? Da li bi mi bilo bolje cjelokupno, i sa očima? Postoji li mogućnost da se riješim te alergije i izađem iz te situacije koja je sve gora i gora?
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, predlažem da posjetite otorinoalringologa zbog alergo preosjetljivost koju niste do kraja definirali niti liječili i moguće frakture/devijacije nosnog septuma. Ukoliko postoje, primarno treba riješiti ključni uzrok vaših tegoba, devijacija/fraktura septuma, povećane nosne školjke, i sl., primjenom minimalno invazivne kirurgije nosa/sinusa (korektivna/rekonstrukcijska minimalno invazivna septoplastika, virtualna dijagnostika/kirurgija, 3D-kompjutorizirana-endo-kirurgija-nosa i sinusa, laser kirurgija nosnih školjki i sl. Više podataka potražite na www.poliklinika-klapan.com). Sama operacijska korekcija septalnog zida nosa neće sama biti dostatna, jer sudeći prema Vašem opisu, Vi zasigurno imate i izraženu preosjetljivost na jedan ili više alergena. Niste dostatno medicinski obrađeni (testirani, liječeni), što ima za posljedicu i svekolike probleme koje ste opisali, kao i sve moguće posljedice (komplikacije) koje će s vremenom uslijediti. Trebate definirati nespecifičnim (npr. prick) a potom i specifičnim-alergo testovima (RIST, RAST) o kojim se alergenima radi i o kojoj je razini preosjetljivosti riječ. Potom slijedi specifična hiposenzibilizacija. Danas u svijetu postoje pripravci (koje mi u Hrvatskoj koristimo) kojima se veoma uspješno provodi hiposenzibilizacija do šest (6) alergena odjednom/tijekom tri godine. Naravno da ćete do tada tijekom godine koristi medikamentnu terapiju, kao što su antihistaminici (ako su tegobe izražene sezonski, liječenje treba početi 2-3 tjedna prije početka polinacije; treba prekinuti 48-72 sata prije kožmih testova, jer njihova upotreba može umanjiti pozitivnu reakciju), lokalni i sistemski dekongestivi (pseudoefedrin, obično uz antihistaminike) koji su manje štetni za nosnu sluznicu kod dulje upotrebe, potom kortikosteroidi koji djeluju na učinke rane i kasne alergijske reakcije (najčešća lokalna primjena), zatim Na-kromoglikat ili npr. montelukast (antagonist leukotriena), koji je manje učinkovit od lokalnih kortikosteroida. Imunoterapija se primjenjuje kada farmakoterapija ne pokaže dovoljnu učinkovitost ili kada uzrokuje previše nuspojava. U novije vrijeme, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis), uvodi se i liječenje fotodinamskom biostimulacijskom terapijom, tj. emitiranjem mješavine svjetlosti vidljive i ultraljubičaste valne duljine. Upravo činjenica da se radi o kombinaciji ovih valnih duljina, omogućava se terapijski učinak, uz najveće moguće smanjenje eventualnih štetnih posljedica. Prije bilo kakvog tretmana mora se utvrditi precizna dijagnoza, kao što sam već naveo, te isključiti bolesti kod kojih se ovaj način liječenja ne bi smio koristiti (lokalne upalne bolesti, djeca mlađa od 14 godina i različiti deformiteti nosne pregrade). Po prijemni ove fotodinamske biostimulacije sprečava se na različitim razinama imunološki odgovor na alergene i ostale štetne čimbenike okoline, potiče se odstranjivanje bijelih krvnih stanica, posebno eozinofila. Tijekom tretmana nisu opažene nikakve nuspojave. Pacijenti, tretirani na ovaj način tijekom, iskazuju značajno poboljšanje za neke od vodećih simptoma koje ste i sami naveli, kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavobolje i osobito pojačana nosna sekrecija.

PITANJE (41): Moje dijete je staro 5 godina, diše na usta gotovo bez prekida, ima česte upale uha, a pedijatar kaže i da ima i aleregoloških tegoba. Često ga liječe antibioticima. Moja mi je prijateljica rekla da je njeno dijete imalo slične tegobe i da su mu zbog toga operirali „treći krajnik“. Možete li me savjetovati?
ODGOVOR: Kod određenog broja djece adenoidne vegetacije su uvećane, što dovodi do karakterističnih tegoba, kao što ste naveli u Vašem pitanju. Iako postoji više uzročno-posljedičnih faktora za učestale tegobe vašeg djeteta, upravo uvećani treći krajnik najčešće predstavlja jedan od najvažnijih uzroka. Razlog je posljedica zatvorenog prolaza između nosnog ždrijela i srednjeg uha, koje se naziva Eustahijeva tuba. Njeno zatvaranje povećanom masom adenoidnog tkiva dovodi do poremećaja tlaka zraka koji se normalno nalazi u šupljini srednjeg uha i izljeva tekućine u njemu. To postaje pogodno tlo za razvoj bakterija i posljedične upale uha. Sam poremećaj tlaka i izljev tekućine dovodi do poremećaja provođenja zvuka u uhu te do slabijeg sluha (tzv. serozni otitis). Osim tegoba sa uhom, zatvaranje dišnog puta u gornjem dijelu ždrijela pogoduje razvoju bakterija u nosnoj šupljini, a time i učestalim upalama gornjeg dijela aero-digestivnog trakta (nosa i sinusa). Pošto je nosno disanje otežano, često se javlja disanje kroz usta. Liječnik će posumnjati na postojanje povećanog trećeg krajnika ukoliko postoje navedene tegobe. Izuzetno je važan pregled otorinolaringologa, budući adenoidne vegetacije zbog svog posebnog anatomskogpoložaja nisu vidljive uobičajenim pregledom usne i nosne šupljine. Njihovo postojanje se može utvrditi pregledom kroz nosnice sa fiberoptičkim instrumentom, te se može izravno pregledati čitava nosna šupljina, područje nosnog ždrijela, baza jezika, grkljan (glasnice) i ostatak ždrijela do samog ulaska ždrijelnog puta u jednjak (fleksibilni-nazo-faringo-laringo-fiberendoskop) i predstavlja relativno brz, bezbolan i siguran način utvrđivanja povećanog trećeg krajnika. U našoj ORL Poliklinici, cjelokupni se nalaz pretrage obično pohranjuje (bilo koji kompjutorski medij), te time služi kao izvrsna kontrolna baza podataka za samog liječnika ali i pacijente (www.poliklinika-klapan.com). Kod tegoba sa sluhom i sumnji na zatvorenu eustahijevu tubu, ponekad će biti potrebno učiniti pretragu koja se zove timpanometrija, tj. brzu, bezbolnu i jednostavnu metodu mjerenja tlakova u srednjem uhu. Za ovu operacijsku terapiju ćemo se odlučiti ukoliko postoje već navedeni simptomi, učestale upale uha i slabiji sluh te učestale upale sinusa, tipičan tzv. „plačljiv“ izraz lica djeteta, sa otvorenim ustima, nerijetko sa suznim očima i slinom koja se cijedi iz usta. Dokazano je da se ovim postupkom značajno smanjuju navedene tegobe kod djeteta. Za nju se obično odlučujemo nakon navršene treće godine života. Sam zahvat traje 5-6 minuta. Nakon buđenja iz anestezije dijete se nekoliko sati prati u bolničkim uvjetima, te ukoliko nema zamjetnog krvarenja, može se pustiti na kućnu njegu već isti dan poslijepodne.
 
PITANJE (42): Htjela bih pomoći svom licu da izgleda svježije, mlađe. Nisam pristalica operacijskih zahvata.”. Nakon 45. godine koža mi više nije elastična kao prije. Do sada sam imala kozmetičke tretmane, te sam popunjavala bore I udubljenja na koži. Rezultati su bili prihvatljivi. Međutim, čula sam da se u novije vrijeme koriste preparati hijaluronske kiseline koji se veoma dobro podnose, a služe za estetsku korekciju lica “bez skalpela, te da se bore popune i odmah izgledate svježe i odmorno. Ovo je jako bitno za mene jer se bavim poslom gdje sam često i svakodnevno u kontaktu s poslovnim partnerima pa im je važno kakav dojam ostavljajm. Molim Vas da mi pojasnite o čemu se radi?
ODGOVOR: Cijenjena čitateljice, danas ima sve više pacijenata koji žele „izravnati bore lica i vrata“ upotrebom različitih tretmana i materijala, a ne žele pribjeći kirurškoj korekciji lica skalpelom (face lifting). U zadnje vrijeme se za različite estetske nedostatke kože kao što je pojava ožiljaka zbog akni ili bore upotrebljavaju različiti umjetni materijali za punjenje, te se njima bore i drugi estetski nedostaci iznutra popunjavaju i na taj način zaglađuju. Prije se kao filler češće koristio kolagen, koji je životinjskog podrijetla, koje mogao izazvati alergijske reakcije, preosjetljivost, crvenilo, upale i slično. Kod novijih preparata, kao što je hijaluronska kiselina, impresivno je što se rezultat vidi odmah. Tretman nije bolan jer se područje koje će se tretirati prije namaže anestetičkom kremom. Ovaj vid tretmana dana je u veoma širokoj komercijalnoj upotrebi. Sam postupak traje 15-20 minuta, a blago crvenilo koje se javi zbog uboda potpuno nestane za manje od pola sata. Najčešće se tretiraju bore na licu, kao što su nazolabijalne, potom na čelu i oko očiju, potom za naglašavanje ruba usnica, što je u našoj Poliklinici čest postupak.. Učinak traje do godinu dana, dok se filer sam prirodno ne razgradi. Za cijelo to vrijeme osoba izgleda mlađe, svježije i odmornije. Ovaj vid tretmana u svezi podmlađivanja kože, veoma je praktičan za primjenu jer ne izaziva gotovo nikakve nuspojave. U svezi zaštite kože, najmanje mjesec dana nakon tretmana treba izbjegavati izlaganje suncu i odlazak u solarij. Praktičnost i svrhovitost ovih oblika tretiranja kože lica i vrata pokazuje i podatak da je drastično opao broj kirurških korekcija lica u estetskoj kirurgiji u svijetu, u odnosu na „neinvazivni face-lifting“ bez skalpela te time razni tretmani neinvazivnog face-liftinga bez skalpela postaju sve popularniji. Bez obzira na primjenjenu tehniku zbrinjavanja estetskih nedostataka kože, sveobuhvatna dokumentacija (kolor slike) postaje nužno i nadasve korisno sredstvo praćenja tijeka i ishoda liječenja. Ovom obliku praćenja dokumentacije i korigiranja i pospješavanja učinkovitosti terapije u našoj poliklinici pridajemo osobitu pozornost.
 
PITANJE (43): Cijenjeni, do sada sam imala česte upale sinusa, liječila sam se na više bolnica i klinika, imala dvije operacije nosa i sinusa, ali tegobe imam iste i dalje, čak i izraženije nego prije. Moja doktorica mi je rekla da se u Hrvatskoj radi i najmodernija 3D-VE-CAS-dijagnostika i kirurgija nosa i sinusa, pa bih molila da mi objasnite o čemu se radi i gdje da se javim na pregled i moguću operaciju?
ODGOVOR: Ukoliko teški simptomi rinosinuitisa, kao i otežanog disanja na nos traju i nakon provedenog konzervativnog liječenja, ponekad se u liječenju potrebno odlučiti i na kirurški zahvat. Pri tom se najčešće odlučujemo na endoskopski zahvat, tj. uz upotrebu optičkih instrumenata tijekom zahvata. Upotrebom ovakvog načina liječenja se smanjuje mogućnost komplikacija i u konačnici rezultati su bolji. Zahvat se sastoji od odstranjivanja bolesne sluznice upotrebom medicinske optike i posebno konstruiranih instrumenata (endo-mikro-instrumentarij). Odstranjeni tkivni materijal se šalje na patohistološku analizu. Iako je broj komplikacija smanjen, bolesnika treba upozoriti na mogućnost ozljeđivanja susjednih regija, npr. orbite (sadržaja očne šupljine), curenja likvora, krvarenja i ponovnog javljanja polipa nakon određenog vremena. U ovo moderno doba, uporabom 3D prostornih modela kirurškog polja tijekom kirurškog zahvata uočena je potreba pozicioniranja vrha instrumenta (endoskopa, forcepsa i sl.) unutar računalnog modela glave bolesnika. Pomoću posebnog modela digitalizatora (simulacije endoskopa) i računalnog modela moguća je priprema cijele operacije kao i cjelokupna simulacija zahvata na računalnom modelu stvarnog bolesnika. Primjenom 3D-digitalizatora u stvarnoj operaciji, ne samo za vrijeme virtualne dijagnostike ili virtualne kirurgije (tj. „operacije“ prije same prave realne operacije), kao što se u Hrvatskoj jedino rutinski svakodnevno provodi u sveučilišnoj Poliklinici Klapan Medical Group u Zagrebu, moguće je odrediti vrh instrumenta (simuliranog endoskopa) unutar stvarnog kirurškog polja, te ga prikazati na računalnom modelu 3D-oblika glave (tzv. kompjutorski volumno renderirane glave bolesnika). Navedeni postupci umnogome pridonose sigurnosti pacijenta, operacije i sveukupne pouzdanosti cjelokupnog tijeka i ishoda operacije. Više INFO na www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY i www.poliklinika-klapan.com

PITANJE (44): Javljam se s obzirom da sam imala veoma česte upale sinusa, ponekad sam se liječila, ponekad i nisam, a sada imam kroničnu upalu sinusa za koju mi nitko do sada nije postavio preciznu dijagnozu. Naime, dijagnoza se kreće od alergije do problema uskih kanala u nosu (ili možda oboje?). Zbog toga bih se željela naručiti na zaista pravi specijalistički pregled (a onda i sve potrebne dodatne pretrage ako to bude potrebno). Molim Vas da mi predložite gdje da to obavim, a ako to nije moguće, onda Vas molim da mi savjetujete što da radim?
ODGOVOR: Nos i pridružena sinusan područja predstavljaju sistem zrakopraznog labirinta u koštanom skeletu lica i prednjeg dijela baze lubanje. Prekrivene su respiratornom sluznicom (višeredni cilindrični epitel), koja je relativno tanka. Mala ušća, tj. otvori, kroz koje se drenira sluz, predstavljaju ventilacijske otvore svih sinusnih regija. Općenito govoreći, osnovne tegobe u upalnom smislu predstavljaju virusne upale, jer je sluznica ovih regija dišnog trakta veoma podložna upalama, u pravilu virusnim, što dovodi do oslabljenog imunološkog odgovora bolesnika, a time i do pada obrambene sposobnosti. Neizostavno tada dolazi do otoka sluznice i zatvoranja ušća, a konačna rezultanta jest zastoj transporta sluzi i dakako, bakterija. Narušava se prirodna ravnoteža i dolazi do stvaranja gnojnog supstrata, potom kod bolesnika do glavobolje, beskorisnog uzimanja analgetika, i sl., a osnovni uzrok predstavlja povećani tlak patrološkog sadržaja u sinusnim šupljinama (gnoj). Visoka tjelesna temperatura, malaksalost, koji predstavljaju opće simptome bolesnog stanja, praćeni su u stanju akutne upale sinusa sa sluzavognojnim iscjedkom, suzenjem očiju, kihanjem, i sl., što predstavlja zbir tegoba bilo kojeg bolesnika s upalom suznice gornjih dišnih puteva. Osim navedenog, mogu se javiti bolovi zarličitog intenziteta u obrazima, korijenu nosa, čela, ili pak u zatiljku. Ukoliko ovo stanje nije u cijelosti izliječeno tijekom prvih 30 dana, akutni oblik primjena sluznice prelazi u subkronični, a potom, nakon 4-6 tjedana dolazi do kroničnih upalnih promjena sluznice paranazalnih sinusa. Osnovne tegobe koje se javljaju u ovom stanju, kao što je i kod Vas zasigurno bio slučaj, su uporno cijeđenje sekreta, koje se javlja ponajviše iza nosa u ždrijelo), neodređenim bolnostima manjeg intenziteta u projekciji sinusa i nadasve dugotrajnim subfebrilnim stanjem. Osnov razumijebanja terapije u ovim stanjima predstavlja mogućnost nanovo ostvarene drenaže paranazalnih sinusa, kao i cjelovitog odstranjena bakterijskih kolonija iz sluznice, što će u konačnici pružiti priliku za osiguravanje provedbe imuno-biokemisjkih procesa u sluznici kao regeneraciju iste. Tijekom akutne upale, što ste propustili provesti u više navrata, primjenjujemo antibiotike, prema mikrobiološkom nalazu, kao i odstranjenju patološkog sekreta koju primjenom punkcijom i ispiranjem čeljusnih sinusa fiziološkom otopinom, te primjenom dekongestivnih sredstava. Antibiotska terapija mora biti ciljana, primjenjena dovoljno dugo. Primjena antibiotika u kroničnom stadiju upale ima smisla samo ako se mikrobiološkim brisom utvrdi postojanje baklerije (što nejčešće nije slučaj), te potom uvjetvno osiguravanje drenaže sinusnih šupljina. Moguća je i druga simptomatska th, s obzirom na pojavnost oticanja očnih kapaka, glavobolje i bolnosti u različitim projekcijama paranazalnih sinusa na licu bolesnika. Uvjetovani faktori koji potiču ova opisana upalna stanja, zaključno sa kroničnim promjenama, su primarno anatomske anomalije nosnog septuma kao i područja ušća sinusa koji trajno ometaju njihovu drenažu. Stoga je svakako prteporučen detalajn specijalistički pregeld, korištenjem različitih oblika slikovnih zapisa/pretraga, prije češće RTG slike, a danas MSCT slike. Treba imati na umu da su virusne upale, kao i alergija, stanja koja omogućuju progresiju a nikako ne predstavljaju uzrok kroničnih upala ove regije, kao i mnogobrojni drugi čimbenici koji smanjuju prirodnu otpornost sluznice nosa i paranazalnih sinusa te je time stvaraju pogodnijom i osjetljivijom na upalne procese. Tu ubrajamo različite dugotrajne primjene lijekova i sl. Jedina stvarna terapija jest kirurško liječenje. U novije doba, osim klasičnih tretmana sluznice, primjenjuje se i standardna endoskopska kirurgija, kao i endo-kirurgija navođena kompjutorom, različiti oblici primjene lasera itd. U Hrvatskoj postoje medicinske institucije koje provode ovaj oblik kirurgije, kao i mnoštvo internet portala na kojima se možete informirati o navedenim bolestima (npr. www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY).
 
PITANJE (45): Štovana gospodo, mene bi zanimalo gdje da konačno obavim ekspertnu operacija nosa. Naime, imala sam traumu nosa,naginje mi u stranu i neproporcionalan je sa glavom, grbav, već sam imala operaciju sinusa te devijaciju septuma u državnim bolnicama. Unaprijed hvala i nadam se brzom odgovoru.
ODGOVOR: Cijnejna gospođo, u Vas se radi o primarno stečenoj traumatskoj deformaciji nosne pregrade i piramide nosa, a poslije o operacijski neadekvatno saniranom anatomskom reljefu nosa (unutarnja i vanjska anatomija nosa). Budući još uvijek imate tegeobe u svezi disanja kao i primjedbe u svezi vanjskog izgleda nosa, predlažem svakako da se obratite ovaj put iskusnom rinologu-kirurgu ili ustanovi gdje se ovi zahvati provode kao rutinske procedure liječenja. Treba utvrditi sadašnji tip deformacije nosa te svakako preporučiti način kirurškog liječenja, koje sada u Vašem slučaju predstavlja metodu izbora. Budući ste već imali i operaciju sinusa (ne navodite kojim postupkom, što je danas izuzetno važno) treba svakako obaviti 2D-MSCT dijagnostiku (presjeci u aksijalnim, koronarnim i sagitalnim presjecima), a ako je potrebno u opremljenijim ORL-radilištima i prikaz šupljina sinusa i nosa različitim drugim tehnikama koje koriste, osim fleksibilne fiberskopije, kao osnovu i digitalne zapise MSCT-a (određivanje gustoće različitih vrsta tkiva glave, patoloških supstrata, kolor prikaz različitih segmenata anatomije i sl). Sve ovo predstavlja rutinske procedure u pripremi endo-operacije, koja treba biti u cijelosti minimalno traumatska, bez ikakvih tampona nakon operacije u sinusima (to se više uopće ne radi), krvnih podljeva na licu i/ili otečenim očima, te poštedom u poslijeoperacijskom periodu od cca 3-4 dana. Za potzrebe određenja konačnog oblika nosa koji se ima ostvariti nakon operacije, predlažem svakako kompjutorsku animaciju prije operacije, gdje se može prodiskutirati veoma učinkovito o budućem izgledu nosa poslije operacije, odrediti koji oblik nosa ne treba kreirati, što promijeniti, i u konačnici na koji način. Postoji više načina provedbe dogovorenog, i to trebate svakako prodiskutirati s operaterom, koji sve dogovoreno treba znati i moći kirurški provesti. Poslije operacije se možete uredno vratiti svom svakodnevnom poslu.
 
PITANJE (46): Zadnjih 10-ak godina imam problema sa sinusima. Svake godine imam bar jednu težu upalu sinusa i još nekoliko blažih. Prije dvije godine sam bila na operaciji nosa u jednoj našoj državnoj klinici, jer sam imala devijaciju septuma i znanto povećane nosne školjke (tako su mi rekli), međutim ništa mi nije lakše što se sinusa tiče, a niti disanja na nos, pa me zanima dal’ se to može uspješno riješiti novom operacijom, koliko je potrebno vremena za oporavak i, dakako gdje se to danas ekspertno obavlja?
ODGOVOR: Štovana čitateljice, u Vas su očito bile dijagnosticirane različite anatomske anomalije anatomskih odnosa srednje (medijslne) septalne stijenke nose ali i elemenata tzv. bočne (lateralne) stijenke nosnih šupljina, koje bi svakako bile uzrokom različitih tegoba. Različiti tipovi i oblici deformacija nosnog septuma u cijelosti otežavaju ventilaciju sinusa, uvjetujući i učestalije upale. Nosne školjke, osobito donje i srdenje, dodatno otežavaju disanje ali i ventilaciju samih sinusa. Medikamentna terapija ima smisla u slučaju povećanja (hipertrofije) stražnjih dijelova školjki (tzv. repova), budući se radi o inertnom tkivu koje značajno ometa ciklus disanja. Provodi se veoma uspješno i tzv. resekcija afunkcionalne „otečene“ deblje sluznice donjih nosnih školjki i to klasičnim kirurškim metodama, ali u novije vrijeme i laser kirurgijom, koja predstavlja mnogo elegantniji i za pacijenta lakši i bezbolniji način rješavanja tegoba. Sama rekonstrukcija nosne pregrade predstavlja funkcionalnu rinokiruršku operaciju pri kojoj se korigira deformacija nosne pregrade, po mogućnosti na minimalno invazivan način (u novije vrijeme primjenjuje se i endoskopska kirurgija; manji operacijski rez, brže zaraštanje, manja trauma i sl.). Pritom se ciljano odvaja sluznica nosa od hrskavičnog i koštanog zida nosa, nakon čega se ispravljaju deformirani dijelovi i sam središnji zid nosa postavlja u tzv paramedijalnu tj. središnju liniju. Laser kirurgija nosnih školjki traje dodatnih 10-tak sekundi (za obje školjke). Sinuse, ukoliko je potrebno, treba svakako operacijski liječiti endo-kirurgijom, koji treba provesti ekspert za ovaj oblik kirurgije, te tada uspjeh neće izostati. Kod svih ovih zahvata, ukoliko su provedeni kao što sam naveo, ne smije biti nikakvih vanjskih ožiljaka niti bilo kakvih promjena u vanjskom izgledu nosa. Po završenoj operacijskoj proceduri, u nos se u novije doba se ne stavljaju tampopni, već silastik folije s cjevčicama za disanje, koje u nosu ostaju 2-3 dana (a ne 5 dana kao u dosadašnjoj standardnoj kirurgiji). Isto tako, poslije endo-operacije sinusa u sinuse se uopće ne postavljaju tamponi, masni gumeni Mikulichevi tamponi i sl, već resorptivna želatina, koja ima i antibiotski učinak, i sama se resorbira (nestaje) iz sinusa. Oporavak traje cca 4 dana poslije operacije, bez promjena na licu pacijenta (ne smije se pojaviti krvni podljev na licu, otečeno lice i/ili oči, i sl) (više o svim opisanim zahvatima sinusa na www.poliklinika-klapan.com).
 
PITANJE (47): Zanimaju me osnovne karakteristike aplikacije preparata Esthelis i Restylan, kao i drugih “filera” u svezi “podmlađivanja licabez skalpela”. Radi se o mojoj nazolabijalnoj bori (srednje dubine). Vec sam koristila ove preparate, zadovoljna sam sa svime, osim satrajnošću preparata, pa me zato zanima savjet za novi postupak.
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, iz osobnog iskustva govoreći, terapija sitnih i dubokih bora lica primjenom najnovijih preparata hijaluronske kiseline (npr.RESTYLANE®) uz kontinuirano stručno praćenje specijalistá dermatovenerologa i plastičnog kirurga, predstavlja danas maksimalnu skrb čovjeka, u svezinjege, održavanja kože lica i vrata mladim i elastičnim za veoma dugo vrijeme. Sam proces “starenja” kože značajno je usporen, imajući u vidu da kožinadomještamo sve one komponente koje joj i inače nedostaju u procesu odrastanja i starenja čovjeka. Isto tako, povećavanje obujma tkiva kože (ispunjavanjebora, ožiljaka, sasvim novo preoblikovanje obrisa lica, osobito vrata), moguće je i preparatom ESTHELIS® (Anteis S.A., CH). Hijaluronska kiselina u ovimproizvodima dobivena je biofermentacijom. To su isključivo prirodni proizvodi - biokompatibilni i biorazgradivi te sasvim sigurni za uporabu u estetskojdermatologiji. Esthelis je izrazito učinkovit i veola lako primjenjiv, osobito ako to radi medicinski obrazovana osoba (kao što u našoj poliklinici radidermatovenerolog i/ili plastični kirurg). S koncentracijom od 22,5 mg/ml (Basic) i 20 mg/ml (Soft) i jedinstvenom CPM tehnologijom, Esthelis se pokazao jednim odnajboljih proizvoda za izglađivanje bora na svjetskom tržištu. Stvaranje sasvim novih kontura lica može se provrestii i preparatom RADIESSE® (Biofarm,Medical, Nizozemska), kao što je formiranje novih anatomskih oblika nazolabijalnih brazdi, radijalnih usjeka „ragada“ na usnama, perioralnih kontura, konturaobraza/povećanje obujma, brade, popunjavanje usjeka na licu nastalih nedostatkom potkožne masti/lipotrofija, popunjavanje kontura nosa koje su zaostalenakon rinoplastike, stvaranje nove projekcije vrška nosa, itd. Ne smije se zaboraviti niti mogućnost podmlađivanja koju pruža i rehidracija kože (povećanjevode u koži) preparatom MESOLIS® (Anteis S.A., CH), kojem je osnovna namjena povećanje razine endogene hijaluronske kiseline i osobito ostvarenjeizrazite elastičnosti kože. Mesolis hidrira ljudsku kožu, nanovo revitalizirajući čvrstoću same kože, tonalitet i elastičnost, prevenirajući (sprečavajući) stvaranjenabora i ragada (usjeka) na koži, omogućujući na najprirodniji način mladolik izgled oštećene kože. Najnovija generacija implanata na bazi hijaluronske kiseline,koju do sada nije bilo moguće sresti u Hrvatskoj, jest proizvod tvrtke Pierre Fabre Dermatologie Esthétique i zove se GLYTONE®, moguće je isprobati u zagrebačkoj Poliklinici Klapan MG. Omogućuje terapiju sitnih i dubokih bora lica primjenom aktivne supstance hijaluronske kiseline u različitim koncentracijama(20 mg/ml i 25 mg/ml). Prvi se preparat koristi za korekcije nazolabijalnih brazda (Glytone Professional 2) i trajnost mu je 6-9 mj, a drugi (Glytone Professional3) za popunjavanje srednjih i dubokih bora te povećanje volumena i korekciju oblika usana, sa trajnošću 12 mjeseci, s tim da za idući tretman uspješan licatreba unijeti kod kožu značajno manje istog preparata uz dugotrajniji mladenački ozgled (ovaj put značajnije duže od 12 mjeseci). Osobitost ovog preparata s kojim sam osobno izuzetno zadovoljan, jest činjenica da se učinak trenutnog ispunjavanja bora ostvaruje umreženom hijaluronskom kiselinom, očituje se veoma povoljan biološki učinak slobodne hijaluronske kiseline na stimulaciju sinteze kolagena, ali i poseban antioksidacijski učinak manitola koji štiti integritet hijaluronske kiseline u trenutku ubrizgavanja, uz ostvarenu zaštitu stanica i naravno međustanične tvari. Na kraju želim Vam skrenuti pozornost na još jedanpostupak koji se zove mezoterapija, kao na jedan od najnovijih i najučinkovitijih metoda na polju estetske medicine (anti-aging medicine), primjenom npr.preparata FILORGA® NCTF 135HA (hyaluronic acid high concentration + polyrevitalizing solution; Laboratories Filorga, Paris, Francuska). Ovim sepreparatom provodi tretman kože lica, vrata i dekoltea, unosom kompleksa vitamina (13), minerala (6), nukleinskih (5) i amino kiselina (23), koenzima (6),hijaluronske kiseline (1) te reducensa (2) (sveukupno 55 aktivnih sastojaka). Time se postižu gotovo trenutni rezultati, tj. tretirana koža izgleda svježije,napetije, „blistavije“, odmorno i znatno mlađe te mogu reći da su naši mnogobrojni padcijenti ovim tretmanom izuzetno zadovoljni i da ga veoma hvale.
 
PITANJE (48): Rodjen sam 1979. godine i zivim u BiH. Jos od 14. godine bolujem od alergijskog rinitisa koji se javja od kraja V pa sve do IX mjeseca svake godine. Ustanovilo se da sam alergican na pelud trava, ambrosiu elatior i grinje, imam i ekcem na koži. Osjećam bockanje i iritaciju u nosu a zatim se nadovezuje obilan serozan, bistar iscjedak i kihanje koji potraju čitav dan, sve do slijedećeg jutra, a nakon toga simptomi prestaju tek kad prespavam noć. U sezoni od V-IX mjeseca obicno imam po 2-3 ovakva dana tjedno sa napadima, buduci zivim u gradu, a kada bih otisao na selo znalo bi biti i 4-5 alergijskih napada tjedno.U tim danima onemoguceno mi je svakodnevno funkcioniranje, druzenje i bilo kakve aktivnosti.Tokom jeseni, zime i ranog proljeca nemam simptoma. Od terapije mi je propisan Loratadin p.p.tokom sezone cvjetanja trava, a ovog ljeta sam probao i Tafen nasal koji mi je pomogao, ali ne i potpuno izlijecio alerg.rinitis buduci da sam opet imao dana sa simptomima. Moj mi je liječnik spomenuo i mogućnost hiposenzibilizacije. Na internetu sam pronasao da postoji u novije vrijeme i fotodinamska terapija pacijenata sa alergijskim rinitisom. Molim Vas recite mi o čemu se radi?
ODGOVOR: Cijenjeni gospodine, treba znati da su alergijske bolesti kronične nezarazne bolesti koje značajno utječu na kvalitetu života bolesnika od najranijeg djetinjstva do starosti. Najčešći izvor alergena vanjskih prostora su peludi i plijesni, a izloženost ovim alergenima ima sezonsko obilježje. U zatvorenim prostorima najčešći alergeni su proizvodi grinja iz kućne prašine, kao što je kod Vas slučaj, kućne životinje s krznom (sastojci kože, dlake i žljezdanih izlučevina) i plijesni. Alergijske reakcije mogu također izazvati i hrana, lijekovi, kemikalije, konzervansi i aditivi u hrani i pićima, itd, ali treba spomenuti da u alergijske bolesti ubrajamo alergijske bolesti dišnog sustava (alergijski rinitis i astma), alergijski konjunktivitis, alergijske bolesti kože (atopijski ekcem, kontaktni dermatitis, urtikarija i angioedem), alergije na hranu i alergijske bolesti probavnog sustava, alergijske reakcije na lijekove i cjepiva i na ubode kukaca. Prije svega želim naglasiti da ste kao pacijent trebali obaviti pregled i alergološku obradu, kao što je npr. proširena alergološka obrada (kožno testiranje / inhalacijski alergeni i alergeni iz hrane; 20-30 alergena, analizu krvi na ukupna (RIST) i specifična (RAST) IgE protutijela na alergene, potom sukladno pokazateljima može se provesti i imunoterapija (specifična hiposenzibilizacija). Atopijski ekcem ili dermatitis, kao kožna bolest nije uvijek i nužno povezana s alergijom. Naime, ima bolesnika u kojih se javljaju isti kožni simptomi, ali se obradom ne može dokazati alergijska podloga bolesti. Uz atopijski dermatitis, najčešći simptom alergije u ovoj dobi je ponavljajuće piskanje(zviždanje ili „sviranje“ u prsima) koje se najčešće javlja uz virusne prehlade, ali može biti potaknuto, osim alergenima, i pojačanom tjelesnom aktivnošću, jakim emocijama (smijeh, plač, srdžba), promjenama vremenskih prilika (ciklona, magla), hladnim ili nečistim zrakom (duhanski dim!). Nakon pozitivnog kožnog testa nalaz se potvrđuje određivanjem IgE protutijela u krvi. Ostali dijagnostički postupci ovise o simptomima, a uključuju određivanje upalnih stanica i njihovih proizvoda u krvi i zahvaćenom organu, mjerenje plućne funkcije, pregled otorinolaringologa i specifične testove za izazivanje alergijskih reakcija na zahvaćenom organu. Imunoterapija, hiposenzibilizacija ili cijepljenje protiv alergije je najprirodniji način liječenja alergijskih bolesti. Vrlo je učinkovit kada se primijeni u dobro odabranih pacijenata. Ona mijenja prirodni tijek bolesti, sprječava ili usporava razvoj novih alergija, pa čak i razvoj astme u bolesnika koji imaju isključivo alergijski rinitis. Liječenje imunoterapijom se preporučuje u početku bolesti, kod osoba preosjetljivih na manji broj srodnih alergena, standardiziranim pripravcima. Imunoterapija se može provoditi davanjem injekcija pod kožu ili u obliku kapi pod jezik. Fotodinamska biostimulacija predstavlja najmoderniji iskorak u tretmanu rinoalergija, učinkovita je i u tretmanima kronično promjenjene sluznice nosa i paranazalnih sinusa. Primjenjuje se i u Hrvatskoj kao i u EU, a više i detaljnije se može saznati na www.poliklinika-klapan.com).
 
PITANJE (49): Moj problem je alergijski sinusitis ili rhinitis, redovito svake godine. Imam problema sa sinusima, stalno sam na ORL pregledima. Napravila sam i alergo-test, pokazalo se granična reakcija na grinje i pljesan. Prije 10 godina sam operirala devijaciju nosa i treću mandulu itd. i bilo je sve dobro dok se nisam prehladila prije 2 godine. Moj liječnik nije odmah reagirao i eto mene već pune dvije godine, kihanje i šmrcanje, disanje na nos baš nikakvo. Savjetujte me kome da se obratim, jer ovako više ne mogu živjeti, budim se umornija ujutro nego što sam legla navečer na spavanje. Unaprijed zahvalna.
ODGOVOR: Kod postavljanja dijagnoze alergijskog rinitisa važan je i otorinolaringološki pregled nosne šupljine prednjom rinoskopijom ili fleksibilnom endo-mikrofiberskopijom. Pri tom se najčešće vidi tipična otečena nosna slunica, plavkastosive boje, uz pojačanu, najčešće bistru vodenastu sekreciju. Moguće je, slijedeći Vaš opis, pronaći i voluminozne (povećane ili hipertrofične) nosne školjke, osobito donje školjke i to obostrano. Budući se radi o mekotkivnim anatomskim elementima u nosnim šupljinama koje su podložne različitim utjecajima (upalni, hormonalnim, fizikalnim, itd.) treba svakako procijeniti njihovu veličinu i izgled. Ukoliko svojim obimom (veličinom) zatvaraju nosne kavume (hodnike) mogu se reducirati (smanjiti) primjenom npr. laser kirurgije, na jedan izuzetno elegantan, nadasve uspješan i vremenski kratkim tretmanom (par sekundi). Na taj način omogućujemo bolje disanje, bez „prepreka“ u nosu, sačuvali smo cijelu sluznicu školjke a s njom i cjelovite receptore koji se tu nalaze i najčešće nije potrebna više nikakva terapija ovog tipa. Također je potreban i detaljan pregled uha i oka, te kože i pluća, da se utvrdi ev. zahvaćenost i ovih organa. Laboratorijske pretrage su veoma značajne u postavljanju dijagnoze alergijskih bolesti. Štoviše, na ovaj način se može otkriti i sam specifični alergen/alergeni koji uzrokuje/u reakciju u preosjetljive osobe, te time pacijent može sa sigurnošću izbjegavati te alergo-čimbenike. Naravno, slijedom navedenih pretraga definira se veoma precizno i specifična imunoterapija za svakog pacijenta. Kožni alergijski testovi su metoda otkrivanja specifičnog alergena na koji je osoba preosjetljiva (npr. prick ili intradermalni test na inhalatorne alergene). Izvodi se tako da se različiti alergeni unose tankom iglicom u površni sloj kože, što uzrokuje alergijsku reakciju kod preosjetljivih osoba. Reakcija se očituje crvenilom i manjom oteklinom. Veličina reakcije ovisi o stupnju preosjetljivosti. Izvode se i tzv. in vitro testovi: RAST (radio-alergosorbent test), kojim se mjeri količina specifičnog protutijela u krvi testirane osobe. Također se ponekad određuje i ukupna količina protutijela u krvi (RIST), ali ova metoda nije dovoljno osjetljiva niti specifična. Ukoliko se utvrdi da imate tzv „krivu“ anatomiju u nosnim prostorima, npr. frakturu i/ili devijaciju septuma, tegobe s paranazalnim sinusima i sl., MSCT obrada predstavlja nadasve prihvatljivu, pouzdanu i uspješnu metodu verifikacije Vašeg stanja. Sukladno dosadašnjem iskustvu i obradi mnogobrojnih pacijenasta sa sličnim tegobama, uvjeravam Vas da će ovaj slijed dijagnostike omogućiti i izbor najboljeg načina liječenja.
 
PITANJE (50): Od djetinjstva imam učestale glavobolje, problem sa oticanjem suza iz desnog oka i probleme sa sinusima, ali bezbakterijskih infekcija. Nedavno mi je na Rtg-sinusa pronađeno da osim zadebljanja sluznice imam i iskrivljenu nosnu pregradu, suženenosne kanale, te “koštanu izraslinu” u desnoj strani nosa. Tako su mi barem rekli u domu zdravlja, a čini mi se da niti oni ne znaju što bi napravili. Trenutno imam svakodnevne cjelodnevne jake bolove u očima i glavobolje, neurolog mi savjetuje uzimanje lijekova protiv migrene, ortoped da je možda problem u vratnoj kralježnici, ali kažu isto tako da svoje probleme neću moći trajno riješiti bez operacije nosa. Zanima me koliko dugo bih trebala biti u bolnici poslije te operacije, jer imam malo dijete.
ODGOVOR: Cijenjena čitateljice, korisno je znati da je uredno održana ventilacija / aerizacija sinusnih prostornih područja potrebna za normalno funkcioniranje paranazalnih sinusa. Uredno održana ventilacija se odvija kroz njihova prirodna ušća, koja se otvaraju u srednjem nosnom hodniku, ispod srednje školjke, osim stražnjih etmoida i sfenoidnog sinusa, čija su ušća smještena više otraga (posteriornije). Srednja školjka i srednji hodnik predstavljaju ključno područje nosne šupljine, smješteno na bočnom (lateralnom) zidu nosa, koje je poznato kao «ostiomeatalni kompleks» (OMC). Kronična promjena sluznice nosa i sinusa je do nedavno smatrana vjerojatnom manifestacijom alergije, barem u jednog dijela bolesnika. No, novije spoznaje ukazuju na nepostojanje bilo kakve alergo-reakcije per se u bolesnika sa kroničnim rinosinuitisom. Štoviše, smatra se da mehanizmi koji nisu posredovani tzv. imunoglobulinima E (IgE) aktiviraju oslobađanje histamina iz mast stanica u kronično promjenjenoj sluznici gornjeg probavno-dišnog trakta, iako postoje i drugačija mišljenja. Teorija o tzv. “lokalnoj alergo reakciji” u ovoj sluznici, uz pretpostavku da sinteza specifičnih IgE protutijela i tzv. degranulacija mast stanica ne moraju predstavljati značajan sistemski već i lokalni nalaz, nije potvrđena prvenstveno stoga jer je vrlo rjedak nalaz stanica (plazma stanica) koje sintetiziraju IgE u tkivu ovako kronično promjenjene sluznice. Do danas nema jasnog odgovora zašto dolazi do nakupljanja eozinofila u tkivu ove sluznice. Konačno, današnje spoznaje ukazuju da nakon primjene kortizona dolazi do značajnog smanjenja mase (debljine) sluznice u bolesnika s kroničnim promjenama u nosu i sinusima, što se dovodi u svezu sa blokadom sinteze određenih metabolite organskih kiselina (npr. prostaglandina i leukotriena). To su metaboliti arahidonske kiseline (AKm), koji doprinose stvaranju uvjeta za nastanak edema (otečenosti sluznice) te njegov rast. Tegobe povezane s otežanom prohodnošću (opstrukcijom) suznog kanala se dijagnosticiraju tzv. dakriocistogramom nakon aplikacije prikladnog kontrasta. Oftalmolog dilatira (proširuje) suzni kanal, te prolazi kroz njega sa fleksibilnim fiberoptičkim svjetlom, tako da endo-FESS-kirurg može identificirati svjetlo na lateralnom nosnom zidu. Tada slijdi tzv. endoskopska intranazalna dakriocistorinostomija, kada se bušilicom ili laserom odstrani kost iznad regije celula tzv. agera nasi ili u području tzv. lakrimalne (suzne) kosti. Treba identificirati suznu vrećicu, te odstraniti njen medijalni dio uz postupak koji se zove marsupijalizaciju. Uspjeh je sličan kao i kod vanjskog pristupa, ali bez vanjske incizije (reza). Ukoliko se kod Vas radi još i o postojanju devijacije/frakture nosnog septuma, prije svega treba korigirati anatomski oblik ove nosne pregrade a tek potom sve ostalo. Na sreću danas provodimo i endoskopske minimalno invazivne rekonstrukcijske septoplastike kojih sam i sam veliki pobornik (potencirana anestezija a NE opća, minimalni rez u nosu/svega par milimetara, cjevčice za disanje poslije operacije koje se odstranjuju 2-3 dana poslije operacije / NE tamponi, 2-3 sata boravka u medicinskoj ustanovi poslije operacije).

PITANJE (51): U djetinjstvu sam imala traumu nosa. U rujnu 2008. godine imala sam operaciju devijacije septuma i blagu korekciju suženja nosa (rinoplastika). Iako je Rtg sinusa nalaz sada b.o., s jedne strane, teže dišem. Uz to, nisam zadovoljna niti izgledom nosa. Liječnik kaže da je to problem "debele kože" te trenutno koristim kortikosteroidnu kremu. Unutrašnjost nosa kao da je puna zadebljanih rezova. Zanima me Vaše mišljenje i mogućnosti tretmana minimalno invazivnim metodama. Što je to endoskopska rekonstrukcijska korektivna septoplastika?
ODGOVOR: Kao što ste naveli, u Vas se najvjerojatnije radilo o urođenoj ili stečenoj (trauma, prijelom kostiju lica) deformaciji koštanog dijela nosne piramide i septuma (hrskavica i/ili kost). Operacijski se takav oblik defekta korigira posebnim kirurškim tehnikama i to za iskusnog rino-kirurga nije nikakav problem. Sadašnji osjećaj otežanog disanja na nos može biti rezultanta nedovoljno dobro pozicioniranog nosnog septuma u središnjoj liniji, tako da ovaj nosni zid barem na jednom dijelu na jednoj ili na obje strane predstavlja smetnju disajnom ciklusu. Osim septuma ovaj problem mogu uzrokovati i/ili ga uvećati tzv. nosne školjke (nalaze se obostrano) i to svakako treba razmotriti. Ukoliko to nije dostatno standardnim rinoskopskim pregledom treba provesti i fleksibilnu-fiberskopsku-pretragu, bezbolnu, brzo provedivu i neinvazivnu u iskusnim rukama. Probleme koje navodite u svezi „vanjskog“ estetskog izgleda nosa treba razmotriti u svezi konačne koštano-hrskavice projekcije nosne piramide, da li je dovoljno dobro postavljena, visina, širina (svih anatomskih dijela zasebno), simetričnost itd. Ukoliko svaki od ovih parametara ne zadovoljava u cijelosti, treba razmisliti o reoperaciji, prethodno napraviti kompjutoriziranu animaciju budućeg izgleda nosa i usuglasiti svoj stav sa kirurgom. Blage i minimalno projicirane nesimetrične linije nosa nakon ovakvih zahvata kao štop je bio Vaš, mogu se gotovo idealno korigirati različitim „filerima“ i kao takvi predstavljaju danas svjetski standard na polju estetske kirurgije. No isto tako je moguće da višak tkiva koji palpirate na vanjskoj strukturi nosa (piramidi) nije koštanog podrijetla i da ne pripada koštanoj suprastrukturi nosa nego se radi o vezivnom tkivu u području mekotkivnih ploha koje se nalaze na licu. U tom smislu Vam svakako preporučujem i pregled iskusnog dermatologa. Nalaz „zadebljanih rezova u unutrašnjosti nosa“, može značiti nalaz zadebljane kože i/ili sluznice u nosu zaostao poslije kirurškog zahvata, ukoliko taj nalaz nije postojao prije opercaije. Korekcija ovih „zadebljanja“ može se u većini slučajeva veoma dobro i nadasve prihvatljivo korigirati laser kirurgijom. Endoskopska rekonstrukcijska korektivna septoplastikajednostavno znači da se radi o zahvatu koji se provodi endoskopskim putem (manji rez u nosu, rekonstrukcija točno određenih dijelova septalnog zida nosa,bez otvaranja regija nosne anatomije koji za operaciju nisu potrebni, itd.). „Rekonstrukcijska i korektivna“, znači da se treba provesti korekcija pozicije i/ili oblika nosnih anatomskih detalja prema kriterijima rekonstrukcijske kirurgije, tj. ne samo odstraniti anatomske detalje koji „smataju“, već ih uključiti u operacijski novoformiranu anatomsku strukturu nosa. Sve se obavlja značajnije manjim početnim rezom, pacijent prođe kroz znatno manje traumatičan poslijeoperacijski period, koji je i znatno kraći u svezi oporavka (3-4 dana) nego kod „standardnih“ operacija nosa.
 
PITANJE (52): Javljam se iz Slavonije. Već 5 godina mi je dijagnosticirana nosna polipoza, tj. antrokoanalni polip, koja mi sad već jako smetaza normalno disanje, pa sam se odlučila za operaciju. Ovdje mi predlažu klasičan kirurški zahvat, ali mene zanima da li je moguće to obavitiendoskopski ili laserom, tj. koje su razlike u razdoblju poslije operacije (treba li tamponiranje i ostalo?). Osim toga, zanima me koliko u oba slučaja traje rehabilitacija. Ako je to važno za odgovor, samo mi je desna nosnica prilično popunjene polipima, a Rtg slika prije 5 godina pokazuje zasjenjenje samo tog desnog maksilarnih sinusa.
ODGOVOR: Paranazalni sinusi predstavljaju labirintni sustav šupljih prostora u koštanom skeletu lica i prednjeg dijela baze lubanje, prekrivene su tzv respiratornom sluznicom koja je vrlo slična onoj u ostalim dijelovima dišnog sustava (tzv. višeredni cilindrični epitel sa trepetljikama). U njoj se nalaze i žlijezde koje proizvode sluz, točno definirane gustoće po četvornom centimetru slzuznice. Isto tako, vrijedno je znati i za postojanje malih otvora (tzv. osija) kroz koje se drenira nakupljena sluz iz sinusa (u kojoj se nalaze i bakterije) u nosne prostore, te da zroz navedene otvore paranazalni sinusi komuniciraju sa ostalim dijelovima gornjeg respiratornog trakta. Polipozno promijenjena sluznica, posebno stražnjeg zida maksilarnog sinusa predstavlja kroničnu upalu tog sinusa koja je karakteriziran sa degenerativno promjenjenom sluznicom koja se izbočuje kroz novoformirani otvor i/ili tzv. stražnju fontanelu. Prodiranje polipoznog tkiva kroz sinus (fontanelu) u nos a potom prijelaz te iste tvorbe u prostor između nosne šupljine i ždrijela ostvaruje se onda kada dođe do izrazitog povećanja tkiva ovako kronično promjenjene sluznične mase i ispunjenja sinusa u cijelosti. To nastaje kada zbog tzv. staze dođe do povećanja tkiva polipa, koje tada opisanim slijedom dolazi do koana, tj. do samog gornjeg ždrijela, te se stoga takva masa i zove antrokoanalni polip. Terapija izbora je svakako kirurško liječenje jer konzervativno ne daje nikakve rezultate. Naravno da se u današnje vrijeme 21. stoljeća za ovu vrstu kiruršek terapije koristi endoskopska kirurgija koju (funkcionalna endoskopska kirurgija sinusa). Laserska kirurgija u liječenju ove crste patologije nema svoje mjesto i nigdje se u svijetu ne koristi (ona je veoma uspješno primjenjiva u drugim slučajevima). Međutim treba naglasiti da se danas u Hrvatskoj i u dijagnostici a posebno u kirurgiji mogu koristiti i druge naprednije metode koje predstavljaju sam svjetski vrh medicine današnjice u području rinologije. Primarno se radi o virtualnoj dijagnostici ostvarivoj u naprednijim rinološkim institucijama, korištenjem MSCT-digitalnih slikovnih zapisa nosa i paranazalnih sinusa, uz mogućnost 3D-dijagnostike različitih supstratnih elemenata anatomije i patologije u nosu i sinusima, a sve u cijelosti na neinvazivan način. Kompjutorizirana kirurgija omogućuje precizno operiranje točno određenih elemenata patološkog tkiva koje je utvrđeno prethodno opisanom analizom, i predstavlja najveće moguće povećanje sigurnosti pri izvođenju operacije a nadasve i uspješnost, značajno skraćuje sam tijek operacije a time i poslijeoperacijkski oporavak. Sukladno osobnom iskustu i liječenju bolesnika sa istim/sličnim tegopbama, mogu potvrditi da antrokoanalni polipi nisu skloni recidiviranju i gotovo u pravilu su trajno izliječivi ukoliko se primjenjuju gore navedeni dijagnostički i operacijski postupci.
 
PITANJE (53): Moj muž ima 50 godina i ima polipe u desnoj nosnici, velike nosne školjke, hrče, ima astmu i preosjetlji je na Andol. Želio bi to ukloniti laserom. Zanima me da li je to moguće i da li se to radi?
ODGOVOR: Klinička procjena lokalnog stanja nosa i paranazaknih sinusa, uvid u sveobuhvatne imunološke parametre bolesnika (imunodeficit), saharinski test, tj. uvid u sposobnost evakuacije sekreta, alergo status (npr. prick test, naknadno specifičniji testovi), mikološka (osobito supernatant mukusa i svakako nativni preparati), infektološka i bakteriološka (bris nazofarinksa kao i ispirka sinusa tijekom punkcije istog), itd., predstavljaju osnov u dijagnostičkom pristupu procjene tijeka, ishoda i uspješnosti liječenja bolesnika koji imaju tegobe kao što ih vi navodite. Sukladno spoznaji da do danas nije sa sigurnošću sasvim razjašnjena etiologija nosne polipoze (tj. mehanizmi koji sa sigurnošću dovode do opisanih promjena sluznice), te da nema jedinstvenog stava u svezi racionalnog liječenja nosne polipoze, važno je poznavati rizične faktore koji mogu imati veću ili manju ulogu u nastajanju ovih kroničnih promjena sluznice gornjeg probavno-dišnog trakta. Primjenom lasera u rino-kirurgiji, veoma elegantno, na minimalno invazivan način, izbjegnuto je niz popratnih neugodnih poslijeoperacijskih stanja, koja su se redovito javljala nakon konvencionalnog (kirurškog) načina liječenja, kao što su npr. krvarenje (za vrijeme i poslijeoperacije), stvaranje krusti na velikoj površinskoj ploči sluznice koja je tretirana kirurški, posljedičnim promjenama atrofičnog rinitisa, i sl. Time je laser zauzeoprimjereno mjesto u kirurgiji nosa i paranazalnih sinusa već od prvih izvješća o uspješnoj primjeni u rinokirurgiji početkom 80-ih godina prošlog stoljeća, osobitou liječenju nealergijske vazomotorne hipertrofične rinopatije, ali i nekih oblika alergijskih upalnih stanja sluznice nosa. Sam postupak podrazumijeva laserskitretman tzv. vanjskog ili „medijalnog” gornjeg kvadranta glave donjih nosnih školjki, zbog više razloga (npr. tu je daleko najmanja učestalost kavernoznihvenskih sinusa zbog čega poslije tretmana nastaje obilno krvarenje, tu je najvažnija točka normalnog strujanja zraka u nosu i sl.), što liječnici koji se bave ovom kirurgijom moraju detaljno poznavati. U svijetu se danas u kirurgiji ove regije koristi CO2 laser, kao i Nd:YAG, KTP 532, Excimer i Dye laseri. Poznato je da se naovaj način mogu operirati i nosne hrskavice/kosti, tj. preciznom ablacijom deformiteta provesti i poštedna septoplastika, kao što je moguće provesti i odstranjenje sinonazalnih polipa (tzv. evaporizacija), vaskularnih anomalija, dakriocistorinostomija, korekcija ergonomskih anatomskih detalja ostioeatalnogkompleksa, itd. Stoga svakako predlažem da se obratite otorinolaringologu, subspecijalisti rino-sinusologu koji će sigurno i nadasve detaljno prići obradi vašeg statusa i izabrati najpogodniji način dijagnostike (fiberskopija, MSCT, 3D-MSCT, VE) i kirurške terapije polipa (endo-kirurgija/FESS, 3D-C-FESS, VK, CAS i sl.), ali svakako i veoma učinkovite poslije operacijske terapije (npr. fotodinamska biostimulacijska terapija).
 
PITANJE (54): Cijeli svoj život imam nekih problema sa nosom, od učestalih krvarenja iz nosa, do sada, kad već dulji period jednostavno nemogu disati. Neprestano imam osjećaj da mi je nos začepljen. Nedavno su mi prijatelji rekli da i zbog vidljivog iskrivljenja nosa sigurno“patim od devijacije septuma”. Zanima me, gdje se može obaviti endoskopski ili fiberskopski prvi pregled (da i ja na monitoru vidim kakoto sve skupa izgleda) ili moram na klasičan pregled u bolnicu pa onda. Ukoliko je potrebno ići za operaciju, želim svakako to obaviti sa štomanje traume, bez plavih podljeva na licu i da za 3-4 dana mogu nanovo na posao. Vidjela sam na Internetu da se to može upravo takoobaviti. Moj liječnik kaže da treba uzeti preciznu anamnezu i precizne algoritme liječenja. Što to znači? Savjetujte me.
ODGOVOR: Godine nastupa i vrijeme trajanja simptoma, u kombinaciji s ostalim sistemskim simptomima i provocirajućim faktorima mogu vrlo brzo suzitidiferencijalnu dijagnozu nosne bolesti. Bolesniku treba postaviti pitanja o izloženosti alergenima, prethodnim kirurškim zahvatima, traumi, upotrebi nosnihsprejeva ili nedozvoljenih supstanci (npr. kokain ili heroin), i pojavi epistakse ili sekreta. Lateralizacija simptoma daje važnu informaciju o etiologiji. Bolesnici kojise žale na nosnu opstrukciju koja se pojavljuje obostrano naizmjenično u 1- do 6-satnim periodima vjerojatno opisuju svoj vlastiti nosni ciklus. Obostranaopstrukcija upućuje na sistemsku ili upalnu bolest, ali uvijek treba razmišljati i o velikim nosnim ili nazofaringealnim masama. Jednostrana nosnaopstrukcija sa ili bez sekrecije je najčešći simptom nosnih ili etmoidnih neoplazmi. Simptomi rinitisa također najtaju kao nuspojave sistemski administriranihfarmakoloških agensa poput vazodilatatorskih antihipertenziva, oralnih kontraceptiva i ostalih estrogena, i različitih antidepresiva. Epistaksa (krvarenje na nos)i bol su također upozoravajući simptomi, koji obično indiciraju akutnu infekciju ili neoplazmu. Nosna kongestija može nastati kao rezultat topičkog, oftalmološkogliječenja (beta)-adrenergičkim blokatorima. Bolesnici s aspirinskom sensitivnošću opisuju takav rinitis kao težu egzacerbaciju astme nakon izlaganja aspirinu iliostalin nesteroidnim prottupalnim lijekovima. Bolesnici koji stalno upotrebljavaju topičke dekongestante (adrenergički agonisti) rezvit će tzv. rhinitismedicamentosa karakteriziran nosnom opstrukcijom i tahifilaksijom na te tvari. Kod bolesnika s epizodama akutnog rekurentnog ili kroničnog sinuitisa,usporedno sa lokalnim simptomima treba voditi računa i o sistemskom bolestima koja mogu biti predisponirajući faktor za te infekcije. Bolesnici koji boluju odimunodeficijencija, cilijarne diskinezije, ili cistične fibroze mogu imati blaže sistemske simptome, ali sa simptomima jakog kroničnog rinitasa. Bolesnici satrofičnim rinitisom praćenim teškim inkrustacijama, epistaksama i fetorom trebaju biti ispitani na Klebsiellu pneumoniae subsp ozaenae, uzročnu bakterijuozene. Atrofični initis u bolesnika koji se žale na takve simptome može također biti posljedica kirurškog zahvata u nosu pri kojem su odstranjene prekomjernekoličine nosne sluznice. Nekoliko drugih sistemskih bolesti nakođer ima sklonost zahvaćanju tkiva nosa i gornjih dišnih putova. Wegenerova granulomatoza jevjerojatno najčešća granulomatozna bolest koja zahvaća gornje dišne putove i nosnu šupljinu. Biopsije nosne sluznice otkrit će patološku narav bolesti isadržavat će nekrotizirajući vaskulitis sa stvaranjem granuloma. Dodatno, serološka evaluacija na c-ANCA (citoplasmatsko bojenje antineutrofilnihcitoplasmatskih autoantitijela) je visoko osjetljiv test za Wegenerovu granulomatozu, iako odsustvo pozitivnih ANCA ne isključuje bolest. Klinička prezentacijasarkoidoze može nalikovati onoj u Wegenerove granulomatoze; ipak, nekrotizirajući vaskulitis i nekrotizirajući glomerulitis se u sarkoidoze ne pojavljuju. Nadalje,zahvaćanje nosne sluznice nije čest nalaz kod sarkoidoze; biopsije nosne sluznice pokazuju nekazeirajuće granulome samo u 1% do 6% bolesnika spostavljenom dijagnozom. Elevacija angiotenzin-konvertirajućeg enzima nastupa u 83% bolesnika s aktivnom sarkoidozom. Churg-Straussov sindrom može serazlikovati od sarkoidoze po prisustvu bronhalne astme, eozinofilije i vaskulitisa s nekrotizirajućim granulomima. Polimorfna retikuloza je nekrotizirajućalimfoproliferativna lezija s predilekcijom zahvaćanja gornjih dišnih putova i pluća. Razlikuje se od sarkoidoze po lokalnim destruktivnim lezijama i histološkimobilježjima karakteriziranim angiocentričnim limfoidnim infiltratom. Fizički podražaji također mogu potaknuti razvoj rinitisa. Ti podražaji uključuju inhalaciju hladnogi suhog zraka, ingestiju vruće hrane ili izloženost jakom svjetlu. Te su stimulusne reakcije eksperimentalno dokazane. O učincima polutanata i kemijskih spojevana nosnu sluznicu do sada je zabilježeno malo informacija. Zbog dobro poznatih učinaka na donje dišne putove, učinci tih stimulusa trenutačno se ispituju i zagornje dišne putove. Nedavne studije pokušale su objektivno objasniti reakciju nosne sluznice na formaldehid kod bolesnika s pritužbama na smetnje u disanjakod izloženosti klima-uređajima u zatvorenom prostoru (tzv. “sick building sindrom”). Preostali bolesnici s patologijom nosne sluznice najčešće su nejasnodefinirana stanja s nepoznatom etiologijom i patofiziologijom koij su često složeni za liječenje. Zbog sličnosti simptoma, bolesnici s vazomotornim rinitisommoraju se razlučiti od bolenika s perenialnim alergijksim rinitisom pomoću alergijskog testiranja. Iako se pretpostavlja da je uzrok vazomotornog rinitisa u osnovivaskularni i neurološki, nema čvrstih podataka koje podupiru tu tvrdnju. Druga grupa bolesnika bez alergije ima pozitivan nosni bris s više od 25% eozinofila.Iako bolesnici s nealergijskim rinitisom sa sindromom eozinofizije obično dobro reagiraju na topičke kortikosteroide, češće su skloni razvoju sinuitisa i polipozenego bolesnici s alergijskim rinitisom ili vazomotornim rinitisom. Na kraju, ukoliko postoji indikacija za septoplastiku, treba je svakako provesti naendo-korektivan-rekonstrukcijski način, tj. uz najminimalniju traumu, 2-2,5 dana sa cjevčicom u nosu (pacijent diše), definitivno bez podljeva na licu i/ili otečenihočiju, i/ili poslijeoperacijskom bolnošću, sposobnom za posao 4-i dan poslije operacije. Sve ostalo, u današnje doba 21. stoljeća, u ovom obliku kirurgije nijeprihvatljivo.
 
PITANJE (55): Tesko disem na desnu nosnicu. Iznutra gledano, ta nosnica je uža od lijeve. Ukoliko se pokaze opravdanim eventualnakorekcija septuma (septoplastika), savjetujte me gde se to može provesti endoskopskim minimalno invazivnim zahvatom. Čitao sam naInternetu o veoma povoljnim komentarima pacijenata koji su to obavili u Vašoj Poliklinici. Moram reći da je na zadnjem pregledu liječnikmoj nos samo pogledao, tj. trajalo je sve sveukupno par sekundi. Kako to inače izgleda i da li je to uobičajno?
ODGOVOR: Potpuni pregled glave i vrata bitan je u procjeni stanja bolesnika koji se žali na npr. rinitis, ili na bilo koje stanje u svezi tegoba nosa i paranazalnihsinusa. Cjelokupni izgled lica može ukazati na znakove kronične nosne opstrukcije i disanje na usta. Slušanjem glasa bolesnika moguće je uočiti hiponazalnigovor. Izgled vanjskog nosa treba detaljno proučiti kako bi se primijetile sve vanjske devijacije koje bi uputile na podležeću deformaciju septuma. Sedlastideformitet nosa najčešće je znak gubitka septalne potpore, i kasna je komplikacija traume ili kroničnog upalnog procesa poput kokainskog abuzusa,Wegenerove granulomatoze, sifilisa, ili polimorfonuklearne retikuloze. Ptoza vrška nosa ili kolabirana nosna valvula, bilo u mirovanju, ili za vrijeme aktivnerespiracije je daljnji znag gubitka vanjske potpore i može sudjelovati ili biti glavni razlog za pacijentove pritužbe na nosnu opstrukciju. Hipertelorizam zbogproširenja nosnog dorzuma može se pojaviti kod teške nosne polipoze. Često se i na očima bolesnika mogu primijetiti simptomi rinoloških bolesti poputalergijskog suzenja, konjuktivitisa ili epifore. Teži očni simptomi manifestiraju se kao edem ili eritem kapka, proptoza, kemoza i poremećaj okularne motorike, kojiupozoravaju na širenje nosnog ili paranazalnog procesa u orbitu. Pregled uha može pokazati znakove tubarne disfunkcije, sa znakovima rangiranim odsmanjene mobilnosti bubnjića na insuflaciju zraka, retrakcije bubnjića, do serozne otitis mediae. Pregled usne šupljine, orofarinksa, nazofarinksa i hipofarinksatakođer može dati informaciju o stupnju i porijeklu nosnih simptoma. Nazalni sekret koji se drenira kroz epi- i orofarinks može prouzročiti upalu sluznice iligranularne ili grudičaste sluznične formacije na stražnjim lateralnim faringealnim stijenkama. Može se otkriti tonzilarna ili adenoidna hipertrofija. Visoko zavijeno,usko nepce, izraženi deformitet zagriza i zubna malokluzija znaci su kronične nosne opstrukcije s posljedičnim disanjem na usta. Fiberskopija grkljana možepokazati eritem ili edem glasnica zbog sekundarne iritacije postnazalnim sekretom ili kroničnim nadražajnim kašljem. Vrat treba palpirati u potrazi za ev.adenopatijom. Prednja rinoskopija pomoću čeonog svjetla (hladno svjetlo) i nosnog spekuluma daje osnovni uvid u izgled prednje trećine nosa i treba jeprimijeniti prije i poslije aplikacije nosnih dekongestiva ili anestetika (anemizacijskih sredstava). Gleda se ukupni izgled nosne sluznice, uključujući boju, debljinu iizgled sekreta. Vodenasti sekret je uobičajen, ali ne i strogo specifičan za alergijski rinitis, dok gnojni sekret generalno upućuje na infekciju. Na školjkama trebauočiti veličinu, boju, ulceracije, granulacije, inkrustacije ili polipoidne promjene. Na nosnom septumu treba uočiti postojanje defomtiteta, perforacija i inkrustacija.Nekroza ili debele kruste na septumu i školjkama mogu uputiti na neku od granulomatoznih bolesti. Siva ili zatamnjena sluznica školjki bez bolnosti i krvarenja jekasni znak invazivne fungalne infekcije i zahtjeva urgentnu evaluaciju i terapiju. Eto, to su osnovne postavke pregleda koji se treba provesti u vašem slučaju,te će zasigurno dovesti do povoljnog i sigurnog postavljanja dijagnoze. Na kraju, ukoliko kod vas postoji indikacija za septoplastiku, može se i treba je svakakoprovesti na endo-korektivan-rekonstrukcijski način, tj. uz najminimalniju traumu vašeg nosa/glave, 2-3 dana sa cjevčicom u nosu (pacijent diše poslijeoperacije), definitivno bez ikakvih podljeva na licu i/ili otečenih očiju, i/ili poslijeoperacijskom bolnošću, sposobnom za posao 4-i dan poslije operacije. Sveostalo, u današnje doba 21. stoljeća, u ovom obliku kirurgije nije prihvatljivo.
 
PITANJE (56): Ovim bih putem želio postaviti upit vezan uz kronični sinusitis te Vas zamoliti za pomoć. Trideset mi je godina i prijeotprilike godinu dana dijagnosticiran mi je akutni sinusitis. Zbog neadekvatnoga liječenja sada ja riječ o kroničnom sinusitisu. Rtg snimkapokazuje zadebljanje sluznice u nosu. Također pokazuje upalu maksilarnih i frontalnih sinusa. Problem je nastao zbog konstantnogpovećanog tlaka u čeonom dijelu glave, pritiska na očne jabučice. Zbog toga mi je onemogućeno bilo kakvo bavljenje sportom. Pritisak sepovećava također kada je glava dulje vrijeme u spuštenom položaju npr. kod dugotrajnog čitanja, a javlja se i subjektivan osjećajporemaćaja vida. Krvna slika je uredna kao i rtg-slika pluća i srca. Moj liječnik savjetuje da se provede kod eksperta-rinologa ”endoskopija” nosa, i da je to danas zlatni standard. Recite mi o čemu se radi i gdje da to provedem? Zanima me Vaša preporuka daljnjeg tijeka liječenja te mogućeg operacijskog zahvata.
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, razvitak tzv. rigidnog nosnog endoskopa značajno je unaprijedilo mogućnost kliničara-rinologa da pregleda cjelokupnu nosnu šupljinu. Detaljna nazalna endoskopija omogućuje uvid u sluznicu nosa na područjima koja su izuzetno važna za kliničku dijagnozu, poput npr. srednjeg nosnog hodnika, sfenoetmoidalnog recesusa i olfaktorne brazde, koja su nedostupna prednjoj i stražnjoj rinoskopiji s nosnim spekulumom i čeonim svjetlom. Dijagnostička endoskopija nosa u budnog pacijenta prethodno tretiranog topičkim dekongestivom i anestetikom jednostavan je zahvat. Zahvat se može izvesti u sjedećem ili uzdignotom položaju bolesnika. Za zahvat su potrebni 4-milimetarski rigidni endoskop od 300 i izvor hladnog svjetla (npr. STORZ ili Olympus). Iako se može upotrijebiti i fleksibilni nazo-faringo-laringo-fiberskop, rigidni endoskop daje jasniji prikaz i omogućava ispitivaču uzimanje uzoraka ili sukciju nosne šupljine pod izravnom pogledom. Fleksibilni fiberskop za manipulaciju zahtijeva obje ruke, te uzimanje kultura za vrijeme vizualizacije zahtijeva više truda.Pregled se vrši detaljno, s tri glavna smijera prolaza endoskopa u nosnoj šupljini. Prvo se endoskopom prolazi uzduž krova nosnog kavuma u nazofarinks, tj. gornje ždrijelo. Za vrijeme tog prolaza pregledavaju se septum, donja školjka, ušće Eustahijeve tube i nazofarinks. Može se uočiti rezidualno adenoidno tkivo, tj. tzv „treća mandula“ u djece. Za vrijeme prolaza, gleda se i ukupni izgled nosne sluznice, kao i postojanje patološkog sekreta. Nakon toga, može se postaviti topički anestetik u donji hodnik, što će omogućiti prolaz endoskopa kroz to područje. Nazolakrimalni duktus (tj. izvodni suzni kanal) otvara se u gornjem dijelu donjeg nosnog hodnika 30-40 mm od početka nosne šupljine. Palpacija tzv. lakrimalnog sakusa u medijalnoj kantalnoj regiji, tj. središnjem rubnom dijelu oka, omogućit će lakšu identifikaciju otvora. Istisnute suze trebaju biti bistre, zamućena tekućina upozorava na upalu u dijelu anatomske regije koja se zove „agger nasi“ koje leže neposredno uz ovaj kanalić. Kod bolesnika s prethodnom klasičnom operacijom maksilarnog (ličnog) sinusa koja se izvodi kroz kost lica, ispod usne a iznad zuba, može se katkada prikazati spojnica (antrostoma) bočno položena u donjem hodniku. Ovaj otvor može omogućiti izravni uvid u maksilani sinus. Drugi prolaz endoskopa se čini između srednje i donje školjke i donji dio srednjeg hodnika nosa se gleda za vrijeme stavljanja endoskopa u drenažni otvor najdublje položenih sinusa (tzv. sfenoetmoidalni recesus). Za vrijeme tog pregleda može se primijetiti eventualno postojanje upalnog ili polipoidnog tkiva u srednjem hodniku, kao i prisustvo novoformiranih (tzv. akcesornih) ušća na koštanoj granici između sinusa inosa. Nakon pregleda srednjeg hodnika, pri čemu se prikažu gornja školjka, gornji hodnik i otvor najdubljeg sinusa u glavi pacijenta (tzv. sfenoidnog sinus). Niti njušnog živca (olfaktornog) prolaze kroz to područje i prekrivaju gornju školjku i dio površine sluznice nosnog septuma. Treći prolaz endoskopa učini se za vrijeme izvlačenja instrumenta iz nosne šupljine. Kako endoskop prolazi ispod srednje školjke (koja predstavlja najvažnije područje koje definira tzv „urednosr“ funkcije paranazalnih sinusa), nježno se zarotira u bočnom smjeru u srednji hodnik. Endoskop se nakon toga izvlači od straga prema naprijed, i pritom se pregledaju izuzetno važne anatomske točke u drenažnom sustavu ličnog, etmoidnog i čeonog sinusa (tzv. etmoidna bula, hiatus semilunaris i processus uncinatus). Čak i minimalna upala unutar uskog prostora može blokirati drenažu npr. čeonog, prednjih etmoidnih i ličnog (maksilarnog) sinusa. Na taj način, vrlo ograničen patološki proces može prouzročiti obimnu simptomatologiju. Mogu se uočini i anatomske abnormalnosti koje prethode razvoju rinitisa. Nadalje, endoskopski pregled daje objektivne informacije o učinkovitosti tretmana, farmakološkog i/ili kirurškog. Sukladno iznesenom, ukoliko vaš liječnik provede ovim slijedom opisanu endoskopiju ili fiberskopiju, MSCT paranazalnih sinusa i nosa (nikako Rtg sinusa jer se to u ozbiljnom svijetu medicine novog doba više ne smatra prihvatljivom dijagnostikom), sasvim sigurno će se definirati precizna dijagnoza, izabrati svrsishodna terapija. Ukoliko se pokaže da je svrsishodna i kirurški oblik terapije, savjetujem dakako da se provede minimalno invazivan oblik liječenja kao što se radi u našoj Poliklinici Klapan Medical Group, tj. endo-3D-kompjuterski vođena-endo-kirurgija sinusa, izuzetno precizna, lako se provodi u iskusnim kirurškim rukama i pruža dugoročne najbolje poslijeoperacijske rezultate.
 
PITANJE (57): Moja kći ima 17 godina i u posljednje vrijeme, otprilike 2 godine, ne može disati bez Operil kapljica za nos. Bili smo na višerazličitih tretmana u našoj općoj bolnici izvan Zagreba i pokušaj da odustane od korištenja kapi za nos nije na žalost uspio. Sada ne možezaspati ako ne koristi kapljice. Bila je prije cca. 6 mjeseci i na testiranju za alergiju (prick, RAST i RIST), no nalazi su bili sasvim uredni. Naš liječnik navodi da se trebaju provesti dodatne pretrage, citološka obrada i slikanje sinusa. Molim Vaše mišljenje o čemu se radi i savjet za primjenu drugih metoda liječenja, nije bitno u kojoj se to medicinskoj instituciji provodi. Zahvalni roditelji.
ODGOVOR: Citologija nosa daje važnu informaciju kad se radi o pacijentu s kroničnom upalom nosa, kao i kod onih kao što ste i vi po svemu sudeći, koji stalnoupotrebljavaju topičke dekongestante (adrenergički agonisti) i kod kojih će se rezvit tzv. rhinitis medicamentosa koji je karakteriziran nosnom opstrukcijom itahifilaksijom na te tvari. Citološki uzorak se uzima grebanjem donje nosne školjke pomoću male kirete. Iz dobivenog uzorka može se načiniti detaljna analiza različitih staničnih tipova i uvid u odsustvo ili prisutnost cilijarnog motiliteta, tj. gibanja cilija respiratornog epitela koji se nalazi na sluznici nosa (i sinusa). Ukoliko je cilijarni motilitet odsutan, uzorak treba analizirati elektronskim mikroskopom i potražiti ultrastrukturalne cilijarne abnormalnosti. Ovisno o anamnezi i fizikalnom pregledu, korisne dodatne pretrage uključuju kompjuteriziranu rinomanometriju, akustičku rinometriju, rinostereometriju, mukocilijarni klirens i testove plućne funkcije. Slijedom potrebnih pretraga, tzreba svakako provesti bris gnojnog sekreta, koji svakako treba poslati na kultivaciju anaerobnih i aerobnih bakterija kad simptomi upućuju na razvoj sinuitisa. Kod bolesnika s kroničnim sinuitisom koji terapijski nije saniran antibioticima, imperativno je da se učine bakterijske kulture radi pravilne terapijske sheme. Bolesnici koji su imali traumu nosnog područja ili nedavni kirurški zahvat u nosu, treba ispitati proteinsku i šećernu komponetnu bistrog sekreta da bi se isključila moguća likvoreja. U nazalnom sekretu treba ispitati neutrofilni sadržaj (visoki sadržaj upućuje na infekciju), eozinofilni sadržaj (visoki sadržaj ukazuje na alergiju) i sadržaj mastocita (visoki sadržaj upućuje na alimentarnu alergiju); kožni ubodni testovi otkrivaju dodatne alergijske konponente. Dodatni laboratorijski testovi primjenjuju se kad je indicirano. Ti testovi uključuju gljivične kulture suspektnog materijala (bijela zadebljanja oko sinusnih ostija ili lokalizirana bjelkastog materijala koja se pronađe unutar sinusa), kožni testovi za sistemske fungalne ili tuberkulozne infekcije,kompletna krvna slika sa sedimentacijom eritrocita i CRP, nivoi kalcija u krvi za isključivanje sarkoidoze i u novije vrijeme čak i serološki testovi za sifilis. Kad je indicirano, test tolerancije na glukozu i tiroidni funkcijski testovi omogućavaju vitalnu informaciju o diferencijalnoj dijagnozi. Slijedom slikovnih dijagnostičkih prikaza, kompjuterizirana tomografija (MSCT) esencijalna je pretraga u procjeni stupnja sinuitisa ili hiperplastične mukoze, kao i svih varijacija unutar složene anatomske regije. Za vizualizaciju sinusa najčešće se primjenjuju 5-mm koronarni rezovi, a tzv. aksijalni presjeci i kontrastne pretrage služe za dobivanje dodatnih anatomskih i vaskularnih podataka. Radiološke slike omogućuju vitalnu informaciju u slučajevima sumnje na upalnu bolest, sinuitis, traumu/neoplazme ili kongenitalne anomalije. U komparativnoj interpretaciji pre- i post-terapijskih operacijskih rezultata, MSCT opisom treba obuhvatiti zahvaćenost bolesti, kao i klasifikaciju bolesti prema osamstupanjskoj shemi, kao što slijedi: unilateralna ili bilateralna anatomska abnormalnost, difuzna sinonazalna polipoza, unilateralna etmoidalna patologija/patologija jednog, dva ili više zavisnih sinusa zavisnog sinusa, bilateralna etmoidalna patologija / patologija jednog, dva ili više zavisnihsinusa zavisnog sinusa. Iako su MSCT presjeci neophodni u prosudbi sinusne bolesti, dijagnoza sinuitisa ne može se postaviti isključivo na osnovi MSCT nalaza, budući su izolirane regije hipertrofične mukoze uobičajen nalaz u većem broju populacije. MSCT preskeci omogućuju izvrsne prikaze koštane strukture i kalcifikacija, dok snimke magnetskom rezonancijom (MRI) daju bolju mekotkivnu rezoluciju. Ograničeni 5-mm koronarni MSCT rezovi etmiodnih šupljina omogućuju bolji pregled i isplativost od tradicionalnih tzv. Watersovih, Caldwellovih, lateralnih i submentoverteksnih rtg snimaka. Biopsija je indicirana kad postoji sumnja na neoplazmu ili neuobičajeni upalni proces (npr. fungalna infekcija ili Wegenerova granulomatoza). Visoko vaskularizirane neoplazme, poput juvenilnog angiofibroma (JAF) ili sarkoma, mogu proizvesti jako krvarenje za vrijeme uzimanja biopsije; mnogi liječnici se slažu da je biopsija kontrindicirana pri sumnji na juvenilni angiofibrom. Slijedom osobnog iskustva, prebiopsijska konzultacija s patologom dobra je u slučaju kada se želi provesti ispravno uzimanje uzorka za imunohistokemiju ili elektronsku mikroskopiju. Na kraju, svakako konzultirajte eksperta rinologa, koji će slijedom gore navedenog algoritma, svakako pružiti zadovoljavajući oblik liječenja. Laserska kirurgija nosnih školjki podrazumijeva laserski tretman tzv. vanjskog ili gornjeg kvadranta glave donjih nosnihškoljki, zbog više razloga (npr. tu je daleko najmanja učestalost kavernoznih venskih sinusa zbog čega poslije tretmana nastaje obilno krvarenje, tu jenajvažnija točka normalnog strujanja zraka u nosu i sl.), što liječnici koji se bave ovom kirurgijom moraju detaljno poznavati. U svijetu se danas u rino-kirurgiji koristi više vrsta raznovrsnih lasera, kao što su CO2, Nd:YAG, KTP 532, Excimer i Dye laseri. Poznato je da se na ovaj način mogu operirati i nosnehrskavice/kosti, postupkom tzv. precizne ablacije deformiteta, te se provede i sama korektivna septoplastika.
 
PITANJE (58): Moj otac boluje od alergijske astme i alergijskog rinitisa, a uz sve navedeno ne može uopće disati na nos već dosta godina.Međutim, u posljednjih 2-3 godine zbog otežanos disanja pati od glavobolja koje mu jako otežavaju normalan život. Došao je u fazu kadamu ne pomažu nikakvi ljekovi niti sprejevi, osim što mu uzrokuju neugodan kašalj jer mu suše sluznicu grla. Preporučeno mu je da sepodvrgne operaciji “proširivanja septuma” i laser kirurgiji nosnih školjki. Za sad se jos nije odlučio na zahvat, u nadi da će naći alternativu.Zanimaju me osnovne spoznaje o rinitisu, da li bi primjena fotodinamske biostimulacije sluznice nosa može koristiti, o kojoj sam našlasamo hvale vrijedne komentare na internetu, gdje se može obaviti i operacija septuma i to svakako po mogućnosti minimalno invazivno,endoskopskim putem?
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, rinitis svake godine pogađa mnogo ljudi, npr. milijune amerikanaca, uzrokujući zdravstvene troškove od nekoliko stotina milijuna dolara. Iako rinitis generalno nije bolest koja ugrožava život, oboljeli od kroničnog rinitisa često se žale na značajno smanjenu kvalitetu života.Autonomni živčani sustav i njegova regulacija nosnog mikrovaskularnog spleta, igra glavnu ulogu u patofiziologiji rinitisa. Znamo da su glavne funkcije nosa njuh, provođenje zraka, kondicioniranje zraka, zaštita protiv infekcije i pročišćavanje. Brojni su uzroci nealergijskog rinitisa. Liječnik na to uvijek mora misliti kako bi postavio ispravnu dijagnozu i učinkovito liječio oboljele od kroničnog rinitisa. Pored pažljive fizikalne pretrage, u otkrivanju uzroka kroničnog rinitisa važne su pretrage i citologija nosnog brisa, posebna bojenja i kulture na neuobičajene infektivne patogene. Farmakološko liječenje rinitisa glavna je terapeutska smjernica. Razumijevanje indikacija i nuspojava tih lijekova rezultirat će ispravnom aplikacijom i zadovoljavajućim rješavanjem simptoma. Efektivni kirurški postupci primjenjuju se za rješavanje opstruirajućih, hipertrofiranih nosnih školjki i za bolesnike s jakim vazomotornim rinitisom koji ne odgovara na konzervativnu terapiju, npr. laser kirurgija. U diferencijalnoj dijagnozi kroničnog rinitisa refraktornog na uobičajeno liječenje treba voditi računa o rinoskleromu, sifilisu, tuberkulozi i fungalnim infekcijama. Ostale neinfektivne lezije koje uzrokuju nosne inkrustacije i ulceracije uključuju Wegenerovu granulomatozu, polimorfnu retikulozu, Churg-Straussov sindrom i neoplazme. Iako su teoretski mogući hormonalno inducirani efekti, rinitis za vrijeme trudnoće je obično prouzrokovan nekim drugim stanjem. U tijeku je razvoj novih metoda i medikacija s velikim potencijalom u dijagnozi i liječenju kroničnog rinitisa. Akustička rinomanometrija je neinvazivna metoda za koju se smatra da će imati glavnu ulogu u preoperativnom planiranju i postkirurškom praćenju stanja bolesnika.Nastavno na ovaj zahvat i Vaše pitanje, danas se u Hrvatskoj/Zagrebu, kao što je to npr. u našoj Poliklinici, može obaviti i najzahtjevnija endo-korektivna-rekonstrukcijska septoplastika, provediva uz najminimalniju traumu vašeg nosa/glave, 2-3 dana sa cjevčicom u nosu (pacijent diše poslije operacije),definitivno bez ikakvih podljeva na licu i/ili otečenih očiju, i/ili poslijeoperacijskom bolnošću, sposobnom za posao 4-i dan poslije operacije. Sve ostalo, udanašnje doba 21. stoljeća, u ovom obliku kirurgije nije prihvatljivo.

PITANJE (59):
Čitam redovito sve Vaše komentare, a posebno o liječenju sinusa. Moj dečko ima kroničnu upalu sinusa, bol je konstantna i gotovo nepodnošljiva. Već dvije godine kontinuirano posjećuje različite liječnike i koristi, po njihovoj preporuci, mnogobrojne lijekove, kreme i sprejeve. Međutim, ništa od toga ne pomaže i niti malo ne ublažava simptome. Radiolog mu je opisao da se radi o problemu u “ostiomeatalnom dijelu sinusa” i da je to uzrok problema (?). Zanima me što je to i što još predlažete u svezi dijagnostike i konačnog ozdravljenja? Unaprijed Vam zahvaljujemo. Srdačan pozdrav iz Slavonije!
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, drenaža tzv. prednjih etmoidnih sinusnih prostora (stanica) odvija se kroz anatomsko mjesto koje se zove etmiodni infundibulum, u blizini mjesta gdje se odvija i drenaža čeonog i ličnog sinusa. Mnogi procesi mogu poremetiti drenažu prednjih etmoidnih stanica, uključujući nokse koje remete rad cilija, poput temperature ispod 18°C, prekomjerno kiselog ili lužnatog okruženja, ili primarnih cilijarnih (trepetljike) abnormalnosti poput defekata tzv. dineinskih ogranaka. Sinusnu opstrukciju može izazvati i produkcija neadekvatnog sluzničnog prekrivača, poput stanja pri dehidrataciji ili vlažnosti zraka ispod 50%, pri kojim tzv. pericilijarni sloj postaje previše tanak da omogući normalno pokretanje trepetljika sluznice. Imunoglobulinska deficijencija u sluznici smanjuje mogućnost borbe protiv infekcije i može olakšati penetraciju virusa u toj sluznici, što izravno smanjuje pokretljivost trepetljika. Anatomsko područje, koje zovemo “ostiomeatalni kompleks” se opisuje kao funkcijska a ne kao anatomska struktura. Kad se upali i otekne sluznica paranazalnih sinusa, dva nasuprotna sluznična sloja često dođu u izravni kontakt. Otorinolaringolozi su primjetili da dodirivanje sluzničnih površina remeti tzv. mukocilijarni transport. Anatomski se ta područja izravnog sluzničnog kontakta najčešće događaju u uskim kanalima u jednom uskom anatomskom području koje se zove “etmoidni infundibulum” kao i u sistemu etmoidnih stanica. Naposlijetku, svako stanje koje zatvara (stiska) prednje etmoidne stanice može rezultirati upalom dovoljnom da zatvori i lične ili čeone sinuse ili čak može pospješiti širenje upale u lični ili čeoni sinus iz područja tzv. etmoidnog infundibuluma. Ovaj specifični odnos prednjih etmoidnih stanica i etmoidnog infundibuluma u konačnoj prosudbi bolesti čeonog i ličnog sinusa doveo je do shvaćanja značaja ostiomeatalnog kompleksa. Danas je poznato da teška oboljenja ličnog i čeonog sinusa mogu postupno nestati kad se uspostavi normalna tražna ventilacija, kao i mukocilijarni transport prednjih etmoidnih stanica. Programiran genetskim kodom, mukocilijarni transport uvijek “vodi” prema prirodnom ušću sinusa. Ako je prirodno ušće blokirano, sekret se nakuplja u njegovoj blizini, te potom akumulira na dnu sinusa. Eto, cijenjena gospođo, ovo bi ukratko objasnilo funkciju ostiomeatalnog kompleksa, jednog od najbitnijih elemenata anatomskih struktura sinusa. Predlažem da posjetite otorinolaringologa-rinologa i u konačnici definirate vaš zdravstveni problem, sukladno lokalnom nalazu, dosadašnjim pretragama, snimkama (pretpostavljam digitalni MSCT) i Vašem općem stanju.
 
PITANJE (60): Imam česte upale nosa i paranazalnih sinusa, ponekad vodenasta ali i gnojna sekrecija, duže vrijeme sam koristila kapljice za nos. Prošla sam sve pretrage i na kraju su mi rekli da se kod mene radi o kroničnoj upali i o oštećenom “...mukocilijarnom klirensu”, kako su mi rekli. Recite mi, molim vas, o čemu se zapravo radi, jer mi moj liječnik nije to mogao u cijelosti objasniti.
ODGOVOR: Mukozni prekrivač svake sluznice gornjeg zračno-probavnog sustava sastoji se od dva sloja. Tzv. “sol sloj” postoji kao tanka tekućina (pericilijarna) koja omogućuje cilijama (trepetljikama) pokretljivost između treptaja. Gornji ili “gel sloj” je debeli prekrivač sluzi koji služi kao uporišna točka za vrhove cilija (trepetljika). Mikrovili imaju ulogu u stvaranju tzv. sol sloja, dok vrčaste stanice i submukozne žlijezde stvaraju tzv. gel sloj. Mukozni je sloj sastavljen primarno od mukoglikoproteina, koji omogućavaju zaštitu primarno od preniske vlažnosti i hladnog zraka, pored hvatanja stranih čestica i bakterija. Mukozni prekrivač također sadrži i ostale bitne elemente poput imunoglobulina A (IgA) sa sekretornom komponentom (sIgA), koji blokira prijanjanje bakterija na epitelnu površinu. Imunoglobulin G (IgG) i interferon (IFN), kao i ostale upalne stanice iz sinonazalnog (sinusi i nos) sekreta, također imaju protuvirusnu ulogu. Sluznični prekrivač također sadrži lizozim i laktoferin, koji onemogućuju djelovanje nekih baterija. Jednom kad su strane čestice ili bakterije uhvaćene, sinusi učinkovito dreniraju sluz preko sistema mukocilijarnog klirensa. Cilije tjeraju sluz brzinom od 3 do 25 mm po minuti prema prirodnim ušćima tzv. etmoidnih stanica i sfenoidnog sinusa (najdublji sinus). Mukocilijarni transport čeonog sinusa teče na cirkularan način tako da započinje na medijalnom (središnjem) zidu tzv. čeonog recesusa (drenažnog sustava), nastavlja se prema krovu, zaokreće bočno i konačno skreće prema dolje i prema sredini prema sinusnom ušću. Izdrenirana sluz (mukus) se proguta, te se u želucu unište sve uhvaćene bakterije. Nastavno na Vaš upit, vjerojatno se radi o tzv. blokiranoj drenaži vaših sinusnih ušća (različiti uzroci), a time i nizu posljedičnih stanja koje to mogu uzrokovati. Predlažem svakako pregled kod iskusnog rinologa, koji će poslije tzv. anemizacije sluznice nosa, pa potom pomoću fleksibilne-fiberkopije precizno i bezbolno odrediti stanje ventilacijskih/drenažnih otvora sinusa, a ako treba i dodatnim metodama potvrditi ili otkloniti mogućnost postojanja patosupstrata u sinusima (MSCT, VE, 3D-VE i sl). Sukladno osobnom iskustvu preporučujem ovaj pristup kojeg prakticiram godinama, jer pruža svrsishodan uvid u opće stanje cjelokupne regije.
 
PITANJE (61): Bila sam na više pregleda, prilično brzo obavljenih, kod različitih liječnika zbog mojih sinusnih tegoba i disanja na nos. Uvijek je dijagnoza akutnih upala, Rtg snimanja i UZV sinusa, pa mi je toga više dosta. Molim vas da mi objasnite što bih zapravo trebala činiti u tim prilikama i kako se konačno riješiti tegoba?
ODGOVOR: Dijagnoza upale sinusa postavlja se temeljem anamneze i fizikalnog pregleda bolesnika, a potvrđuje se rendgenskom snimkom i, kad je indicirano,bakteriološkim kulturama. Rtg-sinusa je stara pretraga koja se do sada koristila za dokaz prisustne ili izliječene upale. U slučaju upale može se dokazatiprisustvo tekućeg sadržaja, steći dojam o prozračnosti sinusa ili o debljini sluznice. UZV-om možemo sa velikom pouzdanošću razlikovati izljev u sinusu oddebele sluznice, kojoj možemo odrediti i debljinu. Pretraga je korisna u odraslih i djece starije od 4 godine. Osobitu pažnju treba posvetiti nalazima pri pregledunosa. Prednja rinoskopija s dobrim osvjetljenjem nezamjenjiva je u procjeni stanja nosne anatomije i sluznice. Može se pronaći sluznični edem ili crvenilo, ilimukopurulentni iscjedak. Područje u kojem se sekret nalazi pomaže u određivanju zahvaćenog sinusa. Treba zamijetiti bilo kakvu ličnu osjetljivost; palpirati iperkuitrati područje čeonog sinusa, središnje položenu orbitalnu regiju (etmoide), prednje lice, ako i tzv. gingivalni bukalni sulkus (maksilarni sinus). Trebapotražiti i znakove otoka oko oka, te, osobito u djece, i jak zadah iz usta. Gornje ždrijelo treba pažljivo pregledati u potrazi za adenoidnom opstrukcijom(“trećom mandulom”), tumorima, hoanalnom atrezijom i purulentnim iscjetkom iz stražnjeg dijela nosa. Ne treba zaboraviti niti pregled uha, jer se usporedno sasinuitisom mogu javiti i otitis media ili serozni otitis media. Radiografski, jednostavno zadebljanje sluznice sinusa nije specifično niti za akutne, niti za kroničneupalne promjene. Generalno, akutno otečena i hiperemična sluznica se vidi kao glatko ili neravnomjerno mekotkivno zadebljanje unutar zahvaćene sinusnešupljine. Uz to stanje može se pronaći otok nosnih školjki; iako zadebljane školjke mogu biti samo odraz prirodnog nosnog ciklusa, tako da hipertrofični(odebljanje) nalaz treba pravilno procijeniti. Prisustvo zrak-tekućina nivoa u nedostatku skorašnjeg ispiranja može upućivati na akutni upalni proces. Takođerse može pronaći i stvaranje mjehurića ili pijeska unutar tekućinom ispunjene sinusne šupljine. Jednostrano zahvaćanje obično upućuje na bakterijsku, ili rjeđe,gljivičnu etiologiju. U slučaju upale i blokade sinusnih ušća sa nakupljanjem sekreta, donja nosna školjka može biti dramatično povećana. Akutne upale gornjihdišnih puteva najučestalije su bolesti u predškolske i školske djece. Zahvaćaju sluznicu nosa, ždrijela, paranazalnih sinusa te srednjeg uha kao i limfno tkivo uždrijelu. Akutna upala sinusa nastaje najčešće kao komplikacija virusnih upala gornjeg dišnog trakta ili upalnih stanja praćenih alergijskim reakcijama. Ove setegobe najčešće javljaju u onih ljudi koji imaju oslabljenu otpornost organizma, ali i u slučajevima otežane ili blokirane drenaže sinusa. Za vrijeme trajanjavirusnog infekta stanje se može dodatno pogoršati bakterijskom superinfekcijom. Dva su tipična znaka na osnovu kojih možemo posumnjati na ovukomplikaciju: a) “zimica”, uz mogućnost povećane tjelesne temperature i obilna gnojna nosna sekrecija koja moaže biti praćena otokom oko oka. Ovaj otokmože biti osobito izražen u jutarnim satima, osobito nakon buđenja, te se poslije, tijekom dana gubi. Stanje može biti praćeno glavoboljom sa izraženombolnošću najčešće iza ili iznad oka, kao i u području bolesnih sinusa, b) nosna sekrecija i kašalj ; iscjedak na nos može biti rijedak, vodenast, mukozan ilignojan. Kašalj se javlja tijekom dana te traje oko 10-30 dana. Ako je kašalj prisutan samo preko noći, smatra se nespecifičnim zaostalim simptomom upalegornjeg dišnog trakta koji ne upućuje na upalu sinusa. U slučaju pojave neugodnog zadaha iz usta, koji takodjer može biti prisutan, sumnju na upalu sinusapostavljamo tek onda kada isključimo upalu ždrijela, neliječene bolesne zube ili prisustvno stranog tijela u nosu, najčešće u djece. Za uspješno liječenje iizlječenje akutnih upala sinusa treba omogućiti: normalnu ventilaciju i drenažu istih te se stoga uz primjenu određenih postupaka koriste i antibiotici. Evo, cijenjna gospođo, nadam se da sam pripomogao u razumijevanju vaših tegova, ali, nadam se, i dao i smjetrnice u budućoj dijagnostici i liječenju.
 
PITANJE (62): Molim vas da mi pojasnite što se sve može desti u svezi komplikacija koje nastaju nakon upale sinusa koji nisu na vrijeme izliječeni. Imam dugotrajne glavobolje, bezvoljna sam, cijedi mi se sadržaj niz ždrijelo. Zahvalna.
ODGOVOR: Komplikacije nastaju kod sve tri vrste upale sinusa (sinuitis; akutni, subakutni, ili kronični). Srećom, udio značajnijih komplikacija je nizak, a točnaincidencija nije poznata. Komplikacije su obično povezane uz okolinu zahvaćenog sinusa. Budući da je oko s tri strane okruženo sinusnim šupljina, moženastupiti bakterijska ekstenija koja zahvaća sadržaj očne šupljine (orbite). Orbitalne i komplikacije oko očne šupljine (periorbitalne) uključuju tzv. orbitalnicelulitis, tzv. subperiostalni i orbitalni apsces (nakupina gnojnog sadržaja) koji se, ako nije tretiran, može širiti do orbitalnog vrška (apeksa) i izazvati npr.sljepoću. Akutna bolest etmoida, osobito u djece, i infekcije čeonog sinusa u odraslih, mogu se već u začetku akutne bolesti širiti na oko. Zahvaćenostnajdubljeg sinusa (sfenoidnog) sinusa može rezultirati vidnim promjenama zbog blizine tzv. kavernoznog sinusa, okulomotornog živca, kao i trochlearnogživca i n. abducensa. Osteomijelitis može zahvatiti čeone kosti ili gornju čeljust; ipak, zbog ranog terapijskog djelovanja, ova je komplikacija vrlo rijetka uzapadnom svijetu. Oroantralne fistule, tj. komunikacije sinusa i zubnog kanala, mogu uslijediti kao rezultat zubnih problema i nepravilnog liječenja zubne patologije. Intrakranijalne komplikacije su rijetke, ali ipak treba misliti na njih. To su prije svega epiduralni i subduralni apscesi, meningitis, moždani apscesi itromboza kavernoznog sinusa. Ukoliko postoji opasnost od razvitka takvih komplikacija, terapija treba biti pravovaljana i agresivna. U tim slučajevima trebarazmisliti i o odgovarajućoj inciziji i drenaži. U slučaju virusnog sinuitisa treba zatražiti oftalmološku ili neurokiruršku konzultaciju.
 
PITANJE (63): Moj liječnik kaže da se kod mene radi o „akutnom supurativnom sinuitisu”. Recite mi o čemu se radi i što da napravim u svezi liječenja i eventualne daljnje prevencije?
ODGOVOR: Akutni supurativni sinuitis najčešće prate znakovi, kao što je nosna ili facijalna bolnost, glavobolja, maksilarna zubobolja, nosnaopstrukcija/mukozni edem, nosna sekrecija/gnoj u nosu, povišena temperatura, slabost, letargija, periorbitalni edem. Prilikom endoskopije nosa najčešćenailazimo na gnoj u tzv. srednjem nosnom hodniku. Tijekom radiološke obrade: Rtg, MSCT i/ili MRI sinusa, nalazimo zasjenjenje sinusa, ali često i na zrak-tekućina nivo u sinusu. Akutne upale gornjih dišnih puteva najučestalije su bolesti u predškolske i školske djece. Zahvaćaju sluznicu nosa, ždrijela,paranazalnih sinusa te srednjeg uha kao i limfno tkivo u ždrijelu. Akutna upala sinusa nastaje najčešće kao komplikacija virusnih upala gornjg dišnog trakta iliupalnih stanja praćenih alergijskim reakcijama. Ove se tegobe najčešće javljaju u onih ljudi koji imaju oslabljenu otpornost organizma, ali i u slučajevima otežaneili blokirane drenaže sinusa. Čimbenici koji pogoduju ovim zbivanjima najčešće su neravna nosna pregrada (septum), otok (edem) sluznice, i sl. što dovodi dozastoja sekreta u sinusima te stvaranja pogodnih uvjeta za gnojnu upalu. Osnovne karakteristike sinusitisa u najranijoj dobi zasnivaju se na spoznaji da maladjeca imaju sinuse koji su još u razvoju, nedovoljno razvijenu imunobiološku obranu, obolijevaju od bolesti koje i inače utječu na promjene u sluznici gornjegrespiratornog trakta (npr. šarlah, ospice), imaju povećanu tzv. “treću mandulu” koja može biti moguće žarište. Upale sinusa, stoga, nemaju osobinu lokalnoograničenog procesa već se šire u okolne anatomske prostore, primjerice u očnu šupljinu, što uzrokujerazličita patološka stanja, kao što su celulitis, upalavidnog živca, slabljenje vida pa i sljepoću. Iskustveno, “najpogodnije” vrijeme u tijeku godine za upale sinusa jesu svakako jesenski i zimski period. Za vrijemetrajanja virusnog infekta stanje se može dodatno pogoršati bakterijskom superinfekcijom. Dva su tipična znaka na osnovu kojih možemo posumnjati na ovukomplikaciju: a) “zimica”, uz mogućnost povećane tjelesne temperature i obilna gnojna nosna sekrecija koja moae biti praćena otokom oko oka. Ovaj otok možebiti osobito izražen u jutarnim satima, osobito nakon buđenja, te se poslije, tijekom dana gubi. Stanje može biti praćeno glavoboljom sa izraženom bolnošćunajčešće iza ili iznad oka, kao i u području bolenih sinusa, b) nosna sekrecija i kašalj. Iscjedak na nos može biti rijedak, vodenast, mukozan ili gnojan. Kašalj sejavlja tijekom dana te traje oko 10-30 dana. Ako je kašalj prisutan samo preko noći, smatra se nespecifičnim zaostalim simptomom upale gornjeg dišnog traktakoji ne upućuje na upalu sinusa. U slučaju pojave neugodnog zadaha iz usta, koji takodjer može biti prisutan, sumnju na upalu sinusa postavljamo tek ondakada isključimo upalu ždrijela, neliječene bolesne zube ili prisustvno stranog tijela u nosu, najčešće u djece.
 
PITANJE (64): Imam česte upale sinusa, često su mi radili briseve nosa i ždrijela i nalazili su zaista različite uzročnike, pa sam uzimala i različite antibiotike.. Da li je to čest slučaj? Savjetujete me za najpogodniju terapiju koja se danas u svijetu preporučuje. Do sada sam uliječenju probala više različitih savjeta, ali mi se čini da i nisu baš najbolji.
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, u suvremenom konceptu liječenjenja i izlječenja akutnih upala sinusa treba omogućiti normalnu ventilaciju i drenažu istih te sestoga uz primjenu određenih ostalih postupaka koriste i antibiotici kao terapijsko sredstvo izbora. U novijim studijama pokazalo se da su najčešći uzročniciakutnih sinuitisa u djece S. pneumoniae, M. catharalis i H. influenzae, dok je u drugim studijama pokazano da je S. aureus uz S. Pyogenes, alfa-hemolitičkistreptocossus bio najčešći uzročnik. Zbirno gledajući prema podacima danas poznatim u svijetu, pokazano je da je najčešći uzročnik ovih upala H. influenzae, koji je izoliran čak u oko 30% slučajeva, a S.pneumoniae u 20% a S.aureus oko 11%, itd..Uobičajeni uzročnici akutnog supurativnog (gnojnog) sinuitisa sličnisu u odrasloj i dječjoj populaciji. Većina infekcija prouzročena je Str. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis, kao i ostalim streptokoknim vrstama. Izmaksilarnog (ličnog) sinusa se za vrijeme akutne infekcije također ponekad mogu izolirati i anaerobi.U kronično inficiranim sinusima, kod odraslih i kod djece, učešćem se broju nalaze anaerobi. Isto tako, (alfa)-hemolitički streptococci, Staph. Aureus i H. Influenzae su također česti patogeni. Sukladno svim svjetskim iskustvima u terapiji se koristi raznolika antibiotska ali i druge terapije, npr. antifungalna. Akutni sinuitis koji je uzrokovan u odraslih H.influenzae i Str.pneumoniae, a u djece H.influenzae, Str. pneumoniae i M.catarrhalis, liječe se antibioticima kao što su amoxicillin (48-72h), amoxicillin+klavulanska kiselina,erythromycin i ceftriaxon (14 dana min.). U kroničnom sinuitisu koji je u odraslih uzrokovan anaerobima (cocci, bacteroides) ili aerobima (s.aureus), ili u djeceanaerobima (cocci, bacteroides, fuzobacterium) ili eerobima (s.aureus) u terapiji se koristi clindamycin, amoxicillin+klavulanska kiselina i/ili cloxacillin (4 tjednamin.), ukoliko se u mikrobiološkim uzorcima dokažu P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.species, P.mirabillis ili E colli, u terapiji se mogu primijeniti i caftazidim,gentamycin i/ili ciprofloksacin. Načelno, općenito gledajući, u fungalnoj flori najčešće nalazimo uzročnike kao što su Alternaria, Penicillium, Candida iAspergillus. Terapijska sredstva koja se u ovim slučajevima primjenjuju najčešće su sistemska, npr. itrakonazol 400mg/dan (do 1 godine!), kao i tzv. topičkaterapija Amphotericinom B (otopina 1/1000, 2x1cm u kapaljci u svaku nosnicu/1 mjesec), Ketokonazolom ili Nistatinom.
 
PITANJE (65): Preporučena mi je endoskopska operacija sinusa, kažu da imam „...anomalije frontalnog recesusa“, predložene su mi dvije-tri kliničke ustanove gdje se to provodi. Bila sam na dva pregleda u dvije institucije i nisam sigurna da sam zadovoljna ponuđenim odgovorima, liječnici su mi djelovali neuvjerljivo a ja sam ostala nedovoljno informirana. Brinem se o svom zdravlju i normalno je da znam što više o operaciji koja eto, čini mi se, slijedi. Stoga vas molim za detaljno objašnjenje. Da li postoji bilo što danas u svijetu što predstavlja u ovoj kirurgiji bolji i sigurniji način liječenja?
ODGOVOR: Principi funkcijske endoskopske kirurgije definiraju endoskopski kirurški koncept kao koncept koji je usmjeren na patološki promijenjenjena ključnapodručja bočnog (lateralnog) nosnog zida, mora biti maksimalno poštedan prema zdravim, odnosno povratno (reverzibilno) promijenjenim strukturama nosa isinusa. Osnovni cilj ove kirurgije definiran je u nekoliko osnovnih odrednica, kao što su a) ponovno uspostavljena ventilacija sinusa i b) posljedični oporavakpovratno patološki promijenjene sluznice. Anomalije frontalnog recesusa, tj. dijela anatomske strukture koji je odgovroan za ventilaciju i drenažu čeonog sinusa, uključuju povećane mikroanatomske strukture koje se nalaze na tzv. bočnom dijelu svake nosne šupljine, kao što su tzv. agger nasi stanice i staniceetmoidne bule. Može se isto tako raditi i o anomalijama stražnjih etmoida koji uključuju pneumatizaciju nepčane kosti i proširenost etmoida u tzv. sfenoidnu kost(Onodijeva celula). Potencijalne opasnosti, poput promjenjivog toka optičkih živaca unutar sfenoidnog sinusa, koštanih defekata tzv. parasfenoidnogkarotidnog kanala, hipoplazije ili aplazije maksilarnog antruma i antralnih septacija, trebaju se u svakom slučaju veoma detaljno i sigurno preoperativnopredvidjeti. Kompletna ili parcijalna blokada sinusnih ušća uzrokovat će upalne promjene u sinusnim šupljinama. Blokada obično nastaje kombinacijomprirođenih disprorporcija i nekih od bolesti koje su tijekom razvoja i rasta bolesnika bile prisutne tijekom njegova života. Kombinacija navedenih uzroka najlakše inajsigurnije se može definirati 2D-MSCT presjecima sinusa/nosa. Sinonasalna anatomija najbolje se prikazuje koronarnim MSCT projekcijama, jer navedenipresjeci najbolje ocrtavaju strukture tzv. ostiomeatalne jedinice (OMC), izuzetno bitne za funkcioniranje više sinusnih prostora (čeoni, lični i prednji etmoidnisinusi). Anatomija tzv. frontalnog i sfenoetmoidnog recesusa najbolje se vidi na sagitalnim presjecima tankih aksijalnih snimaka. Mnoge anatomske varijacijenosa i paranazalnih sinusa mogu utjecati na drenažu sinusa i pospješiti razvoj sinusitisa. Ostala odstupanja od anatomskih normi mogu otežavati izvođenje kirurških zahvata. Većina tih varijacija lako se može identificirati na koronarnim MSCT snimkama, a najčešće su tzv. konha buloza, deformacije septuma, lateralni (bočni) konveksitet srednje školjke, pneumatizacija i inverzija tzv. uncinatnog procesusa, prominentne agger nasi stanice i etmoidalna bula, i poznate Hallerove stanice. Bitno je napomenuti da se prednjim hvatištem tzv. uncinatnog procesusa može jasno prikazati njegova konfiguracija te utjecati nauspješnost kirurškog pristupa frontalnom recesusu, kao što je kod vas cijenjena gospođo vjerojatno slučaj. Mnogi endoskopski zahvati započinjuodstranjenjem upravo spomenutog procesusa uncinatusa. Tanka kost koja čini osnovicu opve anatomske strukture , slična je ljuski jajeta, postaje vidljiva kadase otvori sa specijalnim tzv. “backbiter” instrumentom. Interpretacija MSCT snimaka sinusa za potrebe endoskopske kirurgije mora uslijediti sukladno zahtjevima kirurga koji će provesti operaciju, na čemu i osobno inzistiram tijekom zadnje dvije decenije od kada se bavim i ovom vrstom kirurgije. Treba naglasiti da se ne inzistira na detaljnom prikazivanju svih anatomskih regija gdje postoji evidentirana bolest, već na razdvajanju specifičnih anatomskih parametara i identifikaciji uzoraka bolesti koji upućuju na funkcijsku opstrukciju (blokade) centralnih drenažnih (ventilacijskih) puteva. Indikacije za ovu kirurgiju su raznolike, a među njima su najčešći kronični recidivirajući rinosinuitis s komplikacijama, komplikacije ac.sinuitisa (posebice u djece), mukokele i piokele frontalnog i sfenoidnog sinusa, likvorfistule prednje lubanjske osnovice, meningoencefalokele, dakriocistitisi, orbitopatije, mikoze, benigni tumori, strana tijela sinusa i orbitae, kao i dekompresija vidnog živca, orbitae, te kirurgija hipofize. Kirurške indikacije za operaciju čeonih sinusa, kao što je možda i kod vas slučaj su recidivirajući empijem frontalnog sinusa, kronični frontalni rinosinuitis, mukokele i piokele frontalnog sinusa, manji benigni tumori i različita strana tijela (npr. osobno sam tijekom 90-ih godinam obavio mnogo endo-operacija sinusa sa uklanjanjem stranih metalnih tijela, najčešće dijelova puščanih projektila i gelera granata). Na kraju samo spomen da danas postoji i kompjutorizirana-3D-endoskopska kirurgija sinusa koja se u Hrvatskoj provodi još od 1994. godine, koju su samostalno razvili a poslije i unaprijedili hrvatski kirurzi, pa bi to svakako preporučio na kraju ovog odgovora (više INFO na web stranici Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY).
 
PITANJE (66): Pročitao sam da se danas i endoskopska kirurgija može planirati i provesti u cijelosti kao kompjuterizirani medicinski postupak. Moj liječnik mi nije mogao dati detaljnije informacije o ovome iako sam napravio veoma kvalitetne MSCT slike glave na njegov zahtjev, pa vas molim da mi pojasnite o čemu se radi i kada ćemo to imati u Hrvatskoj? Kome da se obratim?
ODGOVOR: U Hrvatskoj se ova vrsta najnaprednije kirurgije današnjice provodi već godinama, dapače, hrvatski liječnici su je i primjenili među prvima u svijetu, a jedan dio te kirurgije su i sami osmislili (više INFO na web stranici Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY). Bit ove moderne medicine zasniva se na činjenici da standardni 2D-MSCT (kompjuterizirana tomografija) prikaz anatomije i patologije ima i svoje određene nedostatke,primjerice mogu se previdjeti gracilne strukture, veličinom manje od širine prostora između dva CT-presjeka, granična crta između različitih anatomskih detaljaod interesa može biti nejasna, osobito u dijagnostici patološkog supstrata u regijama veoma blizu bazi lubanje, vidnog živca, nadalje bitnost/veličinuanatomskog lokaliteta patološkog nalaza može ponekad biti nemoguće odrediti sa sigurnošću, ili se može desiti (kao što se dešava) da kirurg ne možepredvidjeti budući tijek operacije u prijeoperativnom planiranju zahvata, zasnovanog na navedenim slikovnim prikazima, jer standardni slikovni MSCT-prikazipredstavljaju samo 2D-presjeke sinusa, te si stoga kirurg mora predočiti/ekstrapolirati 3D-anatomski prikaz anatomske regije zasnovan na navedenim 2D-MSCT-slikama, ili, konačno, položajno mjesto endoskopa i/ili instrumenta, pozicionirano u odnosu na ciljno mjesto prikazano na MSCT-slici, ne može biti sasigurnošću određeno. Danas se nastoji prevladati ove nedostatke uz pomoć računalne obrade 2D MSCT presjeka, kao u Vašem slučaju. Zahvaljujući napretku računalne tehnologije, moguće je koristiti “volume rendering” ili “3D-vizualizaciju” modela, koji su dobijeni iz digitalnih slikovnih prikaza, u veoma kratkom vremenskom periodu. Ova kompjuterizirana medicina uključuje animaciju 2D-MSCT presjeka, što omogućuje bolji uvid u izuzetno važna granična područja između patološkog procesa i prudruženih anatomskih struktura, kao i dizajniranje statičkih i interaktivnih dinamičkih 3D modela npr. glave, dobijenih iz 2D-MSCT prikaza, koji pružaju bolji uvid u anatomske odnose u regiji. To omogućuje veoma vjernu i sigurnu navigaciju kroz anatomske regije npr glave bolesnika, kao i manipulaciju sa orijentacijom u realnom vremenu i na stvaran način, te se time operabilnost anatomskih regija glave određuje računalom. Time kirurg možeprirediti cijeli kirurški zahvat prije same “prave operacije”. Različite se radnje mogu provoditi sa 3D modelima, u pokušaju da se pronađe najbolji put dopatologije, npr. računalna simulacija endoskopske operacije. Treba naglasiti da se radi o šupljim organima, poput sinusa paranazalne vrste koji od vrlo kompliciranih sastavnih strukturnih dijelova tvore kompaktnu cjelinu. Mogućnost intraoperativnog vođenja operacije i prikaz anatomije i patologije na način koji je prije bio nezamisliv. Velike mogućnosti virtualne tehnologije iskazane su i iskušane za potrebe “kirurškog treninga” i edukacije. Poslijeoperativna analiza garantira uspjeh formiranih 3D modela koja naravno ovisi o kvaliteti standardnih MSCT prikaza. Sveukupno gledajući, radi se o kirurgiji koja je veoma zahtjevna, izuzetno pomaže tijekom operacijskog zahvata, značajno skraćuje samu operaciju kao što uvećava i sigurnost iste.
 
PITANJE (67): Cijenjena gospodo, imam česte čeone glavobolje kao i u korjenu nosa, često uzimam Ketonale i Voltarene, u zadnje vrijeme imam probleme i sa želucem što nije nikakvo čudo. Liječnici su me napokon poslali na CT sinusa i utvrdili da imam upaljene „agerstanice” koje se na kompjuteriziranom tomogramu vide „...poput kuglastog ili ovalnog izbočenja ispred hvatišta srednje nosneškoljke...”, zasjenjen čeoni i dijelom etmoidne sinuse. Kažu da trebam operirati uprave to područje i da to treba obaviti ekspert za endoskopsku kirurgiju sinusa. Recite mi o čemu se radi i gdje da se javim?
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, da bi se razumio ovaj odgovor na Vaše pitanje treba prvenstveno razjasniti osnovne postavke normalnog funkcioniranja čeonog sinusa. Naime, to su dvije šupljine koje se nalaze iza čeone kosti, podijeljene pregradom (septumom), a dreniraju se (ventiliraju) posebnim uskim kanalom koji se zove frontalni recesus. On je skriven u strukturama na postraničnoj površini nosne šupljine. Teško ga je predočiti i prikazati zbog struktura kojega zaklanjaju i vrlo je varijabilne građe. Skriven je ispod tzv. „ager stanica” (sitnih šupljih prostora) te srednje i donje nosne školjke, koje su izuzetno važne zadrenažu (ventilaciju) sinusnih ušća i suznog kanala. Kada bi se odstranila srednja nosna školjka, otkrile bi se strukture etmoida – tj. rešetnice koje omeđujuovaj drenažni put čeonog sinusa prema naprijed, a to su već spomenute ager stanice, kao i jedno usko područje koje se zove „uncinatni recesus”, te premanatrag proširena kuglastoj formi slična anatomska struktura, kojase zove „bula etmoidnog sinusa”. To su upravo područja koja kod Vas cijenjena gospođo treba „. . . endo-kirurgijom operirati ekspert-rinokirurg“. Veoma usko područje ager stanica se na kompjuteriziranom tomogramu (MSCT) vidi poput kuglastog iliovalnog izbočenja ispred hvatišta srednje nosne školjke,kao što ste naveli i u Vašem primjeru. Kombinacije oblika stuktura koje ga omeđuju uzrokuju i različitostoblika drenažnog toka čeonog sinusa ali i njegovu širinu i prohodnost, jer je uloga ovog „odljevnog toka“ čeonog sinusa normalno otjecanje sluzi iz sinusa ali iulazak zraka u sam sinus. Važna je spoznaja da blokada izljevnog kanala čeonog sinusa, zbog različitih upalnih stanja, onemogućuje istjecanje sluzi i timestvara preduvjete za nastanak upale samog sinusa. Osnovna svrha kirurškog liječenja bolesti čeonog sinusa u današnje vrijeme provodi se, sasvim sigurno,endonazalnim putem kroz nos, te se proširuje čeoni izljevni kanalić i sam otvor čeonog sinusa, čime se uspostavlja primjerena prohodnost a time i urednafunkcija sinusa. Načini kojima se može provesti ovaj moderni i nadasve zahtjevni operacijski zahvat su bez sumnje moderna endoskopska kirurgija, koja jeostvariva uz pomoć endoskopa (endoskopi pod različitim kutevima), mikroskopska uz pomoć mikroskopa i mikroskopsko-endoskopska kombinacija. Osobno sam zagovornik endoskopske-3D-kompjuterizirane-navigacijske-kirurgije (3D-C-VE-FESS) koju prakticiram 17-18 godina, kao najmodernijeg oblika endo-kirurgije današnjice, kojom se mogu veoma pouzdano i sasvim sigurno operirati navedena područja glave. Poslije ovog zahvata se ne očekuju nikakvi potencijalni problemi, tegobe ili pak mogućnost recidiva, stoga svakako preporučujem da se zahvat i obavi ukoliko je provedena kvalitetna MSCT-dijagnostika (još bolje ako se provede kolorificirana virtualna-3D-endoskopska dijagnostika, kao najmodenriji oblik dijagnostike u ovom obliku medicine 21. stoljeća) (više INFO na web stranici Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY). Sve navedeno se može obaviti u Zagrebu.
 
PITANJE (68): Molim Vas da mi objasnite nešto više o krvarenju koje mi se stalno javlja iz nosa. Imam uredan krvni tlak, nisam imala udarac u nos, a poslije slikanja MRI i CT-glave utvrdili su da nemam niti nikakvih tumora, ali imam devijaciju septuma i otežano dišem na nos. Moj liječnik kaže da je to iz „Kiesselbachovog“ mjesta koje se nalazi na nosnoj pregradi i da imam „loše“ krvne žile u nosu. O čemu se radi i što da napravim?
ODGOVOR: Da bi se razumijela cijela problematika o kojoj ste govorili, bitno je znati nekoliko važnih činjenica o nosnoj opskrbi krvlju, koja će sasvim sigurno pojasniti respiratornu funkciju koju ima nos, kao i razumijevanje samog biološkog procesa disanja kroz nos (NE na usta). Naime, krvožilni crtež kao i krvnaopskrba nosa je izrazito bogata i važna je za shvaćanje normalne nosne funkcije i različitih patoloških procesa u nosu. Arterijskom krvlju nos opskrbljuju ivanjska i unutrašnja karotidna arterija (poznata „žila kucavica”), što je veoma važna spoznaja. Nosna vaskularizacija uključuje široku sinusoidalnu mrežukrvnih žila velikog kapaciteta smještenih u sluznici ispod kapilara koje se nalaze u posebnom sloju (tzv. subepitelijalnom). Te su krvne žile najrazvijenije usluznici donje školjke i prednjeg dijela septuma i služe za modifikaciju površine nosne sluznice i regulaciju nosnog otpora, te na taj način djelujuju naprilagođavanje i filtriranje zraka u samom nosu. Navedena je regulacija postignuta pomoću tzv. autonomne inervacije nosne sluznične krvožilne mreže. Dio nosnog epitela koji se nalazi ispod same površine sluznice (tzv. submukozni) sadrži bogatu mrežu krvnih žila, visoko specijaliziranih za funkciju grijanja ivlaženja izdahutog zraka. Venski sinusni prostori nosne sluznice su osobito dobro razvijeni i veoma su važni za kontrolu veličine tzv. nosnih anatomskihprostora. Nadalje, specijalizirane arteriovenske spojnice (tzv. anastomoze) omogućuju krvi “zaobilaženje”kapilarne mreže i izravan prolaz u venske sinusneprostore. Splet krvnih žilica nosa, koje se zovu arteriole, reguliraju krvni dotok u nosnu sluznicu stiskanjem svojih tzv. prekapilarnih sfinktera. Krvni protok usluznici grije udahnuti zrak i opskrbljuje venske spletove krvlju, prijeko potrebnom za kontrolu otpora zračnog puta. Zato je izuzetno važno draga gospođo, da možete normalno i zadovoljavajuće disati na nos, bez napora ili opterećenja i, naravno, sve se to mora odigravati kao stalni proces, tijekom 24 sata dnevno. Arteriovenske spojnice omogućuju zamjenski put za brzo punjenje venskih sinusnih prostora, koji se mogu kontrahirati i izbaciti krv iz sluznice, te na taj načinproizvesti tzv. dekongestiju i smanjenje nosnog otpora. Zbog svojeg složenog unutrašnjeg uređenja, nosni krvni protok može se kontrolirati neovisno o stanjuvenskog sustava. Nekoliko je studija pokazalo da arteriole i vene nosa imaju odvojenu i neurološku kontrolu. Te se činjenice baziraju na fiziološkom promatranju nezavisnih promjena u krvnom protoku i venskoj kongestiji kao i različitim načinima inervacije različitih krvnih žila. Krvne žile nosa primaju motoričku kontrolu od simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava. Nadalje, senzoričke živčane niti u nosnoj sluznici imaju također veoma važnu ulogu i mogu djelovati na kontrolu krvnih žila, npr. oslobađanjem neurotransmitera. Stoga je važno da svoj problme iznesete otorinolaringologu, po mogućnosti rinologu, koji će sasvim sigurno izabrati najbolje i najjednostavnije rješenje za Vaš problem.
 
PITANJE (69): Imam dijete (4 i po god) sa dijagnozom- akutna serozna upala srednjeg uha i alergijski rinitis, nespecificiran. Prije 6 mjeseci stavili su joj ciijevčice u oba uha, a prije toga su joj u oko pola godine 3 puta bušili bubnjiće. Cijevčice smo izvadili prije 1 mijesec i čim su joj se rupice zarasle imamo opet isti problem kao i prije cijevčica- ne čuje kako treba i stalno joj curi gusto iz nosa. Ljeto će biti ok, ali se bojim jeseni. Dali postoji koje drugo riješenje osim ventilacijskih cijevčica? Hvala
ODGOVOR: U slučaju da dijete boluje od sekretornog otitisa, bol u uhu obično nije prisutna, već se javlja nagluhost provodnog tipa (tzv zračna nagluhost. Pregledom uha se mogu utvrditi znakovi negativnog tlaka u srednjem uhu, zbog čega se bubnjić uvlači i poprima karakterističan ljevkasti izgled. Pregledom bubnjića, uz prigodno povećanje se ponekad može vidjeti i razina tekućine u srednjem uhu. Potreban je cjeloviti otorinolaringološki pregled u svezi otkrivanja pratećih bolesti koje pogoduju disfunkciji Eustachieve tube (osobito zbog pocvećanog „trećeg krajnika“, itd). Korisna dodatna pretraga, kojom se ispituje tlak u srednjem uhu kao i sama funkcija tube, je timpanometrija. To je definitivno brza, jednostavna i bezbolna metoda. Uz timpanometriju, korisno je napraviti i obradu sluha (tzv. tonalnu audionetriju). Ovom se pretragom utvrđuje precizna razina gubitka sluha i značaj/utjecaj bolesti na gubitak sluha. U liječenju sekretornog oblika upale srednjeg uha potrebno je točno utvrditi stupanj oštećenja, koje uho je zahvaćeno i u kolikoj mjeri. Osim toga treba procijeniti u kolikoj mjeri ovo stanje utječe na djetetov razvoj govora i intelektualni razvoj općenito. Ukoliko je stanje prisutno dulje od tri mjeseca treba provesti obradu sluha, a ukoliko se stanje prepozna kasno, uz već prisutan otežan razvoj govora, obrada je potrebna što prije. Kada je bolest prisutna dulje vrijeme, opće prihvaćeno je kirurško liječenje. Od kirurških se zahvata primjenjuje već spomenuta miringotomija, tj. postavljanje ventilacijskih cjevčica, u svezi stvaranja pogodnijih uvjeta za ventilaciju i pražnjenje srednjeg uha. Tada se u sam bubnjić može staviti i mala ventilacijska cjevčica kojom se produljuje učinak i sprečava spontano zatvaranje otvora. Ukoliko je kod djeteta prisutan “treći krajnik”, provodi se adenotomija. Ovaj kirurški zahvat bi trebalo napraviti kada postoji veće oštećenje sluha ili postoje već vidljive promjene na bubnjiću koje su znak jačeg i trajnijeg nakupljanja tekućine. Kirurškoj terapiji se pribjegava i kod djece sa zakašnjelim razvojem govora.
 
PITANJE (70): Hvala Vam na odgovoru. Ali to sve već znam.Vadili smo i krajnike( i to sva 3), imali cijevčice radimo timpanograme redovito,kontrole na orl svaka 2 tjedna, antibiotika je popila jedan šleper, ali stanj se ne mijenja. Pitanje je bilo dali postoji šta drugo osim cijevčica neka druga metoda?
Prvo pitanje od iste čitateljice: On Sun, 20 Jun 2010 12:34:42 -0000, wrote: Imam dijete (4 i po god) sa dijagnozom- akutna serozna upala srednjeg uha i alergijski rinitis, nespecificiran. Prije 6 mjeseci stavili su joj ciijevčice u oba uha, a prije toga su joj u oko pola godine 3 puta bušili bubnjiće. Cijevčice smo izvadili prije 1 mijesec i čim su joj se rupice zarasle imamo opet isti problem kao i prije cijevčica- ne čuje kako treba i stalno joj curi gusto iz nosa. Ljeto će biti ok, ali se bojim jeseni. Da li postoji koje drugo riješenje osim ventilacijskih cijevčica? Hvala
Vaš ODGOVOR: U slučaju da dijete boluje od sekretornog otitisa, bol u uhu obično nije prisutna, već se javlja nagluhost provodnog tipa (tzv zračna nagluhost. Pregledom uha se mogu utvrditi znakovi negativnog tlaka u srednjem uhu, zbog čega se bubnjić uvlači i poprima karakterističan ljevkasti izgled. Pregledom bubnjića, uz prigodno povećanje se ponekad može vidjeti i razina tekućine u srednjem uhu. Potreban je cjeloviti otorinolaringološki pregled u svezi otkrivanja pratećih bolesti koje pogoduju disfunkciji Eustachieve tube (osobito zbog pocvećanog „trećeg krajnika“, itd). Korisna dodatna pretraga, kojom se ispituje tlak u srednjem uhu kao i sama funkcija tube, je timpanometrija. To je definitivno brza, jednostavna i bezbolna metoda. Uz timpanometriju, korisno je napraviti i obradu sluha (tzv. Tonalnu audionetriju). Ovom se pretragom utvrđuje precizna razina gubitka sluha i značaj/utjecaj bolesti na gubitak sluha. U liječenju sekretornog oblika upale srednjeg uha potrebno je točno utvrditi stupanj oštećenja, koje uho je zahvaćeno i u kolikoj mjeri. Osim toga treba procijeniti u kolikoj mjeri ovo stanje utječe na djetetov razvoj govora i intelektualni razvoj općenito. Ukoliko je stanje prisutno dulje od tri mjeseca treba provesti obradu sluha, a ukoliko se stanje prepozna kasno, uz već prisutan otežan razvoj govora, obrada je potrebna što prije. Kada je bolest prisutna dulje vrijeme, opće prihvaćeno je kirurško liječenje. Od kirurških se zahvata primjenjuje već spomenuta miringotomija, tj. postavljanje ventilacijskih cjevčica, u svezi stvaranja pogodnijih uvjeta za ventilaciju i pražnjenje srednjeg uha. Tada se u sam bubnjić može staviti i mala ventilacijska cjevčica kojom se produljuje učinak i sprečava spontano zatvaranje otvora. Ukoliko je kod djeteta prisutan “treći krajnik”, provodi se adenotomija. Ovaj kirurški zahvat bi trebalo napraviti kada postoji veće oštećenje sluha ili postoje već vidljive promjene na bubnjiću koje su znak jačeg i trajnijeg nakupljanja tekućine. Kirurškoj terapiji se pribjegava i kod djece sa zakašnjelim razvojem govora.(prof.dr. Ivica Klapan, dr. med.)
ODGOVOR: Treba svakako provjeriti kakav je sada status adenoidnih vegetacija u gornjem ždrijelu (alergija?), unatoč činjenici da je provedena op. terapija, potom definirati alergo-status djeteta, budući zbog navedenih tegoba dolazi do otežanijeg disanja na nos, time i „otoka“ sluznice u području gornjeg aerodigestivnog trakta, slabijeg ventiliranja srednjeg uha (Eustachijeva cijev) itd, itd. Također, svakako provesti noviju audiološku obradu, sukladno nalazu (u sklopu cjelovite obrade/nos, alergija) te omogućiti dreniranje sekercije iz srednjeg uha (time i ventilacijske cjevčice). Same cjevčice u bubnjićima neće biti dostatne ukoliko se alergo senzacije sluznice ne tretiraju dostatno (stoga preporučujem i obradu pedijatra alergologa) ili nanovo ne dostrane adenoidne vegetacije, ukoliko su ponovo izražajno velike.

PITANJE (71): Lijep pozdrav, molim vas za savjet vezano za sinuse. Imam godinama s njima problema, učestale upale te slijevanje u bronhije sekreta pa onda dugotrajni kasalj radi toga, a o bolovima u celu da i ne pricam. 2007 godine operirala sam devijaciju septuma (s desne strane) na Salati, operirao me dr.Bilic. Unatoc operaciji, poboljsala se samo prohodnost nosa, ali bolove u celi jos uvijek imam. Dr.Bilic na kontroli kaze da imam kronicnu upalu sluznice koja se NE MOZE izlijeciti te mi daje kortikosteroide i spray za nos Flixonase. Nakon tih tableta, bilo mi je kratko bolje, a potom opet sve isto, slijevanje koje osjetim u grlu te svako malo bolovi u celu koji nekad prerastu u pulsiranje. Ne znam vise koga da pitam za savjet i sto da radim pa Vas molim za savjet te kako lijeciti ili ublaziti tegobe kronicne upale sluznice. Unaprijed hvala.
ODGOVOR:Stanje kao što je Vaše, ne mora uvijek biti popraćeno sino-nazalnim polipima, slomljenim septumom nosa (iako je veoma čest slučaj). Vjerojatno se raditi o nespecifičnoj kroničnoj promjeni/iritaciji sluznice nosa i sinusa, zbog koje ste, dijelom, imali i neodrživo disanje na nos (reakcija na hladno/toplo, medikamente, nespec poticaje, alergo reakcija, itd), osim što ste imali i slomljen nosni septum (sada operiran). Potrebno je provesti prije svega alergo testiranje na inhalatorne i/ili alimentarne alergene, definirati uzročno posljedičnu vezu vašeg načina života s navedenim stanjem, potom primjeniti zlatni standard dijagnostike 2D-MSCT-om, danas rutinska dijagnostika, ili 3D-VE-CT (može se provesti u Hrvatskoj rutinski, npr u Poliklinici Klapan Medical Group), te osim prednje rinoskopije provesti i fleksibilnu fiberskopiju. Ukoliko je problem samo u arhitekturi nosnih školjki, veoma uspješno, brzo i učinkovito se može provesti smanjivanje obima i oblika školjki laserom, te potom primijeniti dodatnu terapiju fotodinamskom biostimupacijskom terapijom („biolaserom“; koji stimulira životnost sluznice nosa i sinusa). Rezultat navedenih tretmana jest bolje i zadovoljavajuće disanje na nos. Ukoliko se pretragama dijagnosticiraju promjene na sluzničnom pojasu sinusa (otok sluznice, ciste, i sl), postoji niz učinkovitih tretmana koji ne podrazumijevaju operacijsku terapiju, koja se primjenjuje ukoliko svi ostali manje invazivni tremani ne daju zadovoljavajući rezultat, ili se može provesti najmanje invazivna endo-kirurgija paranazalnih sinusa (minimalno invazivna tehika). 

PITANJE (72): Poštovani, već dugi niz godina imam problema sa disanjem na nos, no najveći mi je problem što imam svakodnevne bolove u području nosa,te me čak i oči znaju boliti zbog tih boova nosa.doktor mije rekao da imam devijaciju septuma. dali bi operacija riješila problem sa disanjem i bolovima? Unaprijed hvala.
ODGOVOR: Operacijski se devijacija nosnog septuma korigira posebnim kirurškim tehnikama i to za iskusnog rino-kirurga nije nikakav problem. Sadašnji osjećaj otežanog disanja na nos može biti rezultanta nedovoljno dobro pozicioniranog nosnog septuma u središnjoj liniji, tako da ovaj nosni zid barem na jednom dijelu na jednoj ili na obje strane predstavlja smetnju disajnom ciklusu. Osim septuma ovaj problem mogu uzrokovati i/ili ga uvećati tzv. nosne školjke (nalaze se obostrano) i to svakako treba razmotriti. Ukoliko to nije dostatno standardnim rinoskopskim pregledom treba provesti i fleksibilnu-fiberskopsku-pretragu, bezbolnu, brzo provedivu i neinvazivnu u iskusnim rukama. Endoskopska rekonstrukcijska korektivna septoplastika jednostavno znači da se radi o zahvatu koji se provodi endoskopskim putem (manji rez u nosu, rekonstrukcija točno određenih dijelova septalnog zida nosa, bez otvaranja regija nosne anatomije koji za operaciju nisu potrebni, itd.). „Rekonstrukcijska i korektivna“, znači da se treba provesti korekcija pozicije i/ili oblika nosnih anatomskih detalja prema kriterijima rekonstrukcijske kirurgije, tj. ne samo odstraniti anatomske detalje koji „smataju“, već ih uključiti u operacijski novoformiranu anatomsku strukturu nosa. Sve se obavlja značajnije manjim početnim rezom, pacijent prođe kroz znatno manje traumatičan poslijeoperacijski period, koji je i znatno kraći u svezi oporavka (3 dana) nego kod „standardnih“ operacija nosa. 

PITANJE (73): U poslednje vrijeme imam probleme sa zapusenim nosom,iritiranom sluznicom...dugo vec koristim razne kapi i sprejeve, za koje znam da se ne bi smjele koristiti duze od sedam dana. Da li je u pitanju nesto na alergijskoj osnovi ili...? Unaprijed hvala.
ODGOVOR: Cijenjena, predlažem da posjetite otorinoalringologa zbog alergo preosjetljivost koju niste do kraja definirali niti liječili, kao i opisanih znakova kroničnog rinosinuitisa i moguće devijacije nosnog septuma i promjena/oblika nosnih školjki koje možda imate, sukaldno simptomima koje ste opisali. Ukoliko postoje, primarno treba riješiti ključni uzrok vaših tegoba, devijacija/fraktura septuma, povećane nosne školjke, i sl., primjenom minimalno invazivne kirurgije nosa/sinusa (korektivna/rekonstrukcijska septoplastika, virtualna dijagnostika/kirurgija, 3D-kompjutorizirana-endo-kirurgija-nosa i sinusa). Istovremeno treba provesti alergo testiranja, ordinirati potrebnu terapiju i savjete o daljnjem načinu života. Istina, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u najnovije vrijeme, osim standardne terapije antihistaminicima (tablete, sprej/aerosol i sl.), uvodi se i liječenje fototerapijom. Ovo liječenje se primjenjuje uz pomoć posebne fotodinamske terapije („biolasera“). Prije bilo kakvog tretmana mora se utvrditi precizna dijagnoza te isključiti bolesti kod kojih se ovaj način liječenja ne bi smio koristiti (to su u prvom redu infektivne bolesti nosa i sinusa i različiti deformiteti nosne pregrade). Primjenjen na nosnu sluznicu efekt ove terapije dovodi do različitih povoljnih učinaka, sprečavajući na različitim razinama imunološki odgovor na alergene i ostale štetne čimbenike okoline. Potiče odstranjivanje bijelih krvnih stanica, posebno eozinofilnih leukocita, koji su podraženi (negativno) u imunološkom odgovoru, a osobito djeluje na smanjenje izlučivanja kemijskih spojeva (tzv. upalnih medijatora) koje te stanice u stanju podraženosti izlučuju, te time oštećuju okolno tkivo. Moji pacijenti, liječeni tijekom zadnje četiri godine zbog kroničnih i/ili alergijskih promjena sluznice nosa i sinusa, iskazali su značajno poboljšanje za neke od vodećih simptoma opisanih bolesti, kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavobolje i osobito pojačana nosna sekrecija. Cijenjena čitateljice, imajući u vidu da opisane tegobe imaju veliki utjecaj na smanjenje ukupne kvalitete vašeg života, predlažem da započnete liječenje prije pojave evidentnih kroničnih promjena sluznice (npr sinonazalnih polipa) (ukoliko jesu, potrebna je CT/VE/3D-dijagnostika), odnosno tegobá sa donjim dišnim putevima i na kraju astme. 

PITANJE (74): Da li bi mogla kod Vas doci na pregled ?
ODGOVOR: Pregled se može dogovoriti telefonom na br 01-2222-736 (Poliklinika Klapan Medical Group, Zagreb); www.poliklinika-klapan.com 

PITANJE (75): Molim Vas za savijet : od prije imam problema sa mandulama i sinusima zadnje godinama imam sekret cisto proziran, se izlucuje da bi prije par dana iz nosnica narocito sa lijeve strane sekret zuto zelenkast i bolove u predjelu nosa i ispod jagodica lica i ispod vilica na vratu na pokrete i osjecaj zadebljanja dobila sam temp 37.8 i trosila sam 3 dana sumamed a temp u vecer se odrzava 37.3 konstantno i osijecaj boli na vratu . ne znam sta da uzmem jos od lijekova- da li smijem lupocet ? pa bih vas moljela za savijet - imam 61 godinu . S štovanjem.
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, kod vas se vjerojatno radi o nesaniranom upalnom infiltratu (upala) paranazalnih sinusa, mogućem nedeovoljno dobro o držanom disanju na nos, te sukladno tome svim tegobama koje ste opisali. Treba obaviti otorinolaringološki pregled, obaviti mikrobiološke pretrage ukoliko je potrebno, te Rtg pretragu (samo maksilarni i čeoni sinusi) ili MSCT pretragu paranazalnih sinusa (svi sinusi u više projekcija) i/ili UZV vrata ukoliko ima indikacija za određivanjem statusa vrata (sukladno tegobama). Specijalist za bolesti uha, grla i nosa će potom odrediti najpovoljniju terapiju i sanaciju tegoba. 

PITANJE (76): Poštovani, imamo klinca tri godine koji ima povečane krajnike (sva tri ) i povremeno po noći "hrče",neko vrijeme smo imali duži period pod antibioticma. Sada se je sve smirilo cca 6 mjeseci ali i dalje hrče .Koje je vaše mišljenje da li da vadimo ili ne. ODGOVOR: Prije odluke o eventualnom operacijskom zahvatu krajnika važno je provesti dobar otorinolaringološki pregled, radi utvrđivanja stvarne veličine krajnika, njihovog izgleda (tzv. kliničke slike), kao i procjene u kolikoj mjeri su one zaista uzrok djetetovih tegoba. U današnje doba poželjno je da se dijagnoza postavi elegantnim, neinvazivnim pregledom (osim klasičnim ORL) sa tzv. mikrokamerom, tj. fiberendoskopom (pregled „trećeg krajnika“, tankim optičkim instrumentom, koji se uvodi u nosnu šupljinu djeteta). Ovaj oblik dijagnostike daje najpotpunije podatke o veličini adenoidnih vegetacija. Štoviše, u modernim ORL klinikama/poliklinikama (npr. Poliklinika Klapan Medical Group, www.poliklinika-klapan.com), ovaj oblik dijagnostike se rutinski snima na CD-medij u obliku AVI-filma. Ovako zabilječena pretraga služi liječniku za lakše praćenje tijeka i ishoda liječenja, a roditeljima potpuno razumijevanje zdravstvenog problema njihovog djeteta. Adenotomija je jednostavan rutinski kirurški zahvat, koji se provodi u kratkotrajnoj općoj anesteziji. Za ovu namjenu se koristi poseban instrument, tj. nož prstenastog oblika, kojim se (pristupom kroz usta) tretira područje nosnog ždrijela. Ponekad nakon ovog zahvata može „treći krajnik“ ponovo narasti i uzrokovati slične tegobe, pa je zahvat potrebno ponoviti. Zaključno, treba provesti klinički pregled (izgled, položenost organa), uzeti u obzir broj gnojnih upala godišnje, dobiti uvid u krvnu sliku (osobito u razinu željeza), AST i ASTA titar te status adenoida, te potom ORL specijalist donosi odluku o operaciji. Načelno, ukoliko su palatinalni krajnici uredna statuisa uz nalaz povećanih adenoida, njih svakako operacijski treba ukloniti. 

PITANJE (77): Imam kroničnu upalu sinusa i sprječava me u treniranju, tj. svaka prehlada pređe u upalu sinusa. Zanima me utječe li treniranje na prehladu tj. treba pod hitno prestati trenirati dok se upala se smiri?
ODGOVOR: Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava kada upala sinusa traje dulje od 3 mjeseca. Ovaj oblik upale posljedica je akutnog sinuitisa koji je ucijelosti neliječen i/ili neadekvatno liječen. Ukoliko upalni proces traje dulje od 3 mjeseca, dolazi do irevezibilnog poremećaja sinusne drenaže, kao i do drugihimunobiokemijskih promjena sluznice sinusa. Osnovne tegobe koje se javljaju u kroničnom upalnom stanju, su uporno cijeđenje sekreta, koje se javlja ponajvišeiza nosa u ždrijelo, neodređena bolnost manjeg intenziteta u sinusima i nadasve dugotrajno subfebrilno stanje. U svakom slučaju treba pregledom utvrditi o kojem/kojim uzrocima poticajnih promjena/tegoba se radi te adekvatno tome primijeniti i liječenje.

PITANJE (78): Poštovani doktore, imam duže vrijeme problema za sluznicom nosa. Često mi je nos začepljen, i to mi oteževa disanje. Koristila sam Aquamaris, kako bih mogla rasčistiti nosnicu jer mi je unutra sve bilo suho. Ne znam kako bih to točno opisala, kao da se sekret iz nosa osuši i začepi mi nos, i to sve moram očistiti. Međutim, čak ni tada mi se ne čini da dobro dišem, nego tek kada se primim za korijen nosa i povučem malo prema gore...Kao da se otvori malo više put. Tata je imao polipe i to je operirao, pa ne znam da li je moguće da se i kod mene pojavi sličan problem? Inače nemam nikakvih alergija, to mi se događa stalno, bez obzira na doba godine ili vremensku prognozu. Da li bi možda bilo dobro da se javim na otorinu ili se možda samo radi o nekom malom oštećenju sluznice zbog prijašnje česte upotrebe Aquamarisa i sličnog? Hvala Vam lijepa.
ODGOVOR: Akutni sinuitis je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcije gornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu i obliku alergije). Posljednjih godina je došlo do povećane učestalosti sinuitisa uzrokovanih sojevima koji proizvode β-laktamazu (H. influenzae).
Anaerobni uzročnici su obično povezani sa zubnim bolestima (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp). U ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Tijekom fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri npr. fleksibilnoj endoskopiji). Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava kada upala sinusa traje dulje od 3 mjeseca. Iz osobnog dugogodišnjeg iskustva kojeg imam u tretiranju ovih upalnih stanja, mogu reći da uspostavljanjem primjerene sinusne ventilacije i drenaže dolazi do gotovo cjelovitog nestanka simptoma kroničnog sinuitisa. Primjenom endoskopskih tehnika i tehnologija u kirurškoj terapiji, primjerice u funkcijskoj endoskopskoj sinusnoj kirurgiji (FESS; www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY; www.poliklinika-klapan.com), moguće je vizualizirati (razmotriti i razumijeti uočeno) zrakoprazne prostore sinusnog labirinta, kao i ušća različitih sinusnih područja, tj. apsolutno sve osnovne anatomske karakteristike labirinta paranazalnih sinusa. Time se ova metoda definira kao minimalno invazivna, te omogućuje uspostavljanje ventilacije i/ili normalne funkcije sinusa.
Dijagnostika podrazumijeva primjenu endoskopije, kao i uporabu različitih presjeka 2D-MSCT-slojevitih prikaza nosa i paranazalnih sinusa, kao i 3D-kompjutoriziranih modela modela glave/nosa i sinusa i svakako virtualne endoskopije, dok se kirurško liječenje svakako zasniva na endo-kirurgiji.

PITANJE (79): Dobar dan, zanima me možete li mi odgovoriti na moje pitanje vezano uz problem koji imam. Prošle godine nakon kupanja u 8 mj. u bazenu zatvorila mi se lijeva nosnica kao prehlada, začepljn nos, nemoguće disanje, a s vremena na vrijeme tj. svaki ili svaki drugi dan iz te nosnice ispirim sekret prozirne boje, veličine do 4-5 cm, konzistencije poput želea. To traje još uvijek, znači gotovo godinu dana.. Mislio sam da će proći pa nisam išao liječniku ali kako ne prolazi zanima me imate li kakvu pretpostavku što bi to moglo biti?
ODGOVOR: Primarno treba obaviti ORL pregled, tijekom kojeg treba osim prednje rinoskoppije obaviti i fleksibilnu fiberskppiju, a ako je potrebo i MSCT par sinusa, te svakako i prikladne mikrobiološke pretrage. Sveukupno gledajući, ne bi trebalo biti problema u svezi krajnje dijagnostike i dakakako terapije.

PITANJE (80): Imam kćer od 9 godina. S 3,5 godine od kada je krenula u vrtić imamo problema s nosom (do prije polaska u vrtić stalno je bila zdrava i nije popila niti jedan antibiotik), stalno joj je nos pun zelenim i zrelim šmrkljama koje jako smrde (čak i ljeti). Prošli smo sve preglede, od alergotesta do raznih briseva, antibiotika ..... ali ništa nije imalo veći uspjeh i sve se nakon određene terapije u trajanju od 7 dana vratilo na staro. Da li je moguće, kako nas uvjeravaju, da će sve proći u pubertetu?
ODGOVOR: Kod određenog broja djece adenoidi su uvećani tijekom izlaganja patogenima/virusima i sl (kao što je najčešće u jaslicama i/ili dječijim vrtićima), što dovodi do karakterističnih tegoba, npr. učestale upale srednjeg uha kod djece, otežano disanje kroz nos, pojačano nakupljanje sekreta u nosu, a po noći čujno disanje i hrkanje. Pošto je nosno disanje otežano, često se javlja disanje kroz usta. Liječnik će potvrditi nalaz pregledom, budući adenoidne vegetacije zbog svog posebnog anatomskogpoložaja nisu vidljive uobičajenim pregledom usne i nosne šupljine. U novije vrijeme se sve češće prilikom pregleda koristi tanki fiberoptički instrument koji se uvodi kroz nosnice, te se može izravno pregledati čitava nosna šupljina, područje nosnog ždrijela, baza jezika, grkljan (glasnice) i ostatak ždrijela do samog ulaska ždrijelnog puta u jednjak. Taj se instrument zove fleksibilni-nazo-faringo-laringo-fiberendoskop i predstavlja relativno brz, bezbolan i siguran način utvrđivanja povećanog trećeg krajnika, koji ne donosi veće neugodnosti kod pregleda. Kod tegoba sa sluhom i sumnji na zatvorenu eustahijevu tubu, ponekad će biti potrebno učiniti pretragu koja se zove timpanometrija. Ova pretraga predstavlja brzu, bezbolnu i jednostavnu metodu mjerenja tlakova u srednjem uhu. Naravno, treba provesti i potrebne laboratorijske i mikrobiološke pretrage, te zatražiti mišljenje ORL specijaliste.

PITANJE (81): Poštovani, koji bi bio Vas savjet kako dijete od 3.5 godine treba puhati nos. Naime, interesira me da li intenzitet puhanja nosa moze imati veze sa upalama uha. Radi se o vrtickom djetetu, koji od jaslica ratuje sa curenjem nosa, kao i ostatak vrticke populacije, i sada smo po prvi puta preboljeli upalu oba uha sa 10-to dnevnom terapijom antibiotika, bez temperature. Ispiremo nos redovito, pusemo nos (cini mi se bolje i od nekih odraslih), ispiremo sa otopinom soli kada je najkriticnije (Rhino Horn). Da li sve ovo moze sprijeciti upale, da li smo sada dovoljno veliki da cemo dobivati ove upale uha cesce. Pedijatar je rekao da svako curenje nosa moze rezultirati upalom uha, pa se sada pitam da li i sto raditi na prevenciji jer kako kazem mi zivimo sa curenjem nosa. Hvala Vam na odgovoru.
ODGOVOR: Akutna upala srednjeg uha je jedna od najčešćih dijagnoza u dječijoj populaciji. Definirana je naglim nastupom uhobolje, uz kliničke znakove izljeva i upalnog procesa u srednjem uhu. Najčešće se javlja kao komplikacija virusne infekcije gornjeg dišnog sustava, zbog koje dolazi do zatvaranja prirodnog kanala koji spaja nosni dio ždrijela i srednje uho (tzv. Eustachieva tuba). Osim otekline sluznice, zatvaranju ove ventilacijske cijevi pogoduju i adenoidne vegetacije (tzv. „treći krajnik“), koje su veoma česte u djece. Srednje uho se tada više ne ventilira uredno, što može dovesti do izljeva tekućine u ovaj zatvoreni prostor. Ukoliko se to i dogodi, ovaj tekući sadržaj služi kao pogodan medij za bakterijsku infekciju, koja se tada počinje razvijati u inače sterilnom području srednjeg uha. U težim slučajevima dolazi do slabljenja i stvaranja otvora na bubnjiću uz gnojnu sekreciju iz uha, ili širenja upale u okolne prostore (npr. mastoidne celule). Bolest se može javiti u bilo kojoj dobnoj skupini, ali je daleko najčešća kod djece u dobi od 6 mjeseci do 3 godine, djelomično i zbog anatomskog odnosa Eustachieve cijevi prema prostoru nosnog ždrijela. Djeca koja imaju uvećan „treći krajnik“, ili imaju neke od urođenih malformacija u ovom anatomskom području, kao što je npr. rascjep nepca, posebno su sklona ovom obliku upale uha. Uzročnici upale su najčešće bakterije soja streptokoka, nešto rjeđe moraxella catharalis i haemophilus influenzae, ali i neki drugi bakterijski ili virusni uzročnici (doduše veoma rijetko). Kao i mnoge druge respiratorne infekcije, ova se upala češće javlja u zimskim mjesecima. Poznato je da je dječija ventilacijka cijev (Eustahijeva) anatomski kraća i šira od odraslih, te da nosna sekrecija može „lakše“ uzročno stvoriti preduvjete za upalu uha. Naravno da tada slijedi terapija kao što ste naveli. Bitno je održati disanje na nos prihvatljivim te treba provjeriti da li ima uredno ventilirane nosne hodnike (pitanje „trećeg krajnika“). Stoga predlažem ORL pregled.
 
PITANJE (82): Molim vas doktore da dojdete u Osijek raditi tretmane protiv ambrozije sa bio laserom! Da li je to moguće da svi mi koji smo alergični ne moramo za par minuta tretmana za Zagreb? Puno Vam hvala na razumijevanju!!! Silvia
ODGOVOR: Cijenjena gdjo Silvia, predlažem primarno da posjetite otorinoalringologa u Osijeku, zbog definiranja statusa Vaše alergo preosjetljivost (pregled, prick test, RAST, i sl), kao i mogućih znakova kroničnog rinosinuitisa te isto tako moguće frakture/devijacije nosnog septuma i promjena/oblika nosnih školjki, i sl. Ukoliko postoje, primarno treba riješiti ključni uzrok vaših tegoba, devijacija/fraktura septuma, povećane nosne školjke, i sl., primjenom minimalno invazivne kirurgije nosa/sinusa (korektivna/rekonstrukcijska septoplastika, virtualna dijagnostika/kirurgija, 3D-kompjutorizirana-endo-kirurgija-nosa i sinusa). Istovremeno treba provesti alergo testiranja, ordinirati potrebnu terapiju i savjete o daljnjem načinu života, što sve može obaviti Vaš ORL spec. Istina, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u najnovije vrijeme, osim standardne terapije antihistaminicima (tablete, sprej/aerosol i sl.), uvodi se i liječenje fototerapijom /biostimulacijom. Ovo liječenje se primjenjuje uz pomoć posebnog aparata, koji emitira mješavinu svjetlosti vidljive (najvećim dijelom) i ultraljubičaste valne duljine. Upravo činjenica da se radi o kombinaciji ovih valnih duljina, omogućava se terapijski učinak, uz najveće moguće smanjenje eventualnih štetnih posljedica. Prije bilo kakvog tretmana mora se utvrditi precizna dijagnoza te isključiti bolesti kod kojih se ovaj način liječenja ne bi smio koristiti (to su u prvom redu infektivne bolesti nosa i sinusa i različiti deformiteti nosne pregrade). Primjenjen na nosnu sluznicu efekt svjetla biolasera dovodi do različitih povoljnih učinaka, sprečavajući na različitim razinama imunološki odgovor na alergene i ostale štetne čimbenike okoline. Potiče odstranjivanje bijelih krvnih stanica, posebno eozinofilnih leukocita, koji su podraženi (negativno) u imunološkom odgovoru, a osobito djeluje na smanjenje izlučivanja kemijskih spojeva (tzv. upalnih medijatora) koje te stanice u stanju podraženosti izlučuju, te time oštećuju okolno tkivo. Za ovaj tretman dizajniran je i posebni nastavak, prilagođen primjeni u nosnice, koji se nakon svake uporabe sterilizira. Moji pacijenti, liječeni tijekom zadnje tri godine biolaserom zbog kroničnih i/ili alergijskih promjena sluznice nosa i sinusa, iskazali su značajno višemjesečno poboljšanje za neke od vodećih simptoma opisanih bolesti, kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavobolje i osobito pojačana nosna sekrecija. Cijenjena, iako jednim dijelom pripadam i Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku, žao mi je što ne mogu udovoljiti Vašem prijedlogu u svezi češćih dolaska i tretmana u Vašoj, meni izuzetnop dragoj sredini, ali sukladno savjetu koji sam već iznio, ukoliko se provede precizna ORL dijagnostika (uključivo i primjenu novijih prilično efikasnih preparata za lokalnu primjenu na nosnu sluznicu), potom provede i moguća potrebna operacijska terapija (septum/endo korektivna rekonstrukcijska kirurgija, nosne školjke/laser turbinotomije, kronične polipozne promjene sluznice/endo-3D-CA-navigacijska kirurgija, i sl.), sam tretman fotodinamskom terapijom dolazi na kraju i neće Vam oduzeti mnogo vremena. Ne radi se dakle o „tretmanu od par minuta“, već sama cjelovita obrada ali i praćenje tijeka i uspješnosti terapije predstavlja sasvim novi pristup u „filozofiji“ liječenja ovih nespecifičnih upalnih stanja sluznice gornjeg dišnog trakta.

PITANJE (83): Poštovani! Mojoj kćeri je 6 god, unazad god. dana ima povećane tonzile, što je rezultiralo konstantno začepljenim nosom i disanjem na usta. Upale nisu česte, jedna u zimskim mj. kada je obično sezona prehlade i gripe. Kao lijek koristiila je Nasonex i Aerius sirup koji su kratkoročno pomogli ali nos je i dalje neprohodan te ona diše na usta. Kod zadnjeg posjeta ORL-u prepoporučena je operacija na koju mi se teško odlučiti zbog mogućih komplikacija. Zanima me da li je to zadnja opcija i postoji li još kakva mogućnost liječenja prije nego li poduzmemo krajnju mjeru?  Kornelija.
ODGOVOR: Opis čestih upala koje ste naveli, kao i izgled/oblik organa upućuje na zaključak da bi elegantnom operacijom trebalo izvaditi tonzile. Međutim, prije operacije svakako preporučujem da ORL-specijalist, kao što mi radimo svakodnevno rutinski, neizostavno fleksibilnim fiberendoskopom pregleda područje gornjeg ždrijela, provjeri da li je tzv. treća mandula povećana („curi slina na usta“, začepljen nos, disanje na usta, i sl.), što upućuje na stanje svakodnevnog disanja samo na usta (time se javlja i mogućnost čestih upala palatinalnih tonzila). Svakako treba provesti potrebne lab. pretrage (AST, ASTA, KKS, željezo, Hb), bez kojih moderna medicina ne smije postaviti indikaciju za provođenje operacijskog zahvata. Ukoliko su krajnici „samo povećani“, niti to danas nije indikacija za operacijski zahvat (za razliku od starih ORL doktrina). Ukoliko dijete ima učestale gnojne upale (vidim da niste nvelu), upućuje na činjenicu da imunološka obrana i/ili funkcija organa u cijelosti nije zadovoljavajuća (značajno smanjena/insuficijentna sinteza sIgA antitijela već poslije 4 gnojne upale tijekom jedne kalendarske godine), te da time postoji mogućnost sekundarnih komplikacija (reum.artritis, upale bubrega, isl). Ukoliko je potrebna, operacija se provodi u kratkotrajnoj općoj anesteziji (odstranjuju se palatinalne tonzile i adenoidi, sukladno gore navedenim razlozima (ukoliko postoje), odnosno samo operacija tzv. „trećeg krajnika“, što će najvjerojatnije biti razlog tegoba u vašeg djeteta), poslije čega slijedi kraći boravak u apartmanu poliklinike, uz stalnu skrb medicinske sestre. Ovaj pristup postavlja zlatni standard moderne dijagnostike (zasnovane na jasnim i svima znanim imuno-biokemijskim principima), jasno određuje kada se odlučujemo za operacijsku terapiju, ali i kako se provode novi moderni kriteriji današnjice u medicinskoj skrbi i nadzoru pacijenta poslije operacije.

PITANJE (84): Poštovani profesore Klapan, ljubazno Vas molim ako mi možete pomoći, preporuku sam dobila od gospodina dr. Batarela iz Vrbanićeve. Imam 57 godina. Već 5 godina imam problema s ravnotežom u pokretu. Obavila sam sve glavne preglede, MR glave i vrata, vestibulogram, nistagmografiju, davali su mi kontrast i gledali CT-glave za cirkulaciju i još dosta pregleda. S obzirom da mi nisu ništa konkretno našli, sve su sveli na vratnu kralježnicu (degenerativne promjene), od 1985. godine imam problema sa sinusima i moj subjektivni doživljaj je da se kod mene radi upravo nešto sa uhom, grlom i nosom. Svaki put kad pijem anribiotike za upalu sinusa moje tegobe s gubitkom tavnoteže su svedene na minimum. Od ljekova sam pila Betaserk, Pentilin, Torekan, Normabel i ništa mi nije pomoglo. Bila sam i na brojnim fizikalnim terapijama i opet ništa. To me već izluđuje jer ne mogu nigdje sama a da nekoga ne držim ispod ruke. Puno Vas pozdravljam i želim vam ugodan dan. Akademska kiparica
ODGOVOR: Cijnjena gospođo, omaglice i vrtoglavice su jedan od češćih simptoma koji dovode bolesnika liječniku, posebno nakon četrdesete godine života. Pri tome je vrlo važno razlikovati pravu vrtoglavicu (vertigo) od sličnih senzacija, koji nisu prava vrtoglavica, jer su uzroci i načini liječenja drugačiji. Vrtoglavica je osjećaj pravog rotacijskog kretanja bolesnika ili okoline oko bolesnika. Druge senzacije koje nisu vertigo su obično omaglice, nestabilnost, «lebdenje»... U poremećaje ravnoteže, osim prave vrtoglavice spadaju još i sinkope i presinkope, nestabilnost i druge, manje specifične smetnje. Sinkope (odnosne presinkope) predstavljaju osjećaj nesvjestice, često praćen neugodnim osjećanjem, mučninom, strahom i prolaznim gubitkom vida. Uzrok je pad opskrbe mozga krvlju ispod potrebne razine. Osjećaj nestabilnosti može imati oblik osjećaja neravnoteže, nesigurnosti, nestabilnosti. Uzroci ovih skupina su često različiti u tom smislu da je poremećaj kod prave vrtoglavice obično u unutarnjem uhu, dok je kod ostalih najčešće uzrok neurološki, kardiološki ili neka druga sistemska bolest. Uzrok se može razlikovati i u drugim elementima. Ukoliko je vrtoglavica nastala naglo, uz ponekad prisutan šum ili punoću u uhu ili oslabljen sluh, prvenstveno se sumnja na bolest unutarnjeg uha. Ako je razvoj postupan uz izražene i druge simptome uzrok je obično izvan uha. Vertigo prouzrokovan promjenama u središnjem živčanom sustavu je najčešće povezan i sa drugim znakovima kao dvoslike, poremećaj govora, motorički ispadi... Smetnje mogu biti izražene povremeno ili stalno, što opet može ukazivati na eventualni uzrok. Prilikom kliničke obrade bolesnika koji se žali na vrtoglavicu treba obratiti pažnju na arterijski tlak (uključujući mjerenje u ležećem i stajaćem položaju), potreban je pregled uha na postojanje znakova upale i evaluacija kardiološkog i neurološkog stanja bolesnika. Orjentacija o sluhu se dobiva korištenjem glazbenih viljuški. Točnija lokalizacija izvora smetnji se dobiva nizom vestibuloloških pretraga.  Kod kliničkog pregleda je također važno ustanoviti postoje li nevoljni ritmični pokreti očnih jabučica (tzv. nistagmus), čija pojava također može ukazivati na mjesto na kojem se javio poremećaj, zbog čega se on mora što točnije procijeniti (jačina, smjer, faktori koji ga pojačavaju....) Kriva procjena nistagmusa može lako dovesti do greške u dijagnozi. Za detaljniju obradu mogu se napraviti osnovne laboratorijske krvne pretrage, stabilometrija, tonski audiogram, evocirani potencijali moždanog debla (BERA), ultrazvučno ispitivanje krvnih žila koje opskrbljulju mozak krvlju (Doppler), EKG, RTG vratne kralješnice te CT ili MRI mozga. Za dokazivanje benignog posturalnog poremećaja ravnoteže koristan je tzv. Dix-Hallpikeov manevar, pri čemu se naglo mijenja položaj bolesnika iz sjedećeg položaja sa okrenutom glavom u stranu u ležeći položaj. Idući test koji se puno koristi je kaloričko (toplinsko) podraživanje unutarnjeg uha. Nakon pregleda vanjskog uha i bubnjića (jer se ne smije izvoditi kod perforacije bubnjića i upale), u zvukovod se uštrcava topla ili hladna voda ili zrak i prati se pojava nistagmusa. On nastaje podražajem centra za ravnotežu u unutarnjem uhu. Test vestibulospinalnih refleksa procjenjuje bolesnikovu mogućnost održavanja ravnoteže u slučajevima kada mu je smanjena mogućnost percepcije okoline (npr- kod zatvorenih očiju). U procjeni oštečenja sustava za ravnotežu uz ove se ponekad koristi elektronistagmografija (ENG), koja zapravo predstavlja skup pretraga koje se izvode na rotirajućoj stolici i bilježenjem nistagmusa u različitim situacijama (kaloričko podraživanje, praćenje točaka, rotacija...).

PITANJE (85): Poštovani, već 2 tjedna imam problem sa lijevim uhom, bila sam kod dr., ispirala mi je i kaže da nema ništa, ipak mi je dala Sumamed tablete i Garasone kapi i Benil kapi da kapam u lijevu nosnicu, međutim meni je to lijevo uho na čas začepljeno na čas nije, malo me to brine a ona kaže da kad gleda u uho da je sve OK! Hvala na odgovoru! NM
ODGOVOR: Potreban je cjeloviti otorinolaringološki pregled u svezi otkrivanja pratećih bolesti koje pogoduju disfunkciji Eustachieve tube (pretpostavljam da je Vaš problem, ukoliko je otoskopski nalaz bubnjića uredan, nemate cerumena u zvukovodima, nemate lokalne znakove upalnog procesa/zato terapija antibiotikom i lokalnim kapljicama nije bila učinkovita). Laboratorijski nalazi su rijetko poremećeni i nisu značajni u postavljanju dijagnoze. Korisna dodatna pretraga, kojom se ispituje tlak u srednjem uhu kao i sama funkcija Eustachieve tube, zove se timpanometrija (to je definitivno brza, jednostavna i bezbolna metoda), a uz nju korisno je napraviti i obradu sluha (tzv. tonalnu audiometriju). Ovom se pretragom utvrđuje precizna  razina gubitka sluha i značaj/utjecaj bolesti na gubitak sluha.  Zaključno, otomikroskopijom se utvrđuje anatomski položaj, oblik, boja i svi anatomski detalji oba bubnjića (kod disfunkcije Eustachieve cijevi je bubnjić uvučen), veoma je značajan rinokopski nalaz (kakav je nosni septum/devijacija, fraktura i sl. te veličina nosnih školjki/zato se ne diše na nos, slijedi smanjena ventilacija Eustachievih cijevi i tegobe koj ste opisali, boja sluznice/upalna, alergološka i sl., ), te će se potom veoma lako provesti terapija na zadovoljstvo i vas i Vašeg liječnika.

PITANJE (86): Poštovani profesore, 21 mi je godina, prije četiri godine primjetila sam kako mi iz krajnika "izlaze neke žute kvržice". Isprva nisam obračala pažnju jer one bi same iskočile i to najčešće dok sam nešto žvakala. S vremenom sam počela primjećivati neugodan zadah, bez obzira što sam koristila sve moguće preparate za održavanje higijene usne šupljine. Naime, činjenica je da mene aposlutno ništa ne boli, i da u zadnje vrijeme (što nije pohvalno) s alkoholom dezinficiram dršku žličice za čaj i iz rupa na krajnicima izvadim te gnojne čepiće, oni se opet pojave za dan ili dva, a nekad i za nekoliko sati-ovisno što sam konzumirala od hrane. Mislim da mi krajnici gube funkciju, ili se varam...naime kada sam zadnji put bila jako bolesna imala sam visoku temperaturu i krajnike veličine oraha ako ne i veće (a to nije često), doktorica opće medicinske prakse dala mi je recept za Klavax-i naravno kranici bi se povukli, visoka temp nestala i sve je prošlo (zadnji put kada sam bila tako jako bolesna bilo je prije nekih 6 godina i tada sam zadnji put konzumirala Klavax). Kako sam sve više opterećena tim neugodnim mirisom zanima me što mi se to točno dogodilo i da li je to ikako moguće ukloniti? Hvala. 
ODGOVOR: Opis tegoba koje ste naveli, kao i izgled/oblik organa („razrovan“) upućuje na zaključak da imate kroničnu upalu krajnika (tonzila). Svakako treba provesti potrebne lab. pretrage (AST, ASTA, KKS, željezo, Hb), bez kojih moderna medicina ne smije postaviti indikaciju za provođenje operacijskog zahvata. Učestalost gnojnih upala upućuje na činjenicu da imunološka obrana i/ili funkcija organa u cijelosti nije zadovoljavajuća, mogućnost sekundarnih komplikacija (reum.artritis, upale bubrega, isl). Predlažem svakako ORL pregled i konačnu odluku o terapiji.

PITANJE (87): Poštovani, radila sam Rtg sinusa i radiolog mi kaže da mi je sa lijeve strane nosa upaljeno, zanimljivo, da sam popila Sumamed i sad sam trenutno pod Amoxilom i da me još uvijek boli lijeva strana glave, između očiju i iza lijevog uha! Hvala! 
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, rinološka dijagnostika (ORL pregled, fiberskopija, ev. 2D-CT-paranazalnih sinusa) sasvim sigurno definiraju Vašu konačnu dijagnozu. Stoga predlažem primarno provesti upravo ovaj tip pregleda. Za pretpostaviti je da se kod vas radi o akutnoj upali sinusa, a to je svaki upalni proces u sinusu koji traje od 1-30 dana. Bakterije, kao što su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae uzrokuju 70 % akutnih sinuitisa u odraslih osoba. U  ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti npr. postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Tijekom fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Osjetljivost infraorbitalnog (ispod oka) područja ukazuje na upalu čeljusnog sinusa, supraorbitalno (iznad oka) na frontalni sinus, a u medijalnom očnom kutu na etmoidalni sinus. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri npr. fleksibilnoj endoskopiji). Nadam se da sam uspio pojasniti ev dileme oko terapije, kao i otklanjanja tegoba koje trenutno imate.

PITANJE (88): Poštovani, imam jedno pitanje vezano za zdravstveno stanje moje majke. Ona ima 52 godine i od prije tri godine se bori sa simtomima curenja nosa, suzenja očiju (zna se ujutro probudit sa zatvorenim očima) te suhog kašlja koji je tjera na povraćanje (uglavnom se radi o sluzi). Prošla je većinu pretraga koje bi mogle upućivati na alergiju: bris nosa i grla-negativan, citološki bris nosa-uredan, testiranje na alergene-negativno, te spirometrija -105%, donji dišni putevi nešto manje. Od lijekova uzima slijedeće: contral 10mg 2x1, teotard 350mg 1x1, alvesco inhalator 2 udaha ujutro. Budući da nikakvog pomaka na bolje nema od navedenih ljekova i da je njeno stanje konstantno isto (moram napomenuti da jedino olakšanje donose inekcije koje joj liječnik daje jednom godišnje, ali sad joj ih više ne želi dati, jer spominje mogućnost navikavanja organizma na njih). Ja Vas molim za Vaše cijenjeno mišljenje i kako pomoći, koje pretrage napraviti, kuda krenuti na daljnje preglede jer je ovakva situacija pravo mučenje za nju. Majka inače živi u Virovitičko-Podravskoj županiji i bavi se poljoprivredom. Unaprijed Vam se zahvaljujem na odgovoru.
ODGOVOR: Cijenjena, primarno Vašu majku treba pregledati ORL specijalist, da se ponajprije promotri klinička slika, izgled sluznice nosa kao i anatomiju septuma ali i nosnih školjki (izuzetno važno), fiberskopski promotri anatomija lateralnog zida nosa i izvodnih kanala sinusa, itd. Ukoliko je potrebno, uputno je napraviti i MSCT dijagnostiku nosa i sinusa. Zaključno, treba razlučiti anatmoski problem od funkcijskog, te nadalje da li se radi o vazomotornim alergo promjenama sluznice ili pak o nespecifičnim ne-alergijskim tegobama (više INFO na www.poliklinika-klapan.com)

PITANJE (89): Poštovani, sedmogodišnji dječak ima uz svaku virusnu infekciju napad laringitisa. Prethodi im curenje iz nosa, proziran sekret (bez kašlja ili promuklosti tijekom dana), napadi počinju uvijek noću. Počeli su sa 4 godine starosti samo u zimskom periodu, ali nakon operacije krajnika sa 6 godina se pogoršalo i pojavljuju se i ljeti. Koristimo inhalator u noćnim intervencijama (maxidex, efedrin i fiz.otop.)  Da li je potrebno obaviti pretrage i koje? Hvala.
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, prema Vašem opisu očioto se radi o subglotidnom laringitisu, stanju definitivno karakterističnom za populaciju djece. Ukoliko dođe do napada, može ve seoma brzo pogoršati (gušenje), obično nastaje noću. Ukoliko dođe do ovih tegoba, ponajprije dijete treba odvesti na najbližu ORL ustanovu, a ujedno i sa ovom vrstom specijalista dogovoriti daljnje liječenje i praćenje Vašeg djeteta.

PITANJE (90): Operirao sam tonzile prije 2 dana. Čime se ja smijem hraniti?
ODGOVOR: Po otpustu s ORL ustanove MORALI ste dobiti pisanu preporuku u svezi ponašanja poslije operacije, te time i preporuka u svezi konzumiranja hrane (mekša, pasirana, i sl). U svakom slučaju, najbolje je konzultirati operatera, koji će sasvim sigurno najbolje savjetovati Vas kao pacijenta, ne samo u svezi konzumiranja hrane, već i svega ostalog što slijedi (više INFO na www.poliklinika-klapan.com).

PITANJE (91): Imam upaljenje krajnike ima već mjesec dana....Kako da to liječim.....Teško gutam i suši mi se grlo....Molila bi da sto prije dobijem odgovor na ovo pitanje....HVALA UNAPRIJED!!! 
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, treba Vas  svakako pregledati Vaš liječnik, koji će definirati kakva je pripadajuća klinička slika u pitanju (izgled ždrijela, veličina i oblik krajnika, sekret, naslage na krajnicima, oblik sluznice, boja, itd). Sukladno tome slijedi i terapija, od lokalne primjene različitih sredstava koji pomažu „čišćenju“ sluznice, do antibiotika (više INFO na www.poliklinika-klapan.com).  

PITANJE (92): Poštovani, kada laringitis počne sa 4,5 godine i periodično se pojavljuje i sa 7/8 godina, da li uzrok može biti i mlohav laring ili da je epiglotis drugačije oblikovan? Ili je sada već prestar za sve to? Naime, pored laringitisa koji prati viroze pri jačem naporu djeteta čuje se malo, jedva čujno režanje. To smo pripisivali trećem krajniku, ali i nakon operacije (sva 3 ) krajnika je ostalo. Da li ORL pregleda i grkljan prije operacije krajnika ili za to treba poseban pregled (naime, vadili smo mu krajnike prije 3 mjeseca u bolnici "Sv. Duh" i ako je već tada pregled napravljen bilo bi nam rečeno da nešto nije u redu i bespotrebno mi je ponovno dijete izlagati stresu)? Sve u svemu, da li sedmogodišnjaka voditi na ORL pregled, možda i alergološko testiranje, ili sve to pustiti i sačekati određeni period (ovu jesen) i vidjeti kako će se sve odvijati s obzirom da više nije tako mali. Kakva su vaša iskustava, koja je dobna granica djeteta kada se mame djece sa laringitisima mogu opustiti??? Moram naglasiti da sada ima promuklost kao upozorenje koju liječimo doma inhalacijama tako da više nema onih iznenadnih noćnih napada bez najave. Zahvalna mama Katarina.

ODGOVOR:  Cijenjana, tzv. „stridor“ definiramo kao oštar zvuk velike frekvencije koji nastaje zbog turbulencije zračne struje u djelomično blokiranom („opstruiranom“) dišnom putu. To je simptom. Uzroci mogu biti u središnjem živčanom sustavu, kardiovaskularnom, gastrointestinalnom i dišnom. Inspiratorni stridor uzrokuju suženja dišnog puta iznad tzv. subglotičnog prostora, dok je u subglotičnom ali i glotičnom prostoru (gdje se nalaze glasnice) obično bifazičan. Ekspiratorni stridor obično predstavlja simptom opstrukcije u grudnom košu. Kod djeteta se zbog specifične anatomije stridor obično pojačava stoga što zračna struja prolazi kroz suženje u djetetovu savitljivom dišnom putu, vektor bočnog usmjerenog pritiska može se kritično smanjiti te uzrokovati još jaču opstrukciju. Podatak o karakteru disanja (hrapavo, bučno, čujno i sl disanje) veoma je značajan, ako se zamjećuju tegobe tijekom noći a ne tijekom pregleda. Treba svakako registrirati promjenu boje kože na udovima (cijanozu pri disanju, apneje i sl), dob, trajanje stridora, težinu, promjene karaktera i sl., da li mu prethodi plač, napor, afonija (bezglasnost), kašalj, aspiracija, otežano hranjenje, slinjenje, itd. Pri pregledu svakako moramo registrirati  težinu i stupanj opstrukcije dišnog puta, bilo i br respiracija, cijanozu, aktivnost pomoćnih respiratornih mišića, uvlačenje juguluma (nalazi se na središnjoj spojnici između ključnih kostiju), stanje svijesti, i sl. Stridor je obično manji u sjedećem položaju, važno je registrirati ev. infekcije gornjeg dišnog i probavnog trakta, otekline ili krepitacije (tzv. „škripanje“) mekih tkiva glave, vrata ili prsišta, dislokacija dušnika, slinjenje iz usta i/ili febrilnost. Laringotraheobronhitis (tzv. „subglotidni laringitis“) čest je u djece od 6 mj. do 6 godina. Navedeni simptomi su obično jači tijekom noći, kašalj poput laveža psa. U ovonm stanju nalazimo jastučaste edeme na donjim plohama glasnica, što sužava dišni put. Ne smijemo zaboraviti niti aspiraciju stranog tijela u djece tijekom 1. i 2. godine života, kao niti bakterijski traheitis (rijetko) u djece do 3. godine, retrofaringealni apsces (obično djeca mlađa od 6. godina), peritonzilarni apsces (starija djeca), kao i anafilaktičnu reakciju (dolazi još i uz svrbež očiju, kihanje i sl.), te epiglotitis (prije učestaliji u predškolske djece, obično uz nalaz H. influenzae). Međutim, ne smijemo smetnuti s uma niti tzv. kronični stridor (laringomalacija; obično u novorođenačkoj dobi), kao niti motoričke paralize ili pareze glasnica (mala djeca; obično po rođenju ili po porođajnoj traumi i sl). Katkad stridor mogu uzrokovati i tzv. diskinezije unutrašnjeg laringealnog mišića (tegobe samo pri naporu uz paradoksalno gibanje glasnica), laringealne priraslice i nadasve ciste (doduše rijetko) te hemangiomi ali i papilomi grkljana (nastaju prijenosom humanog papiloma virusa s majke), te na kraju treba reći da svakako treba razmotriti i moguću traheomalaciju, stenozu traheje kao i atrezije hoana (spojno mjesto stražnjeg dijela oba nosna tunela i gornjeg ždrijela). Osnovna postavka dijagnostike jest vizualizacija dišnog puta u regiji koja je uzrok stridora, uz primjenu foto- ili videodokumentacije. Ukoliko dijete ima primjerenu saturaciju kisikom (i nije u stanju akutnog epiglotitisa/tzv. poklopac grkljana), svakako treba obaviti fleksibilnu nazo-laringo-faringo-fiberskopiju. Konačne preporuke za liječenje i u konačnici praćenje bolesnog djeteta nadsve ovise o uzroku opstrukcije. Stoga cijenjena mama, predlažem da svakako posjetite kolege otorinolaringologe kod kojih je dijete u jednom navratu već bilo zbrinuto. Siguran sam da ćetre dobiti sva potrebna dodatna objašnjenja i upute koje su bitne u tijeku praćenja i liječenja Vašeg djeteta.

PITANJE (93): Poštovani, pri bržem hodanju moram disat na usta jer na nos ne mogu unijeti dovoljno zraka u organizam pa stoga jako često imam upale grla i probleme sa kašljem i plućima. Mene zanima koji pregled bi trebala obavit da se vidi ako imam koji problem sa nosom. Unaprijed se zahvaljujem!
ODGOVOR: Cijenjeni, ukoliko postoji rinološki uzrok Vaših tegoba, kao što je npr. devijacija/fraktura septuma, povećane nosne školjke, alergijski rinitis, kronične upalne promjene sluznice i sl., primjenom minimalno invazivne dijagnostike definitivno će se utvrditi uzročno-posljedična povezanost. U obzir dolazi svakako standardni rinoskopski pregled, fleksibilna-nazo-faringoskopija (pomična kamera), ev.- 2D-MSCT-paranazalnih sinusa i nosa (uz svakako 3D-animaciju-anatomije nosa i sinusa), potom mogući test disanja na nos (kompjutorizirana rinomanometrija i/ili akustična rinometrija). Ukoliko su u pitanju alergološki problemi, treba provesti alergo testiranja (prick, RAST), ordinirati potrebnu terapiju i savjete o daljnjem načinu života. Istina, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u najnovije vrijeme, osim standardne terapije antihistaminicima (tablete, sprej/aerosol i slično), uvodi se i liječenje biostimulacijskom fotodinamičkom terapijom (više INFO na www.poliklinika-klapan.com). Iskustveno govoreći, moji pacijenti liječeni tijekom zadnje 3-4 godine na ovaj način, zbog kroničnih i/ili alergijskih promjena sluznice nosa i sinusa, iskazali su značajno poboljšanje za neke od opisanih vodećih simptoma, kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavobolje i osobito pojačana nosna sekrecija. Imajući u vidu da opisane tegobe imaju veliki utjecaj na smanjenje ukupne kvalitete Vašeg života, ukoliko se utvrdi da imaju uzročnu vezu u gornjem dišnom traktu (nos, sinusi i sl), predlažem da započnete liječenje prije pojave mogućih većih tegoba, kao što su npr. polipozne promjene sluznice, tegobe sa donjim dišnim putevima, astma, itd.

PITANJE (94): Poštovani prof. Klapan, u posljednje vrijeme (otprilike mjesec dana) nemam uopće osjetilo mirisa, a okus djelomično. Čula sam da to može biti loš znak pa molim pojašnjenje. Napominjem da nisam prehlađena.  Zahvaljujem unaprijed!
ODGOVOR: Cijenjena gospođo, u sklopu olfaktorne (tzv. njušne) sluznice nalaze se tzv. bipolarne receptorske stanice, kojih u ovom epitelu kralježnjaka ima oko tisuću vrsta. Svaka osjetna stanica odgovara poticaju više vrsta molekula mirisnih tvari. Mirisna tvar prodire kroz sloj sluzi do stanice sa trepetljikama. Veoma pojednostavljeno, podražaji se potom prenose u središnji živčani sustav (orbitofrontalna regija). Poremećaji mirisa se različito nazivaju. To može biti anosmija ili nemogućnost osjeta mirisa, hiposmija ili smanjena osjetljivost za neke ili sve mirisne tvari, dizosmija ili iskrivljena percepcija mirisa i kakosmija ili percepcija neugodnog mirisa, kada on objektivno nije prisutan. Sami uzroci poremećaja osjeta mirisa mogu biti tzv. opstruktivni (npr. „otečene“ nosne školjke ili polipoza/polipi u nosu mehanički onemogućuju strujanje zraka a samim tim i osjet mirisa, pa je time izmjenjen i sam okus; kronični sinuitis, alergijski rinitis, tumori), senzoneuralni (respiratorne infekcije, zbog nekroze stanica sa trepetljikama, trauma glave, jatrogene, nakon zahvata na sinusima), tzv. idiopatski (19 -26% bolesnika), kongenitalni (tzv. Kallmanov sindrom-anosmija i hipogonadizam), različite sistemske bolesti, ili u konačnici različiti defekti u prehrani (pelagra, perniciozna anemija). Ukoliko imate jedan ili više opisanih tegoba, predlažem da posjetite otorinolaringologa, koji će različitim rutinskim ili potrebnim dodatnim pretragama definirati o čemu se kod vas radi. Slijednom dijagnostike i kirurškog liječenja kojim se bavim dugi niz godina mogu reći da za mnoge od navedenih tegoba koje rezultiraju gubitkom ili smanjenjem njuha postoji adekvatna pomoć. 

PITANJE (95): postovani doktore, prije 20 dana radila sam bris nosa za sanitarnu knjizicu i danas dobila nalaz. Imam Staphylococcus aureus. Lijecnik je propisao ciprocinal  500mg 2 puta dnevno. Da li postoji mogucnost da se zarazi moje dijete (4 god) i kakve simptome bi mogao da pokaze u slucaju zaraze? Ja ne osjecam nikakve promjene na sebi, a nosim tu bakteriju najmanje 20 dana jer sam tada dala nalaze? Zahvaljujem, zabrinuta majka. 
ODGOVOR: Široka lepeza patogena može biti prisutna u brisevima gornjeg dijela ždrijela i nosa (vjerojatnije da ste imali nalaz ovog brisa a ne samo brisa nosa). Navedeni pozitivni nalaz zlatnog stafilokoka najčešće nalazimo na kronično promjenjenim sluznicama nosa i sinusa, iako ne tako rijetko i u akutnim upalama ovih regija. Treba se prisjetiti da akutni bakterijski rinosinuitis predstavlja  upalu paranazalnih sinusa bakterijskog porijekla, koja traje manje od 4 tjedna ili egzacerbacija (tzv. zanavljanje tegoba) kroničnog sinuitisa, koja rezultira pogoršanjem simptoma ili pojavom novih simptoma. Akutna upala sinusa je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcije gornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu I obliku alergije), pa je za prisjetiti se u Vašem slučaju da li ste imali sličnih prijašnjih tegoba. Manji dio akutnih respiratornih infekcija virusnog porijekla se komplicira bakterijskom superinfekcijom. Od ostalih predisponirajućih faktora treba spomenuti alergiju, strana tijela, bolesti zuba i barotraumu. Jatrogeni faktori su također postali važni u posljednje vrijeme, kao što su mehanička ventilacija, nazogastrične sonde, tamponada nosa. Isto tako, treba navesti da je nasljedni Kartagenerov sindrom obilježen kroničnim sinuitisom, bronhiektazijama i situs inverzusom zbog defekta u građi cilija, koje su izgubile normalnu pokretljivost. Ne treba svakako zaboraviti niti na druge aerobne (Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae) i anaerobne uzročnike ovih bolesnih stanja.  U djece su uzročnici slični kao i kod odraslih (Moraxellu catarrhalis, koja uzrokuje i do 20 % akutnih sinuitisa kod djece). U ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti:  postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Djeca će se rjeđe žaliti na glavobolju. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Ne treba zaboraviti da su u novorođenčeta razvijeni samo etmoidni sinusi i začetak maksilarnog sinusa. Sfeoidni sinuitis se javlja u periodu od predškolske do adolescentne, a čeoni oblik upale tek u školskoj dobi. Kod fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri endoskopiji). Dijagnoza se postavlja temeljem rinoskopskog pregleda, pregledom slikovnih zapisa regije (zasjenjenja na rentgenskom snimku paranazalnih šupljina), ultrazvuku ili pozitivnom nalazu punkcije sinusa. Može se pronaći mukozni edem ili eritem, ili mukopurulentni iscjedak. Područje u kojem se sekret nalazi pomaže u određivanju lokalizacije zahvaćenog sinusa. Treba pokloniti pozornost bilo kakvoj facijalnoj osjetljivosti; palpirati i perkuitrati područje frontalnog sinusa, medijalnu orbitalnu regiju (etmoide), prednje lice, kao i gingivalni bukalni sulkus (maksilarni sinus). Treba potražiti i znakove periorbitalnog edema, a u djece (osobito) i jak zadah iz usta. UZV-om možemo sa velikom pouzdanošću u sinusu razlikovati izljev od debele sluznice, kojoj možemo odrediti čak i debljinu. Pretraga je korisna u odraslih i djece starije od 4 godine. Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici (prema antibiogramu). Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa displacementom po Proetzu (osobito u djece). Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti. Posebno je otežana drenaža maksilarnog sinusa, čije je ušće uz sam krov sinusa. Zbog toga je ponekad potrebna punkcija ovog sinusa.

PITANJE (96): Poštovani, ja sam muškarac u 30. godini života. Već cca dva mjeseca osjećam bol u grlu, popračenu povremenom promuklosću. Inicijalna dijagnoza specijalista ORL-a je bila upala sluznice i prepisao mi je lijek flixonase + angal S . Nakon uzimanja ovih lijekova nije mi se stanje poboljšalo pa sam sada prije 5 dana počeo uzimati i Xyzal.  Nakon nekih dva tjedna od prvih simptoma boli ona se proširila na područje iza desnog uha. Ta bol se najviše manifestira u predjelu iza desnog uha na spoju donje čeljusti. Sada sam, prije nekoliko dana primjetio da imam zadebljanje također s desne strane ispod jezika koje mogu opipati s prstima, s vanjske strane. Kao da mi je nabubrena žlijezda. Sada me najviše zabrinjava to zadebljanje na vilici ispod jezika koje samo po sebi nije bolno, ali mi se ova bol iza uha povremeno širi dolje uz čeljust. ORL me poslao na labaratorijsku pretragu AST jer je uočio da su mi mandule također crvene i da sumnja da su kronično promjenjene. Napominjem da do sada nisam imao ozbiljnijih i dugotrajnijih problema s grlom i usnom šupljinom. Molim Vas za mišljenje.

ODGOVOR: Cijenjeni, prema opisu imate više različitih tegoba, sukladno tome i propisane/korištene različite terapije, kao što ste naveli. Prvenestveno treba utvrditi da li se radi samo o postojećoj upali sluznice nosa, sinusa, ždrijela i sl., odrediti preciznu dijagnozu i terapiju, naravno. Bolnost u projekciji „.. spoja donje čeljusti i uha“ ukazuje da se možda radi o tegobama koje su povezane s žvačnim zglobom (art TM), pa se u svezi diferencijalne dijagnoze, treba isključiti i moguću upalu npr. srednjeg uha. „... zadebljanje na vilici ispod jezika“ treba naravno obraditi, vidjeti da li se radi o tegobi povezanoj s pljuvačnim žljezdama koje se nalaze u ovom dijelu dna usne šupljine (kamenac, blokiran izvodni kanal žlijezde, i sl.). Stoga treba nadopuniti obradu koju ste već započeli.

PITANJE (97): Imao bih jedno pitanje. Već 20 godina imam problem sa sinusima, tj. jedna nosnica mi je začepljena i kroz nju ne kogu disati normalno, te često imam alergije i curenje iz nosnice. Kada sam operirao krajnike, preporučeno mi je da operiram sinuse, mislim da su u pitanju polipi, ali me je metoda malo plašila pa sam odustao. Inače bolujem od alergijske astme već 20 godina, pa me zanima vaša preporuka u svezi toga.

ODGOVOR: Cijenjeni gospodine, ako se rutinskom pregledom (rinoskopijom) u Vašem nosu utvrdi nalaz polipa, potrebno je napraviti i tzv. fleksibilnu endo-fiberskopiju nosa/ždrijela, da se odredi proširenost polipa u nosu, projekcija sinusnih ušća iz kojih masa polipa navire u nos i sl. (stoga se ova bolest ne zove “nosna” već “sinonazalna polipoza”). Ova dijagnostika služi kao osnovna orjentacija kod novijeg oblika endoskopske kirurgije sinusa u svijetu zadnjih 15-tak godina (FESS). Primjenom najmodernijih tehnologija, dijagnostika uključuje i 3D-virtualnu endoskopiju (3D-VE), virtualnu kirurgiju (VK) kao i 3D-kompjutoriziranu mikrokirurgiju sinusa (3D-CFESS), kojima se u cijelosti definira proširenost procesa, simulira buduća operacija, “vidi unaprijed” svaki djelić labirinta sinusa i nosa u 3D projekciji, itd. Ukoliko Vaš liječnik savjetuje operaciju, predlažem svakako detaljnu, prethodno opisanu dijagnostiku, a potom endo-mikrokiruršku operaciju odstranjenja polipa (NE “klasična polipektomija”) uz primjerenu preoperacijsku medikamentnu terapiju, zato što su recidivi polipa bitno češći kod “klasičnih” operacija (cca 80%) nego kod endoskopske kirurgije (cca 10%). Budući osobno dugi niz godina prakticiram sve do sada opisano, uvjeravam Vas da nema mjesta panici niti bilo kakvom strahu, jer nakon bilo koje od navedenih operacija ne bi smjeli imati tampone u nosu, što znači da ćete moći disati na nos bez ikakvih problema. To će omogućiti poslije, tijekom same terapije, i značajno lakšu i učinkovitiju primjenu biolasera, različitih vrsta sprejeva, aerosola, itd. Istovremeno treba provesti novije alergo testiranje (prick/RAST), ordinirati potrebnu terapiju i savjete o daljnjem načinu života. Istina, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u najnovije vrijeme, osim standardne terapije antihistaminicima (tablete, sprej/aerosol i sl.), uvodi se i liječenje fotodinamskom terapijom. Ovo liječenje se primjenjuje uz pomoć posebnog biolasera, koji emitira mješavinu svjetlosti vidljive i ultraljubičaste valne duljine. Cijenjeni gospodine, imajući u vidu da opisane tegobe imaju veliki utjecaj na smanjenje ukupne kvalitete Vašeg života, predlažem da započnete liječenje prije pojave sinonazalnih polipa (ukoliko jesu, kao što navodite, potrebna je MSCT/VE/3D-dijagnostika), tegobá sa donjim dišnim putevima i na kraju astme. Astmatične tegobe, ukoliko pacijent boluje od ove bolesti, kao što je naznačeno i u Vašem primjeru, biti će zasigurno osjetno manje ukoliko se na najbolji mogući način pokuša sanirati fokusno žarište u paranazalnim sinusima/nosu, te se poslije u poslijeoperacijskom periou redovito i pouzdano kontrolira.

PITANJE (98): Poštovani! Prošle godine sam bila kod otorinolaringologa gdje mi je on rekao da mi nosna pregrada s desne strane ide u stranu. Imam iskrivljenu nosnu pregradu pa zato imam problema sa disanjem i sinusima.Također mi je sluznica jako suha zbog čestog puhanja. Kao mala sam pala na nos pa mi je vjerojatno zato iskrivljena pregrada... od onda imam problema sa disanjem, a poslije nekoliko godina sam obolila od tumora na bubrezima, pa mi je u tih godinu dana liječenja nos tamponiran otprilike 10-ak puta  zbog obilnog krvarenja koje je nastajalo zbog niskih trombocita.Shvatila sam da od onda još teže dišem s te strane gdje mi nosna pregrada skrivljena.Na dan moram otprilike 10 puta ispuhat nos da bi mogla disat kako treba. Pa me zanima što mi vi preporučate? da li bi trebala na operaciju nosa i što je najbolje za suhu sluznicu nosa? Hvala unaprijed! 
ODGOVOR:  Cijnejna gospođo, sukladno Vašem opisu, za pretpostaviti je da imate primarno stečenu traumatsku deformaciju nosne pregrade, nastavno na moguću hipertrofiju (povećanje) donjih nosnih školjki, jer ovaj nalaz veoma često prati nalaz deformacije nosne prehrade. Budući imate tegeobe u svezi disanja, predlažem svakako da se obratite rinologu-kirurgu ili ustanovi gdje se ovi zahvati provode kao rutinske procedure liječenja. Treba utvrditi sadašnji tip deformacije nosa te svakako preporučiti način kirurškog liječenja, koje sada u Vašem slučaju predstavlja metodu izbora. Treba svakako obaviti 2D-MSCT dijagnostiku (presjeci u aksijalnim, koronarnim i sagitalnim presjecima), a ako je potrebno, u opremljenijim ORL-radilištima, i prikaz šupljina sinusa i nosa različitim drugim tehnikama koje često koristimo u dijagnostici u rinosinusologiji, npr. fleksibilnu fiberskopiju, danas već kao nezaobilaznu osnovnu neinvazivnu pretragu, kao i digitalne zapise MSCT-a nosa i sinusa (određivanje gustoće različitih vrsta tkiva glave, patoloških supstrata, kolor prikaz različitih segmenata anatomije i sl). Sve ovo predstavlja rutinske procedure  u pripremi operacije, koja treba biti u cijelosti minimalno traumatska, načelno bez tampona nakon operacije u nosu (ugl. „rinofolije“ sa cjevčicama za disanje, ostaju do 2 dana u nosu nakon operacije), krvnih podljeva na licu i/ili otečenim očima, te poštedom u poslijeoperacijskom periodu od cca 3-4 dana. Prije operacije moguće je provesti (ukoliko to posjeduje medicinska institucija u kojoj ćete biti obrađeni) i kompjutoriziranu rinomanometriju ili akustičnu rinometriju (kao što redovito radimo u našoj Poliklinici), tj. testiranje kvalitete disanja na nos (količinu zraka koji pacijent može udahnuti u zadanoj jedinici vremena, kao i tlak tog zraka na sluznicu nosa, potom se dobije ispis pretrage). Postoji više načina provedbe dogovorenog, i to trebate svakako prodiskutirati s kirurgom, koji sve treba kirurški i provesti. Poslije operacije se možete uredno vratiti svom svakodnevnom poslu već nakon par dana.

PITANJE (99): Poštovani,
pokušat ću biti što kraća da vam ne oduzimam puno vremena. Dakle, radi se o tome da me doktorica poslala na utz vratne regije zbog problema sa gutanjem. Obratila sam joj se zbog bolova u vratu, ondosno zbog toga što mi je nešto u vratu smetalo i boljelo me dok gutam, dišem i pijem vodu. Prvo mi je dijagnosticirala virusnu upalu ždrijela, ali simptomi su se nastavili i kada sam drugi put otišla na pregled upale nije bilo, a neugodan osjećaj u vratu je ostao. Pogotovo kad gutam na prazno, nešto kao da mi u ždrijelu stoji i smeta. Vrlo je iritantan osjećaj. Samo da napomenem da mi je doktorica pipala štitnjaču i rekla je da je uredna. Bila bih vam zahvalna ako me možete savjetovati i uputiti koje bih preglede trebala napraviti i koliko bi me to došlo u vašoj klinici? Unaprijed hvala.
ODGOVOR:   Zapinjanje hrane u grlu, ili pritisak u vratu predstavljaju osnovne znakove kod poremećaja prolaska hrane od usta kroz ždrijelo, jednjak do želuca. Jedan dio ovog procesa je voljan a jedan dio je pod utjecajem autonomnog živčanog sustava. Poremećaji mogu biti povezani sa npr divertikulima jednjaka, vratnom kralježnicom, različitim novotvorbama, kao i emocionalnim statusom pacijenta. Niste naveli, pa pretpostavljm da nemate osnove za neuromuskularnu podlogu navedenih tegoba (distrofija, miastenija gravis, prethodni moždani udar i sl.). U svakom slučaju, treba pogledati fleksibilnom kamerom lokalni anatomski status gornjeg probavnog trakta do piriformnih sinusa, tj. do početka samog jednjaka. Ukoliko je nalaz uredan, treba svakako gastroenterološki obraditi jednjak (novotvorba, suženja, st sfinktera i sl). U međuvremenu treba se posavjetovati s Vašim liječnikom u svezi savjeta o načinu i obliku konzumiranja hrane (ev tegobe pri konzumiranju  hladnije ili vruće hrane, duže žvakanje, i sl). Dijagnostički postupci su različiti, a običajno uključuju Rtg akta gutanja (kontrastno sredstvo), fiberendoskopsku pretragu jednjaka i želuca, kao definiciju statusa mogućeg gastreoezofagealnog refluksa, i slično. 

PITANJE (100): Molim Vas za pomoć! Naime, već dvije godine imam povećane tonzile, s tim da mi je lijeva drastično veća od desne, skroz je natekla, skoro dođe do pol grla. Ponekad je izbrazdana gnojem i crvena. Popila sam već mnogo antibiotika ali ništa ne pomaže. Radila sam i bris grla prije skoro godinu dana i slijedeći tjedan radim ponovno ,ali prvi put je došao uredan, vjerujem da će i sada. Imam devijaciju septuma i određenih problema sa sinusima. Stalno osjetim slijevanje sekreta niz grlo,osobito ujutro. Molim Vas da mi kažete da li je sadašnje stanje tonzila rezultat upale sinusa, do koje granice je normalno da te tonzile narastu i koje su indikacije za njihovo odstranjenje, te u slučaju da mi bris grla opet bude uredan, što mi preporučujete kao daljnje korake u liječenju! Puno hvala!
ODGOVOR:  Za pretpostaviti je da imate nepravilno postavljenu nosnu pregradu (devijacija, fraktura), koja predstavlja uzrok Vaših tegoba. Budući ne dišete zadovoljavajuće na nos („tzv. nosno disanje“), dišete na zamjenski način, tj. na usta, te se udahnuti zrak ne čisti, vlaži, zagrijava itd.. Time se stvaraju uvjeti za česte upale tonzila, ždrijela, ne ventiliraju se dostatno paranazalni sinusi (to je moguće isključivo disanjem na nos) uz naznačenu mogućnost čestih upala ove regije (akutna i kronična), javlja se mogući problem ventilacije srednjeg uha (mogućnost slabijeg sluha i sl.), itd. Predlažem stoga detaljni pregled ORL-rinologa, te ukoliko se navedeno potvrdi, potrebno je provesti rekonstrukcijsku operaciju nosne pregrade. U današnje doba poželjno je da se dijagnoza postavi rinoskopskim pregledom, ali i uz elegantnim neinvazivnim pregledom mikrokamerom, tj. fleksibilnim fiberendoskopom (tankim optičkim instrumentom, koji se uvodi u nosnu šupljinu). U modernim ORL klinikama/poliklinikama (www.poliklinika-klapan.com), ovaj oblik dijagnostike se rutinski snima na CD-medij u obliku AVI-filma. Ovako zabilježena pretraga služi liječniku za lakše praćenje tijeka i ishoda liječenja, a pacijentima potpuno razumijevanje zdravstvenog statusa. Sama operacija treba biti elegantno izvedena, bezbolna u cijelosti. Do sada se prakticirala tamponada nosa poslije ovog tipa operacije (5 dana; blokada disanja na nos). Danas se postavljanje tampona poslije operacije gotovo i ne prakticira, već se primjenom posebne tehnike, nos ostavlja otvorenim za disanje/cjevčice za disanje, pacijenta oslobađa velikih tegoba, a u isto vrijeme linija i oblik operiranog anatomskog područja zadržava konture, koje su zadane operacijom. Ovaj tip operacije pripada u tzv. „one day surgery“ (jednodnevna operacija), te stoga naši pacijenti po kratkotrajnom boravku u poliklinici za par sati odlaze na kućnu njegu. Upale krajnika i ždrijela su vrlo česte u općoj populaciji, kako u mlađoj tako i u starijoj životnoj dobi. Najčešće su uzrokovane različitim infektivnim mikroorganizmima, ali uzrok  nadražaju i upali ždrijela može biti i alergija, ozljede sluznice ili novotvorine. Najčešće prolaze brzo i bez komplikacija, međutim kod određenih bolesnika mogu nastati i ozbiljnije komplikacije, pogotovo nakon gnojnih bakterijskih upala. Budući da se ždrijelo nalazi na putu ulaska mnogih mikroorganizama, koji ulaze kroz dišni i probavni sustav, ono je vrlo podložno infekciji. Zbog ove činjenice je taj dio vrlo bogat stanicama koje su zadužene za obranu organizma od infekcije. Veći dio tih stanica se nalazi grupiran u nakupine koje nazivamo krajnici ili tonzile. Upala može nastati bilo izravnim prodorom bakterija i virusa unutar sluznice ždrijela, ili kao posljedica pojačane iritacije, kao kod pojačane sekrecije iz nosne šupljine u ždrijelo. Danas u svijetu moderne otorinolaringologije, povećani palatinalni krajnici nisu indikacija za operacijski zahvat (kao što je nekad bilo), budući još uvijek imaju određenu zadovoljavajuću obrambenu ulogu u imunološkom smislu. Počesto, sudeći prema osobnom iskustvu, poslije ostvarenja urednog nosnog disanja, tegobe sa ostalim prudruženim regijama se počesto značajno smanje (tada se udahnuti zrak na nos uredno zagrijava, vlaži, čisti/filtrira itd.). No prije svega provedite onovno testiranje sadašnjeg statusa funkcionalnosti vaših krajnik (KKS, prvenstveno željezo, AST, ASTA, W Rosa, CRP i sl.).

PITANJE (101): Poštovani, prije 2 tjedna sam bila na operaciji nosa-imala sam tešku  devijaciju i išla sam i na estetsku. Poslje operacije mi je nos konstantno začepljen i pun nekih krastica. Doktor mi je preporučio Aqua maris no ja ne vidim baš neku korist od toga. Da li mi možete preporučiti nešto da očistim nos od te začepljenosti?  Unaprijed hvala.

ODGOVOR: Septorinoplastika spada među najčešće izvođene kirurške zahvate u plastičnoj kirurgiji. Ovaj naziv podrazumijeva niz različitih procedura kojima se rješavaju različiti tipovi nedostataka i deformiteta na nosu (promjene veličine i širine nosa, promjene na nosnom hrptu, nosnom vršku, nosnicama i dr.). Sukladno navedenom, u poslijeoperacijskom periodu se očekuje provođenje par toaleta nosa, koje su prijeko potrebne u svezi što brže i cjelovitije uspostave disanja. Ovisno o vrsti operacije i obliku i statusu sluznice u projekciji nosa i sinusa, ne očekuje se da ovaj period održavanja lokalne higijene prostora bude duži od tjedan dana, ukoliko se ne radi o ev. upalnom procesu sluznice nosa poslije operacije, sekreciji, mogućim vazomotornim promjenama (alergijskog ili nealergijskog tipa). Stoga savjetujem da Vas kirurg pregleda, odredi lokalnu i/ili sistemsku terapiju, sukladno statusu nosne sluznice, veličini i obliku mekotkivne anatomske strukture oba nosna kavuma (osobito donjih nosnih školjki) i sl. Ne vidim razloga da se ovo stanje pogorša ili da se ne sanira u veoma kratkom vremenu, sukladno osobnom iskustvu u rinokirurgiji.

PITANJE (102)
: Poštovani doktore, prije mjesec dana sam imao operaciju nosa no od tada ja još gore dišem. Zanima me dali će doći do poboljšanja ili je to to? Moj doktor mi je rekao da je otežano disanje nastalo zbog zaostalih krvžica i sluzi i oteklina u nosu, no kako vrijeme ide meni nije ništa bolje. Koliko vremena bi trebalo proći sa ovakvim stanjem a da je to prihvatljivo. Da li da se nadam boljem ili je ovo znak neuspjele operacije? Monkas
ODGOVOR: Štovani gospodine, moguće je da ste imali više različitih anatomskih anomalija u području nosa, tj. anatomskih odnosa srednje (medijalne) stijenke nose (tzv. septum) ali i elemenata tzv. bočne (lateralne) stijenke nosnih šupljina (nosne školjke), koje su mogle biti uzrokom različitih tegoba. Različiti tipovi i oblici deformacija nosnog septuma u cijelosti otežavaju ventilaciju sinusa, uvjetujući i učestalije upale. Nosne školjke, osobito donje i srednje, dodatno otežavaju disanje ali i ventilaciju samih sinusa. Medikamentna terapija ima smisla u slučaju povećanja (hipertrofije) stražnjih dijelova školjki (tzv. repova), budući se radi o inertnom tkivu koje značajno ometa ciklus disanja. Provodi se veoma uspješno, u novije vrijeme i laser kirurgijom, koja predstavlja mnogo elegantniji i za pacijenta lakši i bezbolniji način rješavanja tegoba. Sama rekonstrukcija nosne pregrade predstavlja funkcionalnu rinokiruršku operaciju pri kojoj se korigira deformacija nosne pregrade, po mogućnosti na minimalno invazivan način (u novije vrijeme, kao što i osobno prakticiram, primjenjuje se i endoskopska kirurgija; manji operacijski rez, brže zaraštanje, manja trauma i sl.). Pritom se ciljano odvaja sluznica nosa od hrskavičnog i koštanog zida nosa, nakon čega se ispravljaju deformirani dijelovi i sam središnji zid nosa postavlja u tzv paramedijalnu tj. središnju liniju. Laser kirurgija nosnih školjki traje dodatnih 10-tak sekundi (za obje školjke). Sinuse, ukoliko je potrebno, treba svakako operacijski liječiti endo-kirurgijom, koji treba provesti ekspert za ovaj oblik kirurgije, te tada uspjeh neće izostati. Kod svih ovih zahvata, ukoliko su provedeni kao što sam naveo, ne smije biti nikakvih vanjskih ožiljaka niti bilo kakvih promjena u vanjskom izgledu nosa. Po završenoj operacijskoj proceduri, u nos se u novije doba ne stavljaju tampopni, već silastik folije s cjevčicama za disanje, koje u nosu ostaju 2-3 dana (a ne 5-ili više dana, kao u dosadašnjoj standardnoj kirurgiji). Isto tako, poslije endo-operacije sinusa u sinuse se uopće ne postavljaju tamponi, već resorptivna želatina, koja ima i antibiotski učinak, i sama se resorbira (nestaje) iz sinusa. Oporavak traje cca 4 dana poslije operacije, bez promjena na licu pacijenta (ne smije se pojaviti krvni podljev na licu, otečeno lice i/ili oči, i sl) (više o svim opisanim zahvatima  nosne pregrade i/ili sinusa na www.poliklinika-klapan.com). 

PITANJE (103): Poštovani, moj sin (13g) je u 12. mj imao upalu grla sa 38,5C. Liječen je biljnim lijekovima, nakon 3-4 dana svi su se simptomi povukli. Nakon mjesec dana pojavio se isti problem te sam ga odvela liječniku. Lab.nalazi sve uredno osim AST (antistrep.titar)- 648,bris grla neg. Terapija klav 1g 2xdnevno-10dana. Sada na kontroli sve uredno, bakt bris grla neg, osim AST 675,te mu je ponovo preporučen Klavocin 1g 2x u trajanju od 10 dana. Prilično sam zabrinuta u svezi ponovnog davanja Klavocina, malo sam se informirala te znam da visok ast ostaje još dugo nakon infekcije streptokokom, pokušala sam to reći našem obiteljskom liječniku, ali ona inzistira na antibiotiku. Napominjem da je moj sin dobrog zdravlja, trenira vaterpolo, osim što je nerijetko lagano prehlađen (dijagnoza deviatio septi nasi), nema nikakvih problema, a zbog devijacije provodi i redovitu nosnu higijenu (marimer). Znam za moguće posljedice povišenog AST-a, pa Vas molim za Vaše mišljenje. Zahvaljujem. N.B.
ODGOVOR: Uz opis upala koje ste naveli, niste opisali izgled/oblik organa (ev. „razrovan“), kao niti koliko je ev sličnih upala do sada imao. Stoga preporučujem da ORL-specijalist neizostavno fleksibilnim fiberendoskopom pregleda područje gornjeg ždrijela, provjeri da li je tzv. treća mandula povećana („budući sin diše na usta“), što upućuje na stanje svakodnevnog disanja samo na usta (time se javlja i mogućnost čestih upala palatinalnih tonzila). Svakako treba provesti još jednom potrebne lab. pretrage (AST, ASTA, KKS, željezo, Hb), bez kojih moderna medicina ne smije postaviti indikaciju za provođenje eventualnog operacijskog zahvata. Učestalost gnojnih upala upućuje na činjenicu da imunološka obrana i/ili funkcija organa u cijelosti nije zadovoljavajuća (značajno smanjena/insuficijentna sinteza npr. sIgA antitijela već poslije 4 gnojne upale tijekom jedne kalendarske godine), te da time postoji mogućnost sekundarnih komplikacija (reum.artritis, upale bubrega, isl). Ovaj pristup postavlja zlatni standard moderne dijagnostike (zasnovane na jasnim i svima znanim imuno-biokemijskim principima), jasno određuje kada se odlučujemo za medikamentnu terapiju (u slučaju gore navedenog streptokoka običajna je penicilinska terapija) ili operacijsku terapiju (učestale streptokokne upale tijekom godine, „razrovane tonzile“ i sl.).

PITANJE (104):
Molim vas za mišljenje, imam stalno slijevanje sluzi iz sinusa...radila sam RTG sinusa, alergo test,bris nosa i grla...svi nalazi su ok...doktor mi je davao antibiotike ali mi nista nisu pomogli...molim vas pomozite mi..sta da radim..jako mi smeta zadah iz usta i stalno slijevanje iz sinusa...radila sam i UZ zeluca i test na helico bacteriju...uredu je osim sto ima dosta sluzi...da li postoji neki lijek koji bi mi pomogao da se rijesim sluzi...veliki pozdrav i unaprijed zahvalna! M.
ODGOVOR: Akutni bakterijski rinosinuitis je upala paranazalnih sinusa bakterijske etiologije, koja traje manje od 4 tjedna ili egzacerbacija kroničnog sinuitisa, koja rezultira pogoršanjem simptoma ili pojavom novih simptoma. Akutna upala sinusa je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcijegornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu i obliku alergije),  nakon čega se sinus ispire. Kronične promjene sluznice u ovoj regiji, kao što je kod Vas slučaj, traju duže od 3 mjeseca, ne moraju uvijek biti popraćeno sino-nazalnim polipima, slomljenim septumom nosa (iako je veoma čest slučaj), već i sa povećanim nosnim školjkama, izraženom „postnazalnom“ sekrecijom iz sinusa i sl. Može se raditi o nespecifičnoj kroničnoj promjeni/iritaciji sluznice nosa i sinusa, zbog koje imate neodrživo disanje na nos (reakcija na hladno/toplo, medikamente, nespec poticaje, alergo reakcija, itd) te opisanu sekreciju, kao i neuigodan zadah. Preporučujem da provedete svakako alergo testiranje na inhalatorne i/ili alimentarne alergene, te definirate uzročno posljedičnu vezu vašeg načina života s navedneim stanjem, potom treba primjeniti zlatni standard dijagnostike 2D-MSCT-om (danas rutinska dijagnostika), ili 3D-VE-CT (može se provesti rutinski u Hrvatskoj), te osim prednje rinoskopije provesti i fleksibilnu fiberskopiju. Ukoliko je problem samo u arhitekturi nosnih školjki, veoma uspješno, brzo i učinkovito se može provesti lasersko smanjivanje obima i oblika školjki, te potom primijeniti dodatnu terapiju fotobio-tretmanom („biolaserom“) (koji stimulira životnost sluznice nosa i sinusa). Rezultat navedenih tretmana jest bolje i zadovoljavajuće disanje na nos, stanje sa bitno smanmjenom ili u cijelosti odsutnom sekrecijom. Ukoliko se pretragama dijagnosticiraju promjene na sluzničnom pojasu sinusa (hipert sluznice, ciste, i sl), postoji niz učinkovitih tretmana koji ne podrazumijevaju operacijsku terapiju, koja se primjenjuje ukoliko svi ostali manje invazivni tremani ne daju zadovoljavajući rezultat. 

PITANJE (105): Moja supruga (37 godina) je neki dan na prijedlog prijatelja stomatologa napravila je snimku sinusa i zuba, gdje je nađeno da joj je lijevi sinus ispod oka potpuno  ispunjen “mekotkivnim sadržajem”, unutar čega se nalazi „...nepravilna prugasta formacija dužine 16 mm ...“, što je možda unešeno u sinus prilikom ispunjavanja korjena koji komunicira sa šupljinom sinusa. Ne znam da li njeni simptomi imaju ikakve veze sa gore navedenim. Također, ne znamo ni kada se i gdje to dogodilo, no sada smo u dvojbi da li to uopće dirati, a ako treba, zanima nas na koji način. Tu nam (neslužbeno) predlažu kirurški zahvat kojim bi se to strano tijelo izvadilo, no mi bi ispitali i druge mogućnosti. Da li ste u praksi imali sličnih slučajeva? Zahvalan G.A.

ODGOVOR: Sinuitis odontogenog porijekla može nastatii iz tzv. periapikalnog akscesa, kroničnog apikalnog ili proširenog marginalnog periodontitisa, nakon vađenja zuba ili stranim tijelima (tijekom operacije zuba). Tipična odontogena infekcija je uzrokovana aerobno-anaerobnim sojevima bakterija. Najčešći uzročnici uključuju anaerobne streptokoke, bacteroides, proteus i coliformne  bacile.Tretman ovog oblika sinuitisa može trajati i do 4 tjedna antibiotske terapije uz održivu toaletu lokalnih regija (sinus/zubi). Iz sinusne  sluznice mogu nastati pseudociste, mukokele i retencijske ciste. Ciste u sinusu se mogu razvrstati u one koje primarno nastaju iz sluznice sinusa (ako postoji jasna koštana granica dna sinusa) ili tzv. poticajne,  odontogenog porijekla. Samo su pseudociste povezane s periapikalnom / periodontalnom bolesti. Ciste koje su odontogenog porijekla mogu biti kalciformne odontogene ciste,  keratociste i najčešće tzv. radikularne periodontalne ciste. Isto tako neke vrste benignih i rjeđe malignih novotvorbi se mogu sresti u okviru ovog novonastalog stanja. Određivanje primarne lokacije i osnovnog uzroka bolesnog stanja, kao u vašem opisu, može biti dijagnostička dilema i sa kliničke ali isto tako i sa radiološke točke gledišta. Radiološke pretrage, kao što su konvencionalna intraoralna periapikalna radiografija, dentalna panoramska radiografija, standardni radiografski film prikaza paranazalnih sinusa, MSCT i MRI, koriste se u prosudbi sinusne bolesti, nastale zbog različitih dentalnih (zubi) uzroka. Neka od ovih uzročno-posljedičnih (zub-sinus) bolesnih stanja koja utječu na sluznicu maksilarnog sinusa, povezanih sa tijekom nastajanja i položajem zuba, kao što su npr. periapikalna i folikularna cista, keraticistični odontogeni tumori, zubni implanti i oroantralne fistule, i sl., mogu se razmatrati u svezi dijagnostike, kao što je i u Vašem slučaju. Prije svega, neke osnovne postavke trebaju biti razmotrene, kao što su razvijenost maksilarnog sinusa, anatomski odnos između maksilarnog sinusa i korjena gornjih zuba, ili prosudba nalaza različitih radioloških slikovnih pretraga maksilarnog sinusa i pridruženih gornjih zuba. Smjernica rasta drugih molara je najbliža anatomskom položaju pozicije maksilarnog sinusa. Praćeni su prvim i trećim molarima, drugim i prvim premolarima i očnjacima. Često se može desiti da se oslabljeni bočni zid lakše probije nego dno sinusa, što rezultira s širom upalom mekog tkiva (vestibularna/facijalna) i rjeđe upala sinusa. Intraoralna periapikalna radiografija može pomoći u dijagnostici spojnog mjesta zubnog korjena i sinusa. Nedostatak je nemogućnost korištenja 3D-tehnike prikaza, kao i necjelovitog prikaza maksilarnog sinusa. Panoramska radiografija daje uvid u prikaz anatomskog odnosa između zuba i sinusa, nedostatak je rezolucija. MSCT slike su visoke rezolucije, pomažu razlučivanju koštanih i mekotkivnih abnormalnosti, najbolji su koronarni prikazi. MRI snimci su izvrsni za prikaz mekotkivnih struktura, nedostatna su u u cijelosti za koštane i zubne strukture. Ukoliko se utvrdi da se radi o akutnom upalnom stanju, suradnjom stomatologa i rinologa mogu se tegobe trajno ukloniti elegantnim. Kada je indicirano, operacijsko odstranjenje lociranog odontogenog stranog tijela ili stanja uzrokovanom odontogenim procesom, može se uspješnop provesti. Ako se radi o oroantralnoj fistuli, operacija je indicirana što je prije moguće, jer je to jedini način sprečavanja nastanka kronične sinusne bolesti.

 

PITANJE (106): Cijenjeni gospodine profesore, pri spavanju na boku imam začepljenu jendu nosnicu. Bila sam na više pregleda i rekli su mi da imam možda problema sa „mišićima nosnica“. Čini mi se da se moj liječnik opće prakse u svemu tome uopće ne snalazi, jer ne mogu dobiti cjelovit i konkretan savjet što da radim. Molim Vas recite mi o čemu se zapravo radi, gdje i kako to trajno i pouzdano riješiti?  A.M.

ODGOVOR: Štovana gospođo, mišići vanjskog nosa, osobito tzv. mm. dilat. nares, pokazuju faznu respiracijsku aktivnost. Ova je aktivnost povišena za vrijeme vježbanja i pojačane ventilacije zraka. Postoje neka kontroverzna stajališta o učinku aktivnosti ovih mišića na nosni otpor. Pretpostavlja se da njihova pojačana aktivacija, poput one pri udisanju ugljičnog dioksida, aktivno smanjuje otpor nosnog dišnog puta. Isto je tako poznato da njihov učinak nije aktivno smanjenje nosnog otpora već učvršćivanje nosnih krila i sprečavanje dinamičkog kolapsa za vrijeme udisaja. U oba slučaja, uočljivo je da ovi mišići igraju važnu ulogu u sprečavanju nastanka povišenja nosnog otpora dinamičkim kolapsom nosnih krila, te u nekim slučajevima zapravo smanjuju otpor zračnom protoku za vrijeme hiperventilacije. Nosni ciklus je promatrana varijabilnost otpora nosnog dišnog puta koja se odvija ciklički u oko 40% osoba. Cikličko povećanje i dekongestija tzv. kavernoznog tkiva nosa, poznati su već duže vrijeme. Trajanje jednog ciklusa je između 2-6 sati. Za vrijeme ciklusa, sluznica jedne strana nosa je otečenija, dok to nije slučaj s drugom stranom. Ukupni nosni otpor ostaje konstanatan, bez obzira na lokalizirane promjenjive otoke sluznice obje strane nosa. Primjećeno je da položajna bokuuzrokuje otok nosne šupljine koja se nalazi u donjem položaju i remeti uobičajeni ciklus naizmjeničnog otoka kao i njegovog smanjenja, tj. nestanka (nosni ciklus). U početku se mislilo da je riječ o gravitacionom učinku na tlak punjenja nosnih sinusnih prostora (vaskularni). Međutim, novija ispitivanja upućuju na neuralni odgovor na stimulaciju tzv. presoreceptora na površini tijela. Ukoliko se pritisak primijeni na jednu stranu tijela, nastupa otok sluznice iste strane nosa. Taj je odgovor posredovan smanjenjem simpatičkog tonusa u venskim sinusnim prostorima nosa. Predlažem svakako da se javite otorinolaringologu-rinologu koji će sasvim sigurno rasvijetlili detaljno Vaš problem i pružiti Vam cjelovit i valjan savjet u svezi moguće terapije (ili potražite više INFO na www.poliklinika-klapan.com).

 

PITANJE (107): Bila sam na kompjutoriziranoj rinomanometriji i pokazalo se da slabo ili gotovo nikako ne  dišem na nos. Rekli su mi da je moj najveći problem koji mi smeta u nosu „...vršak donje nosne školjke“. Kako je najbolje i najbezbolnije riješiti ovaj problem i da li se to radi u Zagrebu? Željela bih znati nešto više o ovom zahvatu. Molim Vaš savjet. Srdačno Vas pozdravljam Ana.

ODGOVOR: Cijenjena gospođo, treba znati da je nosna šupljina područje gornjeg zračnog puta, te da je smještena u stražnjim segmentima koštanog masiva lica koji tvori čvrstu piramidnu arhitekturu nosna (od tzv. aperture piriformis). Otpor tog dijela nosnog dišnog puta određen je prije svega povećanjem tzv. erektilnih tkiva nosnih školjki i dakako središnejg nosnog zida/septuma. Ipak, relativni udio ovog dijela dišnog puta u nosnom otporu je malen. Mnoge su studije pokazale da najveći udio u otporu prolaza zraka kroz nosni put čini prednji nosni put, čak i u stanju kada sluznica nije u otečenijoj formi (kongestija). Akustična rinometrija, pretraga koju ste naveli,  pokazala je da vršak donje nosne školjke sužava nosni dišni put točno iza same nosne valvule (nalazi sa na smom početku nosnog puta). Iz toga proizlazi da povećanje već navedenih tzv. erektilnih tkiva školjke ima najveći utjecaj na otpor nosnog zračnog puta. To je prije bila manje poznata činjenica. Naravno da je osnovni otpor nosnog zračnog puta individualno prilično konstantan, kada se mjeri u periodu od nekoliko dana ili tjedana. Većina odraslih zdravih osoba bez simptoma bolesti nosa imaju nosni otpor u rasponu od 0.15 do 0.3 Pa/cm3/sec. Ipak, nosni se otpor mijenja s položajem, bolešću, fiziološkim stanjem i faktorima. Otpor dišnog puta može biti povišen ili snižen u ovisnosti o fiziološkim zahtjevima za izmjenu plinova. Glavna mjesta za regulaciju otpora ovog dijela zračnog puta su mišići nosnica, tzv. dilatatori, na vanjskom nosu i venozni sinusni prostori nosnih školjki. Drugi važan faktor koji kontrolira nosni otpor je stanje krvožilne kongestije nosne sluznice . Budući da je rigidna koštana šupljina nosnog dišnog puta nestlačiva, tj. nepromjenjiva oblika, promjene u kongestiji nosne sluznice efektivno djeluju na dimenzije nosnog dišnog puta. Ovo je jako dobro uočljivo kod teške nosne opstrukcije (blokade disanja) koja nastaje kao rezultat otoka sluznice za vrijeme upale gornjeg dišnog puta. Osim raznolikih patoloških raznolikosti u prostorima nosnog dišnog puta za vrijeme bolesti, postoji i fiziološka varijabilnost nosnog dišnog puta kao rezultat krvožilnih promjena. Sukladno osobnom dugogodišnjem iskustvu, smatram da je moguće izvesti veoma elegantnu, bezbolnu i najčešće trajnu korekciju veličine donjih nosnih školjki primjenom laserske kiirurgije i to danas zaista ne bi trebalo predstavljati nikakav problem. Bitno je samo podsjetiti cijenjenu čitateljicu, da i ova vrsta kirurgije ima svoja jasno zacrtana pravila od kojih se ne smije odstupiti, ali to je svakako poznato liječnicima koji se time bave duže vrijeme. Na kraju želim pojasniti dio pitanja koje ste naveli. Naime, kompjutoriziranom rinomanometrijom možemo veoma pouzdano utvrditi da se kroz Vaš nos (lijevo ili desno) ne može udahnuti zadovoljavajući volumen zraka, odnosno da je pritisak udahnute/izdahnute zračne mase povećan na jediničnu površinu sluznice nosa tijekom disanja. Međutim ovom metodom ne možemo uopće dokazati da je problem koji Vi imate precizno lokaliziran u regiji  „...vrška donje nosne školjke“. Za to se koristi metoda akustične rinometrije, kojom se može precizno odrediti regija nosa (uzimajući u obzir cjelovitu dužinu nosnih prostora s obje strane) koja zbog svojih anatomskih osobitosti predstavlja prepreku normalnom fiziološkom disanju. Koliko  mi je za sada osobno poznato, mogućnost testiranja svih navedenih osobitosti disanja na nos (kombinacija kompjutorizirana rinomanometrija i akustična rinometrija) postoji u Zagrebu u Poliklinici Klapan Medical Group, gdje se može obaviti i bilo koji rinokirurški zahvat (estetski i/ili funkcijski). Predlažem svakako da se javite otorinolaringologu-rinologu koji će sasvim sigurno rasvijetlili detaljno Vaš problem, predložiti najsvrsishodniji i najbolji oblik kirurškog, ili nekog drugog oblika liječenja, svakako sukladno općeprihvaćenim poznatim kriterijima jednodnevne kirurgije („one day surgery“) 21. stoljeća.

 

PITANJE (108): Već dvije godine imam problema sa alergijama. Na kožnom "prick" testu pokazalo se da sam alergična na grinje, različitu pelud, prašinu, dlaku životinja. Sada mi se stanje pogoršalo jer sam u 9 mjeseci imala dvije operacije (odstranjenje maternice i jajnika) te mi je imunitet oslabio. Nos mi je konstantno začepljen, svrbe me oči i nepce. Čitala sam na internetu  za liječenje fototerapijom i biostimulacijom. Iz Slavonije sam te me zanima kako se provodi terapija i koji su učinci?

ODGOVOR: Alergijske reakcije i simptomi mogu biti lokalizirani i zahvatiti samo jedan dio tijela ili organ, ili opće. Mogu se razviti brzo i ugroziti život bolesnika (tzv. anafilaksija). Sklonost alergiji, odnosno atopijskim bolestima je najčešće nasljedna. Atopija znači sklonost organizma da u kontaktu s alergenima reagira stvaranjem protutijela iz razreda imunoglobulina E. Ta se sklonost nasljeđuje, no ona ne znači da će se neka od alergijskih bolesti obavezno razviti. Za nastanak bolesti važan je, osim nasljedne sklonosti, i utjecaj niza čimbenika iz okoliša, osobito onih kojima smo izloženi u prvim godinama života. Treba imati na umu da je alergija tipična prekomjerna upalna reakcija obrambenog sustava organizma na različite vrste alergena, pri kojoj organizam proizvodi specifična antitijela koji se zovu imunoglobulini E (IgE). Ova antitijela su specifična za svaki antigenu česticu. Hiposenzibilizacija, antihistaminici, kortikosteroidi i npr. dekongestivna sredstva su načini izbora liječenja alergijskih obrambenih reakcija, a time i upalom oštećena tkiva. Ovim se načinima liječenja pokušavaju primijeniti preparati pod kožu pacijenta koji sadrže određenu količinu alergena i na koje nastojimo naviknuti imunosustav pacijenta, nastoji se sprečiti djelovanje histamina i ublažiti svrbež, kihanje i iscjedak iz nosa, ublažiti alergijsku upalnu reakciju i u konačnici smanjiti začepljenje i otok sluznice nosa, rino-sekreciju i ostale tegobe. Imunoterapija je najprirodniji način liječenja alergijskih bolesti. Vrlo je učinkovit kada se primijeni u dobro odabranih pacijenata. Ona mijenja prirodni tijek bolesti, sprečava ili usporava razvoj novih alergija, pa čak i razvoj astme u bolesnika koji imaju isključivo alergijski rinitis. Liječenje imunoterapijom se preporučuje u početku bolesti, kod osoba preosjetljivih na manji broj srodnih alergena, standardiziranim pripravcima. Imunoterapija se može provoditi davanjem injekcija pod kožu ili u obliku kapi pod jezik. U novije vrijeme postoje istraživanja o djelovanju fotodinamskog biostimulacijskog svjetla na sluznicu nosa. Zbog određenih indirektnih međusobnih uzročno-posljedičnih sveza u imunološkim međuodnosima nastanka kronične upale te alergijskih bolesti nosa i sinusa, započela je primjena fotodinamske biostimulacijske svjetlosne terapije na sluznicu nosa.  Takva vrsta liječenja je dobila naziv rinofototerapija. Usporedno sa istraživanjima je razvijen i uređaj kojim se može ciljano provoditi tretman nosne sluznice, bez štetnog djelovanja na okolno tkivo, posebno za same oči. U takve uređaje spada i Rhinolight®, koji koristimo u Poliklinici Klapan Medical Group u Zagrebu (www.poliklinika-klapan.com) u svakodnevnoj rutinskoj praksi. Ovo svjetlo primjenjeno na sluznicu nosa, kao i na druga tkiva, djeluje na nekoliko važnih razina u imunološkom odgovoru organizma. Naime, poklazano je da dolazi do smanjenja proizvodnje više tvari koji pojačavaju reakciju tkiva na alergene, te do smanjenja broja i aktivnosti određenih stanica koje su važne u nastanku upalnog odgovora. Budući su ove tvari i stanice odgovorne za oštećenja tkiva pri upalnom odnosno alergijskom odgovoru, smanjuje se i njihova sposobnost oštećenja normalnih tkiva, a time i simptoma alergije. Osnovni učinak se očituje na smanjenje broja tzv. „T-memory-stanica”, ali nadasve i T-stanica odgovornih za produkciju interleukina-5 (IL-5), ali isto tako i postupkom tzv. apoptoze i na direktno smanjenje broja eozinofilnih stanica, kao i samog ECP (eozinofil kation protein). Ovo je osobito važno jer ove T-stanice direktno utječu na smanjenje broja eozinofila koje predstavljau jednu od najvažnijih, tzv. izvršnih staničnih linija u alergo reakciji. Isto tako, blokira otpuštanje histamina iz tzv. bazofilnih i mast stanica, a ima istovjetni dodatni učinak i na mast stanice.  Ovo predstavlja vjerojatno najbitniji učinkoviti mehanizam djelovanja fotodinamskog svjetla (fototerepije) na sluznicu gornjeg-dišno-probavnog trakta u pacijenata alergičara. Stoga, preporučujem svakako modernu dijagnostičku obradu, a potom i slijed tretmana/liječenja, kao što sam već savjetovao.

 

PITANJE (109): Kod moje kćeri je ustanovljena alergija na peludi trava, kućnu prašinu i grinje. Prvi puta osjetila je alergijsku reakciju u ljeto 2003. godine, sa čestim kihanjem, curenjem iz nosa, težim disanjem, pogotovo noću, grebanjem u grlu i ustima. Na prijedlog liječnika redovito uzima tablete Telfast 120 mg i povremeno sprej Nasonex ili Flixonase. Unatoč tome kiše više puta dnevno, začepljen joj je nos, i ostali simptomi često se pojavljuju. U posljednje 3 godine pojavljuju se i glavobolje u predjelu čela i lica. Prije godinu dana obavila je i CT-sinusa, gdje su vidljiva zasjenjenja većeg djela šupljine desnog maksilarnog sinusa, zasjenjenje stijenke sinusa, te desnog čeonog sinusa. Prvenstveno se radi o „...polipoznom zadebljanju sluznice”. Nalaz na lijevom maksilarnom sinusu je minimalan, tj. „... rubno zadebljanje sluznice”, a etmoidni sinusi takodjer sa rubno zadebljanjanom sluznicom. Utvrđena je i devijacija nosnog septuma u lijevo. Molim Vas za mišljenje i savjet gdje da se javim?

ODGOVOR:  Prije svega savjetujem da pojasnimo osnovne postavke alergijskog upalnog stanja. U ove bolesti ubrajamo alergijske bolesti dišnog sustava (alergijski rinitis i astma), alergijski konjunktivitis, alergijske bolesti kože (atopijski ekcem, kontaktni dermatitis, urtikarija i angioedem), alergije na hranu i alergijske bolesti probavnog sustava, alergijske reakcije na lijekove i cjepiva i na ubode kukaca. Treba znati da su alergijske bolesti kronične nezarazne bolesti koje značajno utječu na kvalitetu života. Ovo stanje je neprimjeren i nepoželjan odgovor našeg imunološkog sustava na različite antigene ili alergene iz okoliša. Gotovo svaka tvar iz vanjske sredine može uzrokovati ovu upalnu reakciju. Sukladno navedenom u Vašem upitu, svakako treba provesti minimalno invazivnu dijagnostiku anatomskih odnosa reljefa u oba nosan kavuma (stanje izvodnih kanala paranazalnih sinusa, nosnog septuma, nosnih školjki, itd, te shodno tome provesti i minimalno invazivnu-laser-i sl kirurgiju navedenog). Istovremeno treba započeti sa terapijom koja je najpogodnija za alergo status Vaše kćeri. Vjerujem da ćete na ovaj način uspješiti riješiti tegopbe.

PITANJE (110): Voljeli bi da nam netko stručan objasni jasno i razumljivo što je to alergija, a posebno alergijski rinitis. Ja imam 32, a moja supruga 30 godina i veoma jako i burno reagiramo na ambroziju, ali i na pelud stabala i trava. Zahvalni Karlovčani

ODGOVOR: Alergija predstavlja prekomjernu, burnu i nekontroliranu reakciju na različite antigene poticaje, inhalatorne i alimentarne, hrane, reaktibilne komponente, peludi, plijesni, kućnu prašinu, grinje u kućnoj prašini, peludi itd. To su kronične nezarazne bolesti koje značajno utječu na kvalitetu života bolesnika od najranijeg djetinjstva do starosti. Broj oboljelih od alergijskih bolesti u našoj zemlji i u svijetu je u stalnom porastu u posljednjih četrdesetak godina, a očekuje se da će se isti trend zadržati i narednih desetljeća. Procjenjuje se da oko 35% opće populacije ima neku od alergijskih bolesti, a posebice su zabrinjavajući podaci koji govore o izrazito brzom porastu broja oboljelih od alergijskih bolesti među djecom. Sklonost alergiji, odnosno atopijskim bolestima je najčešće nasljedna. Atopija znači sklonost organizma da u kontaktu s alergenima reagira stvaranjem protutijela iz razreda imunoglobulina E. Ta se sklonost nasljeđuje, no ona ne znači da će se neka od alergijskih bolesti obavezno razviti. Za nastanak bolesti važan je, osim nasljedne sklonosti, i utjecaj niza čimbenika iz okoliša, osobito onih kojima smo izloženi u prvim godinama života. Alergeni, kao i sama reakcija ljudskog organizma na njih, mogu biti različiti. Mogu uzrokovati tegobe tijekom cijele kalendarske godine, samo u vrijeme određene sezone ili tijekom cijele godine uz naznačena sezonska pogoršanja. Pelud trava, korova i stabala najčešće uzrokuju sezonski alergijski rinitis. Simptomi su izraženi obično u proljeće, što ovisi o vegetaciji bilja i stvaranju peludi. Bitan faktor jest i zemljopisna položenost regije u kojoj ljudi žive (ravničarski, primorski, itd). Cjelogodišnje tegobe najčešće uzrokuju alergeni koji su prisutni u kući, ali i neki vanjski. To su različite vrste grinja, dlaka i perje kućnih ljubimaca, insekti (žohari) i glodavci. Alergijski rinitis je upalna bolest nosne sluznice. Javlja se sve češće u općoj populaciji i predstavlja veoma značajan društveni problem. Uz nos mogu biti zahvaćeni i drugi organi kao što su ždrijelo, spojnica oka, sinusi, pluća (astma). Smatra se da postoji i nasljedna osnovica preosjetljivosti na određene alergene. Najčešće se javlja prvi put u doba puberteta, adolescencije i/ili mlađoj odrasloj dobi, premda se može javiti bilo kada tijekom  života.

 

PITANJE (111): Molim vas da mi pojasnite koji su to simptomi koji razlikuju prehladu od alergije. Moja mi liječnica jednom prepiše obične kapljice za nos a drugi put lijekove za alergiju a ja uvije imam  iste simptome i to uvijek u isto doba godine.  Ni sama ne znam kako je najbolje postupiti. Zahvalna A.I.

ODGOVOR: Cijenjena gospođo, kada su jednom unešeni u organizam, alergeni reagiraju sa protutijelima vezanim za stanice koje se nazivaju mastociti, pri čemu se oslobađa veća količina tvari koje potiču upalnu reakciju. To dovodi do oštećenja okolnog tkiva, što se manifestira klasičnim simptomima alergijskog rinitisa. Bolesnici se obično žale na kihanje, osjećaj svrbeži nosa, oka ili u ždrijelu, pojačana sekrecija iz nosa ili u ždrijelo, otežano disanje kroz nos, nabrekla nosna sluznica i otežano disanje kroz nos, a ponekad čak i smanjenje ili gubitak osjeta mirisa, glavobolje, crvenilo oka, te osjećaj općeg umora i malaksalosti. Simptomi su veoma slični prehladi. Alergijski simptomi obično su dugotrajniji i smiruju se tek uz odgovarajuće lijekove, a prehlada prolazi spontano. Promatrajući oba stanja, vidimo da prehlada tijekom 10-tak dana sama prestaje bez terapije, a o povremenom alergijskom rinitisu govorimo ako su simptomi prisutni do 4 dana u tjednu ili kraće od 4 tjedna. Ako se simptomi javljaju sezonski,  uzročnici su peludi stabala, trava i korova. Kod trajnog alergijskog rinitisa opisani simptomi su prisutni dulje od 4 dana u tjednu i u trajanju duljem od 4 tjedna. Simptomi su manje ili više izraženi tijekom cijele godine i javljaju  se u bilo koje doba. Uzročnici trajnog alergijskog rinitisa su alergeni koji su prisutni tijekom cijele godine, najčešće grinje iz kućne prašine, a rjeđe alergeni plijesni i dlakavih kućnih životinja. U standardnoj dosadašnjoj terapiji koriste se najčešće antihistaminici, kortiko-terapija, anemizacijske supstance lokalno/nos. U novije vrijeme koristi se, i to veoma uspješno,  i fotobioterapija (rinofototerapija, „biolaser“) u sanaciji alergo tegoba bolesnika koji pate od alergijskog rinitisa (više INFO na www.poliklinika-klapan.com)

 

PITANJE (112): Cijenjeni profesore, u svom sam životu probao raznoliku terapiju za alergiju, ali nije bilo neke značajne pomoći jer se i dalje patim svake godine (reagiram na pelud ambrozije). Pročitao sam na jednom Internet portalu Vaš tekst o izuzetnom značaju prohodnosti nosa i nosnih hodnika i da o tome ovisi i jednim dijelom i uspješnost liječenja pacijenata kao što sam ja osobno. Molim Vas da mi to pojasnite. Unaprijed zahvalan.

ODGOVOR: Cijenjeni gospodine, u svezi dijagnostike i najprikladnije terapije bolesnih stanja koja su povezana sa alergijom, veoma je važan iskaz bolesnika ili članova obitelji (anamneza). Na temelju razgovora s bolesnikom i kliničkog pregleda postavlja se sumnja na alergijsku bolest koju je potrebno potvrditi ili isključiti različitim dijagnostičkim postupcima. Isto tako, izuzetno je važan i pregled nosne šupljine  prednjom tzv. prednjom rinoskopijom ili fleksibilnom fiberskopskom kamerom, kada se stiče dojam o anatomskim odnosima ne samo u nosu (izvodni kanali paranazalnih sinusa, veličina i oblik nosnih školjki, što predstavlja veoma česti razlog otežanog bolesnika koji pati od alergijskih tegoba) već i u gornjem, srednjem i donjem ždrijelu, bazi jezika, grkljanu i početnom dijelu dušnika. Pri tom se najčešće vidi tipična otečena nosna slunica, plavkastosive boje, uz pojačanu, najčešće bistru vodenastu sekreciju. Naravno, važno je uočiti i devijaciju/frakturu nosne pregrade (septum), te je stoga svakako uputno provesti i endo-korektivnu septoplastiku (u svijetu današnje rinokirurgije, ova operacija spada u kategoriju minimalno-invazivnih operacija), jer prihvatljivi anatomski odnosi unutar nosne šupljine predstavljaju bitan uvjet za funkcionalno nosno disanje u modernoj rinologiji današnjice. Svaka dobro opremljena ORL/rinološka praksa treba imati i mogućnost preciznog testiranja disanja na nos, što se postiže kompjutoriziranom rinomanometrijom ili akustičnom rinometrijom (više INFO na www.poliklinika-klapan.com). Naravno da je uputno provesti i kožne alergijske testove, tj. metodu otkrivanja specifičnog alergena na koji je osoba preosjetljiva (npr. prick test na inhalatorne alergene). Izvodi se tako da se različiti alergeni unose tankom iglicom u površni sloj kože, što uzrokuje alergijsku reakciju kod preosjetljivih osoba. Reakcija se očituje crvenilom i manjom oteklinom. Veličina reakcije ovisi o stupnju preosjetljivosti. Ne smijemo zaboraviti niti in vitro testove, npr. RAST (radio-alergosorbent test), kojim se mjeri količina specifičnog protutijela u krvi testirane osobe. Također se ponekad određuje i ukupna količina protutijela u krvi (RIST), ali ova metoda nije dovoljno osjetljiva niti  specifična.


PITANJE (113): Pojasnite mi kako se postavlja precizna dijagnoza u svezi alergije i gdje se mogu obratiti i sve to skupa provesti za moje dijete. Do sada sam i ja u više navrata provodio određene testove, ali nikada nisam sve to doveo do kraja.

ODGOVOR:  Cijenjeni gospodine, testiranje preosjetljivosti na alergene provodi se kožnim testovima (najčešće ubodni kožni test) i u kontaktu s alergenom razvija se lokalna reakcija kojom se potvrđuje preosjetljivost organizma. Alergološko testiranje je važno radi ranog otkrivanja djece s povećanim rizikom za kasniji razvoj alergijskih bolesti kao i onih koji zahtijevaju specifičan pristup i liječenje. Djeca koja rano razviju preosjetljivost na hranu ili inhalacijske alergene imaju povećani rizik za kasniji razvoj alergijskih bolesti. Opsežnost testiranja i dodatne alergološke obrade ovisit će o dobi djeteta, prisustvu alergijskih bolesti u obitelji, posebice u najbližih srodnika (roditelja i/ili braće) te o znakovima bolesti, uključujući i moguće sezonske varijacije simptoma. Ne postoji dobna granica za izvođenje ubodnog kožnog testa, a paleta alergena za kožno testiranje ovisit će prvenstveno o dobi djeteta i simptomima bolesti. Nakon pozitivnog kožnog testa nalaz se potvrđuje određivanjem IgE protutijela u krvi. Ostali dijagnostički postupci ovise o simptomima, a uključuju određivanje a) upalnih stanica i njihovih proizvoda u krvi i zahvaćenom organu, b) mjerenje plućne funkcije, c) pregled specijaliste za uho, grlo i nos i d) specifične testove za izazivanje alergijskih reakcija na zahvaćenom organu (provokacijski testovi). Kod alergije na hranu, za sigurnu dijagnozu potrebna je eliminacijska dijeta (dijeta bez namirnice za koju se sumnja da uzrokuje tegobe) te provokacijski test hranom. Međutim, uporaba kožnog ubodnog testa zajedno s određivanjem specifičnih IgE protutijela na hranu, može u svakodnevnoj praksi u dojenčadi i male djece značajno reducirati potrebu za opterećenjem u postavljanju dijagnoze alergije na hranu. In vitro testov, npr. RAST (radio-alergosorbent test), mjeri se količina specifičnog protutijela u krvi testirane osobe. Ponekad se određuje i ukupna količina protutijela u krvi (RIST).

 

PITANJE (114): Molim Vas da mi pojasnite koja je prednost biostimulacije sluznice nosa kod alergičara u odnosu na dosadašnju terapiju koja se standardno provodi u istih bolesnika?

ODGOVOR: Biostimulirajući tretman je definirana metoda liječenja koja se može kombinirati sa terapijom klasičnim lijekovima, kod osobà koje ne žele ili ne smiju uzimati lijekove (kao što su trudnice, alergije na lijekove, aktivni sportaši, itd.). Primjenjen na nosnu sluznicu dovodi do različitih povoljnih učinaka, dokazano sprječavajući na različitim razinama imunološki odgovor na alergene i ostale štetne čimbenike okoline. Ovo svjetlo primjenjeno na sluznicu nosa, kao i na druga tkiva, djeluje na nekoliko važnih razina u imunološkom odgovoru organizma. naime, poklazano je da dolazi do a) smanjenja proizvodnje više tvari koji pojačavaju reakciju tkiva na alergene, te do smanjenja broja i aktivnosti određenih stanica koje su važne u nastanku upalnog odgovora. Budući su ove tvari i stanice odgovorne za oštećenja tkiva pri upalnom odnosno alergijskom odgovoru, smanjuje se i njihova sposobnost oštećenja normalnih tkiva, a time i simptoma alergije. Osnovni učinak se očituje na smanjenje broja tzv. „T-memory-stanica”, ali nadasve i T-stanica odgovornih za produkciju interleukina-5 (IL-5), ali isto tako i postupkom tzv. apoptoze i na direktno smanjenje broja eozinofilnih stanica, kao i samog ECP (eozinofil kation protein). Ovo je osobito važno jer ove T-stanice direktno utječu na smanjenje broja eozinofila koje predstavljau jednu od najvažnijih, tzv. efektorskih staničnih linija u alergo reakciji. Isto tako, blokira otpuštanje histamina iz bazofila i mast stanica, a ima istovjetni dodatni učinak na tzv. mast stanice.  Ovo predstavlja vjerojatno najbitniji učinkoviti mehanizam djelovanja fototerepije na sluznicu gornjeg-dišnog-probavnog trakta u alergičara. Ovaj u cijelosti neinvazivni tretman traje 2-3 minute, u cijelosti je ugodan za bolesnika i može se izvesti u sjedećem položaju. Nisu opažene nikakve nuspojave liječenja. Učinak ovog tretmana je i više nego zadovoljavajući, posebice kod vodećih simptoma koji se javljaju u pacijenata sa alergijskim tegobama ili kroničnog sinuitisa (sekrecija, polipozna sluznica, itd), kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavovolje i/ili pojačana nosna sekrecija. Po završetku tretmana, pacijenti kroz veoma dugi vremenski period uopć ne koriste nikakve kapljice za nos, sprejeve, aerosol, antihistaminike, i sl.   

 

PITANJE (115): Imam problem se neugodnim zadahom od kad znam za sebe. Zubi su mi u redu, obavio sam i sve pretrage kod gastroenterologa koji je zaključio da želudac nije u pitanju. Zadnje što sam napravio je tonzilektomija. Imao sam nekih problema s mandulama, ali ne bi ih vadio da nisam mislio (zajedno s doktorom)  da je u njima uzrok. Problem se nije rješio. Prije operacije napravio sam i msct sinusa kako bi utvrdili da sinusi nisu uzrok. Nalaz glasi ovako:devijacija septuma u desno, oba maksilarna sinusa, sfenoidni sinus te lijevi dio frontalnog sinusa uredne prozračnosti. vidi se upalni sadržaj u ventralnom dijelu desnig dijela etmoidnog sinusa te u desnom dijelu maksilarnog sinusa. edematozna sluznica donjih nisnih kohna obostrano. Dakle tu piše da postoji neka upala, ali doktor je rekao da ne vidi ništa. Inače nemam nikakve glavobolje, nos mi je čist, ne curi. Jedino što imam je slijevanje u grlo. Slina mi je stalno gusta i kao da mi se skuplja iza resice, dakle između nosa i grla. Teško je mogu ispljunuti, ali kad uspijem osjećam da je odvratnog okusa. Inače sam alergičan  na pelud, ambroziju, ali mislim da to nema veze jer kad popijem svoje lijekove nestene svrbež i suzenje očiju i nos mi ne curi. Dakle ovaj osjećaj imam tijekom cijele godine,bez obzira na alergiju,  i zadah je prisutan 24 sata dnevno. Molim vas da mi kažete je li moguće da je taj sekret, koji je inače proziran kao normalna slina (samo gust, "žilav"), uzrok zadaha. Zaistam više ne znam što da radim,praktički sam sve moguće uzroke eliminirao, osim sinusa za koje nisam siguran jer nema baš onih tipičnih simptoma.Već sam zbog svega ovoga u depresiji i ne mogu normalno živjeti. Najrađe bih došao kod vas privatno na pregled, ali nemam baš financijskih mogućnosti, pa vas molim za pomoć na ovaj način. Hvala vam unaprijed.

ODGOVOR: Cijenjeni, uzrok neugodnog zadaha mogu biti gastrointestinalne tegobe, nesanirani kariozni zubi, upala ždrijela, strano tijelo u nosu (najčešće djeca), no potrebnu obradu u ovom smislu ste ve obavili . No, kao što ste već opisali, imate tegobe sa disanjem na nos te vjerojatnom kroničnom upalom sluznice sinusa. Stoga treba pojasniti nekoliko osnovnih bitnih elemenata u svezi navedenog. U upalnom smislu, osnovne tegobe gornjeg probavnog-dišnog sustava predstavljaju virusne upale, jer je sluznica ovih regija dišnog trakta veoma podložna upalama, što dovodi do oslabljenog imunološkog odgovora bolesnika., nakon čega dolazi do otoka sluznice i zatvaranja sinusnih ušća, a konačna rezultanta jest zastoj transporta sluzi i dakako, bakterija, potom dolazi do stvaranja gnojnog supstrata, često i glavobolje, i sl., a osnovni uzrok predstavlja povećani tlak patološkog sadržaja u sinusnim šupljinama (gnoj). Ukoliko ovo stanje nije u cijelosti izliječeno tijekom prvih 30 dana, akutni oblik primjena sluznice prelazi u subkronični, a potom, nakon 4-6 tjedana dolazi do kroničnih upalnih promjena sluznice paranazalnih sinusa. Osnovne tegobe koje se javljaju u ovom stanju, kao što je i kod Vas slučaj, su uporno cijeđenje sekreta, koje se javlja ponajviše iza nosa u ždrijelo, neodređenim bolnostima manjeg intenziteta u projekciji sinusa. Osnov razumijevanja terapije u ovim stanjima predstavlja mogućnost nanovo ostvarene drenaže paranazalnih sinusa, kao i cjelovitog odstranjena bakterijskih kolonija iz sluznice, što će u konačnici pružiti priliku za osiguravanje provedbe imuno-biokemisjkih procesa u sluznici kao regeneraciju iste. Tijekom akutne upale, primjenjujemo antibiotike, sukladno mikrobiološkom nalazu, kao i odstranjenju patološkog sekreta punkcijom sinusa i ispiranjem čeljusnih sinusa fiziološkom otopinom, te primjenom dekongestivnih sredstava. Primjena antibiotika u kroničnom stadiju upale ima smisla samo ako se mikrobiološkim brisom utvrdi postojanje baklerije. Uvjetovani faktori koji potiču ova opisana upalna stanja, zaključno sa kroničnim promjenama, su primarno anatomske anomalije nosnog septuma (kao npr u Vašem slučaju), kao i područja ušća sinusa koji trajno ometaju njihovu drenažu. Stoga je svakako preporučen detalajn specijalistički ORL pregeld, korištenjem različitih oblika slikovnih zapisa/pretraga, prije češće RTG, a danas MSCT slike. Treba imati na umu da su virusne upale, kao i alergija, stanja koja omogućuju progresiju a nikako ne predstavljaju uzrok kroničnih upala ove regije, kao i mnogobrojni drugi čimbenici koji smanjuju prirodnu otpornost sluznice nosa i paranazalnih sinusa te je time stvaraju pogodnijom i osjetljivijom na upalne procese. Tu ubrajamo različite dugotrajne primjene lijekova i sl. Jedina stvarna terapija jest kirurško liječenje (korektivna rekonstrukcijska septoplastika i FESS-kirurgija). U novije doba, osim klasičnih tretmana sluznice, primjenjuje se i standardna endoskopska kirurgija, kao i navigacijska-endo-kirurgija navođena kompjutorom, različiti oblici primjene lasera laser kirurgija nosnioh školjki, primjenas biolasera u tretmanu kronično promjenjene sluznice nosa i sinusa), itd. U Hrvatskoj postoje medicinske institucije koje provode ovaj oblik kirurgije, kao i mnoštvo internet portala na kojima se možete informirati o navedenim bolestima (više INFO o navedenom liječenju vidi na www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY).

 

PITANJE (116): Poštovani, imam 22 godine i imam problem kad krenem spavati, jer mi se uvijek začepi jedna nosnica . . .  nekad lijeva, nekad desna i čitavu noć ne mogu disati kako treba, zbog čega loše spavam. Uvijek imam malo otvoren prozor jer kad spavam u toplom boli me glava i još više mi začepi nos. Kada bi ustala nakon 2-3 minute automatski mi se otčepi? U čemu je problem? Puno hvala na odgovoru.

ODGOVOR: Nosna šupljina predstavlja područje gornjeg zračnog puta. Otpor tog dijela nosnog dišnog puta određen je prije svega povećanjem tzv. erektilnih tkiva nosnih školjki i dakako središnejg nosnog zida/septuma. Zna se da najveći udio u otporu prolaza zraka kroz nosni put čini sam prednji nosni put, čak i u stanju kada sluznica nije u otečenijoj formi (kongestija). Isto tako, mišići vanjskog nosa, pokazuju tzv. faznu respiracijsku aktivnost. Ova je aktivnost povišena za vrijeme vježbanja i pojačane ventilacije zraka. Poznato je da njihov učinak nije aktivno smanjenje nosnog otpora već učvršćivanje nosnih krila i sprečavanje dinamičkog kolapsa za vrijeme udisaja. U oba slučaja, uočljivo je da ovi mišići igraju važnu ulogu u sprečavanju nastanka povišenja nosnog otpora dinamičkim kolapsom nosnih krila, te u nekim slučajevima zapravo smanjuju otpor zračnom protoku za vrijeme hiperventilacije. Nosni ciklus je promatrana varijabilnost otpora nosnog dišnog puta koja se odvija ciklički (cikličko povećanje i dekongestija tzv. kavernoznog tkiva nosa). Trajanje jednog ciklusa je između 2-6 sati. Za to vrijeme, sluznica jedne strana nosa je otečenija, dok to nije slučaj s drugom stranom. Ukupni nosni otpor ostaje konstanatan, bez obzira na lokalizirane promjenjive otoke sluznice obje strane nosa. Primjećeno je da položaj “na boku” uzrokuje otok nosne šupljine koja se nalazi u donjem položaju i remeti uobičajeni ciklus naizmjeničnog otoka kao i njegovog smanjenja, tj. nestanka (nosni ciklus). Novija saznanja upućuju na neuralni odgovor na stimulaciju tzv. presoreceptora na površini tijela, a nisu povezana sa tzv. tlakom punjenja nosnih sinusnih prostora (vaskularni). Ukoliko se pritisak primijeni na jednu stranu tijela, nastupa otok sluznice iste strane nosa. Taj je odgovor posredovan smanjenjem simpatičkog tonusa u venskim sinusnim prostorima nosa. Nemojte zaboraviti ispitati u nazalnom sekretu i tzv. neutrofilni sadržaj (visoki sadržaj upućuje na infekciju), eozinofilni sadržaj (visoki sadržaj ukazuje na alergiju) i sadržaj mastocita (visoki sadržaj upućuje na alimentarnu alergiju), te ev. kožni ubodni test, koji otkriva dodatne alergijske kompnente. Isto tako, ne treba zaboraviti i na moguće popratne elemente kroničnih upalnih promjena  sluznice, i na model tzv. mehaničke iritacije sluznice nosa, primjerice pri izraženom pritisku povećane sredenje nosne školjke na sluznicu nosne pregrade (veoma često odlomljenim “špicom” nosne pregrade koja se potom zabada u lateralni (bočni) zid nosa). Taj pritisak potiče u pritisnutoj sluznici sekreciju tzv. senzoričkih neuropeptida lokalnim aksonskim refleksnim mehanizmom. Osnovne kliničke promjene sluznice u ovom obliku promjena, su zastoj drenaže ušća sinusa, promjenjena funkcija i organizacija cilijarnog aparata, promijenjena sekrecija, edematozna te polipozno/upalno promjenjena sluznica ili nalaz sino-nazalne polipoze (SNp). Opsežna lokalna infiltracija i degranulacija eozinofila praćena otpuštanjem bazičnih proteina, predstavlja temeljnu citološku značajku kroničnog rinosinuitisa. Vjerojatno je da upalne stanice sintetiziraju citokine koji uzrokuju prethodno opisane promjene u staničnim linijama eozinofila. Granulocitno-makrofagni faktori stimulacije kolonija(GM-CSF), interleukin-3 (IL-3), interleukin-5 (IL-5) i interleukin-4 (IL-4) su najznačajniji citokini koji, utjecajem na metakromatske stanice, dovode do promjena ustaničnim linijama eozinofila u osoba s alergijom i kroničnim rinosinuitisom. Predlažem svakako da se javite otorinolaringologu-rinologu koji će sasvim sigurno rasvijetlili detaljno Vaš problem i pružiti cjelovit i valjan savjet u svezi moguće terapije (ili potražite više INFO na www.poliklinika-klapan.com). 

PITANJE (117):
Stalno kišem a nisam bolesna.Kad sam bila bolesna ujedno mi se bilo začepilo i uho. Uho mi se odčepilo ali još kišem ali mi nos ne curi. Dokotor mi je stavljao fiber u nos ali me bolilo jer je rekao da imam deformiranu nosnu pregradu. Nikad nisam bila alergična na ništa pa ne znam zašto kišem. Pomozite.
ODGOVOR: Cijenjena, pretpostavljam de kod Vas može radita o mogućoj alergo preosjetljivosti (alergijski rinitis), koju niste do kraja definirali niti liječili, kao i opisanih znakova mogućeg (recidivirajući/kronični) rinosinuitisa i moguće frakture/devijacije nosnog septuma, kao i promjena/oblika nosnih školjki. Ukoliko postoje, primarno treba riješiti ključni uzrok vaših tegoba, devijacija/fraktura septuma, povećane nosne školjke, i sl., primjenom minimalno invazivne kirurgije nosa/sinusa (korektivna/rekonstrukcijska septoplastika, virtualna dijagnostika/kirurgija, 3D-kompjutorizirana-endo-kirurgija-nosa i sinusa, i sl.). Istovremeno treba provesti alergo testiranja, ordinirati potrebnu terapiju i savjete o daljnjem načinu života. Istina, među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u najnovije vrijeme, osim standardne terapije antihistaminicima i kortikosteroidima (tablete, sprej/aerosol i sl.), uvodi se i liječenje fototerapijom, koja dans postaje zbog svoje jednostavne, bezbolne i veoma učinkovite primjene, postaje terapija izbora u sanaciji tegoba koje pacijenti imaju sa alergo sluznicom gornjeg dišnog trakta (više INFO na www.poliklinika-klapan.com). Predlažem stoga detaljni pregled ORL-rinologa, te ukoliko se utvrdi da u statusu imate i deformiranu/frakturiranu nosnu pregradu, potrebno je provesti rekonstrukcijsku iste. U današnje doba poželjno je da se dijagnoza postavi rinoskopskim pregledom, ali i elegantnim neinvazivnim pregledom mikrokamerom, tj. fleksibilnim fiberendoskopom (tankim optičkim instrumentom, koji se uvodi u nosnu šupljinu). 

PITANJE (118):
Često osjećam kao da ne mogu disati, kao da mi treba zraka....kao da mi je nos začepljen.....dok sam vani na zraku čini se sve ok, normalno dišem....ali kada sam u nekoj prostoriji otežano dišem.....najčešće prije spavanja.....isla sam liječniku....inhalirali su me.....ali i dalje imam problema s time.......molim savjet.
ODGOVOR: Stanje kao što je Vaše može se definirati kao nespecifična kronična promjena/iritacija sluznice nosa i sinusa, zbog koje imate neodrživo disanje na nos (reakcija na hladno/toplo, medikamente, nespec poticaje, alergo reakcija, itd). Potrebno je provesti prije svega standardno alergo testiranje na inhalatorne i/ili alimentarne alergene, definirati uzročno posljedičnu vezu vašeg načina života s navedneim stanjem, moguće potom primjeniti I zlatni standard dijagnostike 2D-MSCT-om (danas rutinska dijagnostika), ili 3D-virtualna endoskopija/VE-MSCT (može se provesti i u Hrvatskoj rutinski; više INFO na www.poliklinika-klapan.com), te osim prednje rinoskopije provesti i fleksibilnu fiberskopiju (fiber kamera). Ukoliko je anatomski problem samo u arhitekturi nosnih školjki, veoma uspješno, brzo i učinkovito se može provesti smanjivanje obima i oblika školjki laserom, te potom primijeniti dodatnu fotobio-terapiju. Ukoliko se radi o devijaciji/frakturi nosne pregrade, danas se izuzetno uspješno, uz minimalnu traumu može provesti korektiva rekonstruklcijska operacija (hospitalizacija 2-3 sata, disanje dva dana poslije operacije na rino-cjevčice, sposobnost za bilo koji uredski posao poslije operacije za cca 3 dana). Rezultat navedenih tretmana jest bolje i u cijelosti zadovoljavajuće disanje na nos. Ukoliko se pretragama dijagnosticiraju promjene na sluzničnom pojasu sinusa (hipertrofija sluznice, ciste, i sl), postoji niz učinkovitih tretmana koji podrazumijevaju endoskopsku-kompjutoriziranu-operacijsku terapiju, koja se primjenjuje ukoliko svi ostali ambulantni tremani ne daju zadovoljavajući rezultat.

PITANJE (119): Poštovani, spavam u sobi sa sestrom i prije 6 mjeseci rekla mi je da je primjetila da prestanem disati u snu. To traje 15ak sekundi i zna se ponovit 3 do 4 puta. U početku nisam baš puno obraćao pažnju na to al ona mi je svako 2,3 dana govorila opet si sinoć ostajao bez zraka i proizvodija čudne zvukove kao neko mumljanje. Upalio sam internet i pročitao o apneji. Čudi me to što apneja ima niz simptoma koje ja uopce neman. Npr. pročitao sam da je jedan od glavnih simptoma jako hrkanje,a sestra mi je rekla da uopče ne hrčem. Nemam nikakav umor preko dana ni pospanost, a kamo li iznenadno padanje u san. Nisam razdražljiv imam dobru koncetraciju jel mi to posao traži,radim u vojsci. Nisan pretil, visok sam 175, 73 kg, 28 godina i nepušač sam. Jedini problem koji imam je to kad dođu jesen i zima iman  začepljenje nosa i jedino me kapi za nos spašavaju. Otišao sam u specijalista i rekao mi je da bi to morao operirati(septum nosa). Da li to začepljenje nosa može bit razlog tog ne disanja u snu? Unaprijed hvala.
ODGOVOR: Najčešća vrsta poremećaja disanja pri spavanju je OSAS (sindrom opstruktivne apneje pri spavanju). Karakterizirana je pojavama pauza u disanju tijekom sna. Veliki broj ovih bolesnika ima izražene teškoće sa povećanom tjelesnom težinom.  Pri tome može doći do smanjenja protoka zračnog fluida (zračne struje, tj. hipopneje) ili potpunog prestanka disanja kroz kraće vrijeme (apeje). Da bi se prestanak disanja okarakterizirao kao apneja, mora trajati najmanje deset sekundi. Dok traje apneja, dolazi do brzog pada zasićenja krvi kisikom, te zbog toga povišenja krvnog tlaka i otkucaja srca uz moguće poremećaje srčanog ritma. Kada padne razina kisika, uključuju se u mozgu regulacijski mehanizmi, koji dovode do naglog prekida stanja spavanja (tzv. neurološko buđenje). Bolesnik često nije ni svjestan prestanka disanja, pa se obično podatak dobiva od druge osobe (supružnik). Osim ovoga se ova bolest može prepoznati i po dnevnoj pospanosti, nedostatku koncentracije i «napadajima» spavanja. Tipično je da bolesnik kratkotrajno zaspe tijekom uobičajenih dnevnih aktivnosti, ukoliko dobije priliku da kratkotrajno sjedne i odmori se od nje. Postoji čitav niz drugih nespecifičnih znakova, kao što su teškoće koncentracije, razdražljivost, zaboravljivost, promjene raspoloženja, depresija, pojačano znojenje. Potrebno se javiti liječniku ukoliko primjetite: glasno hrkanje (koje ometa Vas ili druge osobe), nedostatak zraka (zbog čega se budite iz sna), pauze u disanju (koje se javljaju kod sna), pojačana pospanost po danu. Hrkanje je tipično jače izraženo kod ležanja na leđima, nego u drugim položajima tijela. U dijagnostici je važan otorinolaringološki pregled, koji ukljućuje i endo-mikro-fleksibilnu-fiberskopiju nosa i ždrijela, budući se većina mehaničkih uzroka nalazi upravo u ovom području. To su u prvom redu deformacije nosne pregrade (različitih oblika i tipova), povećane donje nosne školjke (hipertrofija)  ili kolaps nosnog vrška i/ili nosnica pri udahu i poremećaji u anatomskim odnosima u ždrijelu (spušteni stražnji nepčani lukovi, duga resica/uvula, itd). Pri tome se izvode različiti manevri koji pokazuju moguće suženje dišnog puta pri procesu inspirija (udah). Postoje i upitnici (ankete) koji ispunjavaju bolesnici radi određivanja izraženosti njihovih tegoba ( tzv. Epworth Sleepiness Scale). Nakon pregleda je potrebno učiniti tzv. polisomnografiju, tj. pretragu kojom se prate različiti vitalni parametri tijekom cjelonoćnog spavanja (moždana aktivnost, aktivnost mišića, očiju, disanje i razina kisika u krvi). Kao normalan nalaz se smatra AHI vrijednosti do 5, od 5 do 15 je blaži oblik, 15-30 umjeren, a preko 30 je teški oblik OSAS-a. Postoji veliki broj načina liječenja. Ona ovise o povijesti bolesti određenog bolesnika, težine bolesti, i što je najvažnije uzroka opstrukcije. Kod liječenja blažih oblika OSAS-a su najčešće dovoljne promjene u ponašanju. Potrebno je objasniti bolesniku da su tegobe obično izraženije što je on biološki stariji. Kod bolesnika sa blagim oblikom bolestiu, najčešće će biti dovoljna redukcija tjelesne težine i spavanje na boku ili na trbuhu. Čak i malo smanjenje težine može dovesti do značajnog poboljšanja. Postoje također različite naprave koje se stavljaju u usta, radi održavanja širine puteva (sprječavaju zapadanje jezika prema natrag).  Također je potrebno izbjegavanje alkohola i lijekova koji mogu dovesti do smanjenja mišićne napetosti, kao što su na primjer sredstva za smirenje. Prestanak pušenja je također potreban. Teži slučajevi se liječe primjenom pozitivnog tlaka zraka (CPAP). Ukoliko postoji neka od anatomskih nepravilnosti, ponekad će biti potreban i kirurški zahavat, kojih postoji više vrsta, ovisno o mjestu u dišnom putu koje je suženo. Kod problema sa nosnom pregradom, obavezno se provedi plastično-rekonstrukcijska operacija medijalnog zida nosa (septuma). Operacija treba biti elegantno izvedena, bezbolna u cijelosti, u rukama iskusnog kirurga traje obično 30-tak minuta (više INFO na www.poliklinika-klapan.com). Kod nepravilnosti u ždrijelu, najčešće se radi uvulopalatofaringoplastika (UPPP). Ako je bolest manje izražena može se provesti i tzv. laserska uvuloplastika (LAUP). Zaključno, ukoliko imate izražen poremećaj disanja pri spavanju (pauze u disanju tijekom sna), otežanu prohodnost gornjih i/ili donjih dišnih puteva (nos, ždrijelo, grkljan, dušnik...), te time i pojavu karakterističnog zvukahrkanja“, savjetujem svakako cjelovit otorinolaringološki pregled, te sukladno konačnoj procjeni i preporučn oblik/oblike liječenja.

PITANJE (120): Poštovani, imam 22 godine i moji problemi su se javili prije 4 mjeseca. Počele su svakodnevne glavobolje, područje tjemena, više prema čelu, ponekad područje iznad obrve, koje nekada boli i na dodir, i više je bolna desna strana. Takođe se povremeno javljaju bolovi u/iza desnog uha, i desna strana nosa. Bol je konstantan, srednje jačine, ali povremeno se pogorša i nije jedan analgetik ne pomaže, tako reći bolovi su za poludit. Prisutna je vrtoglavica/zanošenje, čak sam par puta izgubila svjest. Mučnina takođe. Kada više ne bi bilo pomoći, a bolovi sve jači, javila bih se u hitnu pomoć. Javila sam se na pregled svojoj liječnici, koja mi je rekla da uradim RTG sinusa i javim se na pregled kod ORL. Obavila sam sve i RTG je pokazao rubno zasjenjenje maksilarnih sinusa. Dobila sam lijekove, ali nije bilo poboljšanja. Preporuka ORL je da se javim neurologu. Obavila sam i taj pregled. U nalazu ništa specifično nije spomenuto, osim pozitivnog Romberg testa i tandem hoda. Urađena je magnetna rezonanca glave i u nalazu piše da je endokranium bez patoloških promjena, i da postoji uže rubno zadebljana sluznica maksilarnih sinusa, i frontalnog sinusa, te etmoidnih celula što odgovara blažim hroničnim promjenama. Nalazi krvi su manje-više uredni. Temperatura povremeno prisutna. U zadnje vrijeme sam često prehlađena, nos povremeno začepljen, takođe prisutno je slivanje sekreta niz ždrijelo, i od toga kašljem. Čeka me još kontrola kod neurloga, ali mislim da ovo više nije neurološki problem, te bih vas molila da mi odgovorite da li bi ove glavobolje mogle biti povezane sa ovim promjena koje su uočene na nalazu magnetne rezonance 
ODGOVOR: Cijenjena, sukladno opisu, kod Vas se vjerojatno radi o kroničnim promjenama sluznice paranazalnih sinusa. Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava kada upala sinusa traje dulje od 3 mjeseca. Ovaj oblik upale posljedica je akutnog sinuitisa koji je u cijelosti neliječen i/ili neadekvatno liječen. Ukoliko upalni proces traje dulje od 3 mjeseca, dolazi do irevezibilnog poremećaja sinusne drenaže, kao i do drugih imunobiokemijskih promjena sluznice sinusa. Osnovne tegobe koje se javljaju u kroničnom upalnom stanju, su uporno cijeđenje sekreta, koje se javlja ponajviše iza nosa u ždrijelo, neodređena bolnost manjeg intenziteta u sinusima i nadasve dugotrajno subfebrilno stanje. Dijagnoza se postavlja temeljem rinoskopskog pregleda, pregledom slikovnih zapisa regije (stara metoda: zasjenjenja na Rtg-snimku sinusnih šupljina), ultrazvuku ili pozitivnom nalazu punkcije sinusa. Prednja rinoskopija s dobrim osvjetljenjem nezmjenjiva je u procjeni stanja nosne anatomije i sluznice. Liječnik svakako mora pronaći mukozni edem ili eritem, ili mukopurulentni iscjedak (gnojni). Područje u kojem se sekret nalazi pomaže u određivanju lokalizacije zahvaćenog sinusa. Liječnik mora pokloniti pozornost bilo kakvoj facijalnoj osjetljivosti; palpirati i perkuitrati područje frontalnog sinusa, medijalnu orbitalnu regiju (etmoide), prednje lice, kao i gingivalni bukalni sulkus (maksilarni sinus), te treba potražiti i znakove periorbitalnog edema, a u djece (osobito) i jak zadah iz usta. Nazofarinks (gornje ždrijelo) treba pažljivo pregledati u potrazi za adenoidnom opstrukcijom, tumorima, hoanalnom atrezijom i postnazalnim purulentnim iscjetkom. Ne treba zaboraviti niti pregled uha, jer se usporedno sa sinuitisom mogu javiti i otitis media ili serozni otitis media. Sumacijski rentgenogram (Rtg) sinusa se još uvijek koristi za dokaz prisustne ili izliječene upale, iako kao metoda više nema smisla ako se usporedi s MSCT-sinusa. U slučaju upale može se dokazati prisustvo tekućeg sadržaja, steći dojam o prozračnosti sinusa ili o debljini sluznice. Ultrazvukom možemo sa velikom pouzdanošću u sinusu razlikovati izljev od debele sluznice, kojoj možemo odrediti čak i debljinu. Pretraga je korisna u odraslih i djece starije od 4 godine. Tijekom postupka liječenja treba znati da primjenom konzervativne terapije najčešće dolazi do smirivanja upale. Bitno je postići dobru ventilaciju i drenažu, pri čemu veliku ulogu imaju vazokonstriktorne kapi (uz obavezno izbjegavanje dugotrajne upotrebe). Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici. Smatra se da omogućuju izlječenje akutne epizode upale uz prevenciju komplikacija i progresivnim sluzničkih promjena, koje mogu dovesti do kroničnog sinuitisa. Tijekom akutne upale, primjenjujemo antibiotike sukladno mikrobiološkom nalazu, kao i odstranjenje patološkog sekreta punkcijom i ispiranjem čeljusnih sinusa fiziološkom otopinom, te primjenom dekongestivnih sredstava. Antibiotska terapija mora biti ciljana i primjenjena dovoljno dugo. Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa tzv. „Displacementom po Proetzu“. Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti. Posebno je otežana drenaža maksilarnog sinusa, čije je ušće uz sam krov sinusa. Zbog toga je ponekad potrebna punkcija ovog sinusa po lokalnoj primjeni epimukozne anestezije, osobito ukoliko postoji opasnost od orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija. Kirurška intervencija je veoma rijetka u akutnom stadiju. Osnov razumijevanja terapije u kroničnim upalnim stanjima predstavlja mogućnost nanovo ostvarene drenaže paranazalnih sinusa, kao i cjelovitog odstranjena bakterijskih kolonija iz sluznice, što će u konačnici pružiti priliku za osiguravanje provedbe imuno-biokemisjkih procesa u sluznici te njenu regeneraciju. Propusnost ušća se mora ostvariti kirurškim putem kako bi se omogućila drenaža mukopusa (gnojni secret) iz sinusa. Iz osobnog dugogodišnjeg iskustva kojeg imam u tretiranju ovih upalnih stanja kod mnogobrojnih pacijenata, mogu reći da uspostavljanjem primjerene sinusne ventilacije i drenaže dolazi do gotovo cjelovitog nestanka simptoma kroničnog sinuitisa. Primjenom endoskopskih tehnika i tehnologija u kirurškoj terapiji, primjerice u funkcijskoj endoskopskoj sinusnoj kirurgiji (FESS; www.poliklinika-klapan.com), moguće je vizualizirati (razmotriti i razumijeti uočeno) zrakoprazne prostore sinusnog labirinta, kao i ušća različitih sinusnih područja, tj. apsolutno sve osnovne anatomske karakteristike labirinta paranazalnih sinusa. Time se ova metoda definira kao minimalno invazivna, te omogućuje uspostavljanje ventilacije i/ili normalne funkcije sinusa. Dijagnostika u FESS kirurgiji podrazumijeva primjenu endoskopije, kao i uporabu različitih presjeka 2D-MSCT-slojevitih prikaza nosa i paranazalnih sinusa, kao i 3D-kompjutoriziranih modela modela glave/nosa i sinusa i svakako virtualne endoskopije, dok se kirurško liječenje svakako zasniva na endo-kirurgiji (FESS, 3D-kompjutorizirana-navigacijska-FES-kirurgija). 

PITANJE (121): Poštovani, od kada znam za sebe, tokom cijelog dana imam neugodan zadah. Ispostavilo se da je to u nosu prouzrokovala bakterija-zlatni stafilokok (lat. Staphyloccocus aureus) i po urađenom antibiogramu, trebala sam 10 dana koristiti gentamicin kapi , i u tom periodu se ništa nije osjetilo, a čim terapija prestane, zadah se vrati. Nalaz od moje doktorice: Vidi se podražena sukulentna sluznica nosa sa dosta sekreta u zadnjem segmentu nosa i zadnjem zidu ždrijela Dg. Rhinopharyngitis chr. hypertopica. Kako bih ja mogla riješiti ovaj problem?
ODGOVOR: Sukladno diferencijalnoj dijagnozi „neugodnog zadaha“, moramo razmotriti nekoliko mogućih uzroka, kao što su npr. upalne promjene slulnice ždrijela/krajnika, nesanirani kariozni zubi, strano tijelo u nosu (djeca), nesanirana upala sluznice nosa i sinusa, koja, ravnajući se prema tegobama i opisu koji ste naveli, kod Vas predstavlja osnovni problem. Nos i pridružena sinusna područja predstavljaju sistem zrakopraznog labirinta u koštanom skeletu lica i prednjeg dijela baze lubanje. Osnovne tegobe u upalnom smislu predstavljaju najčešće virusne upale, jer je sluznica ovih regija dišnog trakta veoma podložna upalama, što dovodi do oslabljenog imunološkog odgovora bolesnika, a time i do pada obrambene sposobnosti, uz pojavu otoka sluznice i zatvoranja ušća, a konačna rezultanta jest zastoj transporta sluzi i bakterija. Narušava se prirodna ravnoteža i dolazi do stvaranja gnojnog supstrata, potom kod bolesnika do glavobolje, beskorisnog uzimanja analgetika, i sl., a osnovni uzrok predstavlja povećani tlak patološkog sadržaja u sinusnim šupljinama (gnoj). Povišena tjelesna temperatura, malaksalost, koji predstavljaju opće simptome bolesnog stanja, praćeni su u stanju akutne upale sinusa sa sluzavognojnim iscjedkom, suzenjem očiju, kihanjem, i sl., što predstavlja zbir tegoba bilo kojeg bolesnika s upalom suznice gornjih dišnih puteva. Osim navedenog, mogu se javiti bolovi različiotog intenziteta u obrazima, korijenu nosa, čela ili u zatiljku. Akutni sinuitis je svaki upalni proces u sinusu koji traje od 1-30 dana. Ovo upalno stanje je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcije gornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu i obliku alergije). Od ostalih faktora treba spomenuti strana tijela, bolesti zuba i barotraumu. Jatrogeni faktori su također postali važni u posljednje vrijeme, kao što su mehanička ventilacija, nazogastrične sonde, tamponada nosa. Bakterije, kao što su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae uzrokuju 70 % akutnih sinuitisa u odraslih osoba. Posljednjih godina je došlo do povećane učestalosti sinuitisa uzrokovanih sojevima koji proizvode β-laktamazu (H. influenzae). Anaerobni uzročnici su obično povezani sa zubnim bolestima (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp). U dječijoj populaciji su uzročnici slični kao i kod odraslih (Moraxellu catarrhalis, koja uzrokuje i do 20 % akutnih sinuitisa kod djece). U ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti npr. postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Djeca će se rjeđe žaliti na glavobolju. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Ne treba zaboraviti da su u novorođenčeta razvijeni samo etmoidni sinusi i začetak maksilarnog sinusa. Sfeoidni sinuitis se javlja u periodu od predškolske do adolescentne, a frontalni oblik upale tek u školskoj dobi. Tijekom fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Osjetljivost infraorbitalnog (ispod oka) područja ukazuje na upalu čeljusnog sinusa, supraorbitalno (iznad oka) na frontalni sinus, a u medijalnom očnom kutu na etmoidalni sinus. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri npr. fleksibilnoj endoskopiji). Ukoliko ovo stanje nije u cijelosti izliječeno tijekom prvih 30 dana, akutni oblik promjena sluznice prelazi u subakutni/subkronični, a potom, nakon 4-6 tjedana dolazi do kroničnih upalnih promjena sluznice paranazalnih sinusa. Subakutni sinuitis predstavlja sinusnu infekciju koja traje od 4-12 tjedana. Upalni proces je još uvijek reverzibilan (povratan), indiciran je farmakološki tretman, dok se kirurški tretman doista rijetko primjenjuje. 

PITANJE (122): Postovani, imam jako crveno grlo vec mjesecima i obozen bijel jezik i gnoj u grlu, ponekad i mucninu ujutro, radila sam bris grla sve u redu molim pomoc neznm sta da radim, vise nemam nikvih bolova. Hvala na odgovoru. 
ODGOVOR: Upale ždrijela su vrlo česte u općoj populaciji, kako u mlađoj tako i u starijoj životnoj dobi. Najčešće su uzrokovane različitim infektivnim mikroorganizmima, ali uzrok nadražaju i upali ždrijela može biti i alergija, ozljede sluznice ili novotvorine. Najčešće prolaze brzo i bez komplikacija, međutim kod određenih bolesnika mogu nastati i ozbiljnije komplikacije, pogotovo nakon gnojnih bakterijskih upala. Budući se ždrijelo nalazi na putu ulaska mnogih mikroorganizama, koji ulaze kroz dišni i probavni sustav, ono je vrlo podložno infekciji. Zbog ove činjenice je taj dio vrlo bogat stanicama koje su zadužene za obranu organizma od infekcije. Veći dio tih stanica se nalazi grupiran u nakupine koje nazivamo krajnici ili tonzile. Upala može nastati bilo izravnim prodorom bakterija i virusa unutar sluznice ždrijela, ili kao posljedica pojačane iritacije, kao kod pojačane sekrecije iz nosne šupljine u ždrijelo. Mikroorganizmi uzročnici faringitisa su vrlo brojni i ugrubo se mogu razvrstati u bakterije i viruse. Gnojna upala grla (angina) je obično povezana sa bakterijom iz skupine streptokoka i njezina se klinička slika razlikuje od virusnog faringitisa. Kod streptokokne angine se simptomi često javljaju naglo, dok kod virusnih postoje i drugi simptomi prije pojave same grlobolje, kao svrbež nosa i očiju, pojačana sekrecija iz nosa, začepljenost nosa i dr. Osim jake grlobolje, kod streptokokne infekcije se obično javlja osjećaj opće slabosti, visoka tjelesna temperatura, otežano gutanje zbog bolova, glavobolje i upala limfnih čvorova na vratu. Prilikom pregleda ždrijela se vide žućkaste gnojne naslage na krajnicima kod streptokoknog faringitisa, dok se kod virusnih upala uglavnom radi o crvenilu ždrijela različitog intenziteta. Kod nekih drugih virusnih i bakterijskih uzročnika se mogu vidjeti i druge kliničke slike, kao što su npr. herpetični mjehurići po ždrijelu (tzv. herpangina), prljavo žute naslage po krajnicima (tzv. pseudomembranozni faringitis) i sl. Kod pregleda treba provjeriti i stanje regionalnih i udaljenih limfnih čvorova. Kod bakterijske upale su uvećani limfni čvorovi na vratu, dok generalizirana limfadenopatija više govori za virusnu infekciju, npr. mononukleoza, gdje je upala grla samo jedan od simptoma. Dijagnoza se najčešće postavlja na temelju navedenih simptoma i kliničke slike. To je najčešće dovoljno za odluku o terapiji: antimikrobnu kod bakterijske upale (antibiotici) ili simptomatsku kod virusne upale. Rjeđe će biti potrebno napraviti krvni test na streptokok ili čekati nalaz brisa ždrijela (uključivo priogodan antibiogram). Kao i kod svake upale, u krvi će se vidjeti porast bijelih krvnih stanica (leukocita), ubrzana sedimentacija eritrocita (SE) i povišena razina markera upale (CRP). Liječenje će ovisiti o uzročniku upale ždrijela, pretpostavljenom na osnovu kliničke slike i pregleda bolesnika. Ukoliko se radi o virusnom faringitisu, dovoljna će biti simptomatska terapija: uzimanje dosta tekućine, mirovanje, smanjivanje tjelesne temperature ukoliko je preko 380 C. Simptomi se tijekom 3-4 dana smanjuju i prolaze obično bez komplikacija. Ukoliko se radi o bakterijskoj upali ždrijela, ordiniranje antimikrobnoih lijekova (antibiotika) olakšava kliničku sliku i dovodi do bržeg izlječenja, uz smanjenje mogućnosti komplikacija streptokokne infekcije (reumatska vrućica, endokarditis, glomerulonefritis, nastanak gnojne kolekcije-apscesa oko krajnika). Izbor antibiotika je u početku obično «na slijepo/iskustveno», dakle bez potvrđene točne vrste bakterije uzročnika, a na osnovu simptoma i lokalnog nalaza u ždrijelu. Kod streptokokne upale se najčešće daje penicilin, na usta ili intramuskularno (u mišić) kroz 7 do 10 dana. To je relativno jeftina i učinkovita terapija za ovu vrstu bakterije. U slučaju alergije na penicilin mogu se dati azitromicin (Sumamed), eritromicin, antibiotici cefalosporinske skupine ili klindamicin. Uz terapiju se simptomi najčešće povlače bez komplikacija. Osim akutnog faringitisa, on može poprimiti kronični oblik, uz dugotrajnije tegobe. Ovakve promjene sluznice mogu biti uzrokovane ponavljajućim epizodama akutnih faringitisa ili mogu biti posljedica kroničnog podražaja sluznice pušenjem, konzumacijom alkohola, vraćanjem želučane kiseline kod gastritisa, unošenjem vruće i začinjene hrane i nizom drugih uzroka. Bolesnik osjeća peckanje u grlu, nadražaj na kašalj i gutanje, uz povremenu promuklost. Pri pregledu se vide različite promjene sluznice ždrijela, kao crvenilo, gusta sluz, hrapavost i granuliranje sluznice. Liječenje ovoga tipa faringitisa svakako uključuje smanjenje na što je više moguću mjeru navedenih vrsta podražaja. Za olakšavanje simptoma na tržištu postoji čitav niz preparata u obliku otopina za lokalnu upotrebu u usnoj šupljini, koje često imaju i antiseptičko djelovanje.

PITANJE (123): Poštovani, prije dva tjedna bila sam na funkcionalnoj i estetskoj operaciji nosa. Međutim stvorila mi se velika grba na mjestu gdje je lomljena kost. Doktor kaže da je to koštani žulj koji bi se trebao povući kroz par mjeseci. Grba je zaista jako vidljiva i zanima me da li je uopće moguće da se to smanji.
ODGOVOR: Cijenjena, cilj estetske septorinoplastike je ponovno uspostavljanje zadovoljavajućeg disanja na nos (septoplastika), kao i sklada između nosa i ostatka lica (rinoplastika). Njoj se obično pribjegava nakon što je pacijent izašao iz faze rasta, dakle nakon navršene 17-18. godine starosti. Ovisno o planiranoj vrsti i težini zahvata rinoplastika se može učiniti u općoj ili u lokalnoj anesteziji, kao što je kod Vas vjerojatno bio slučaj. Detaljnim proučavanjem anatomije svakog pojedinog bolesnika se uspostavlja točniji plan zahvata, a time i konačan ishod operacije. Sukladno navedenom, realno je očekivati blagi otok kože na operiranom dijelu lica, ali koji se svede na prihvatljiv oblik i izgled veoma brzo nakon operacija. Isto tako, realno je za očekivati i da poslijeoperacijski izgled samog nosa ima zadovoljavajući oblik (kao što sam već naveo, dopušten blagi otok mekihčesti lica, ali nije uobičajna i „koštana grba“, kao što Vi navodite). Svakako preporučujem daljnju kontrolu Vašeg operatera, te adekvatno zbrinjavanje lokalnog izgleda i funkcionalnosti nosa (danas postoji više mogućnosti zbrinjavanja poslijeoperacijskog lokalnog nalaza „izgled/funkcija nosa“ koji stoje na raspolaganju liječnicima-kirurzima, te stoga vjerujem da to niti kod Vas neće biti problem).

PITANJE (124): Slabije dišem na nos. Rekli su mi da imam uredan, ravan septum, da su mi oba nosna kanala dovoljno široka, ali da imam problem s „nosnom valvulom“. Recite mi kako se to može popraviti, je li potrebna operacija i gdje to obaviti? Saša L., Zagreb

ODGOVOR: Nosna valvula je smještena otprilike 1,3 cm od samih nosnica. To je najuži dio nosnog dišnog puta i glavno područje otpora protoka zraka što se može vrlo lako dokazati najsuvremenijim metodama mjerenja prohoda zračne mase kroz nos (npr. akustična rinometrija). Okolno tkivo može povećati otpor tog segmenta nosnog dišnog puta. S ulaskom zraka u ovaj suženi dio, dolazi do ubrzanja protoka zraka, a to istovremeno dovodi i do pada tlaka. Ako je zasebna gornja hrskavična ploča (tzv. lateralna hrskavica) anatomski slaba ili kirurški odvojena od septalne hrskavice (najčešće nakon “dobronamjernih” korekcija zbog estetskih razloga), spomenuti pad tlaka može dovesti do kolapsa tog segmenta za vrijeme udisaja. Tkivo nosnog septuma te vršak donje nosne školjke naslanjaju i dodiruju nosnu valvulu, pa povećanje tih struktura također može utjecati na njezinu funkciju. To najčešće i predstavlja jedan od bitnijih razloga otežanog disanja. Kao što vidite, postoji niz vrlo važnih gracilnih struktura u ovom dijelu nosa koje mogu utjecati na disanje. Osobno smatram velikim izazovom rješavanje ovakvih i sličnih problema kod mojih pacijenata. Svaki slučaj je individualan, a operacija mora biti stručno i pažljivo izvedena jer najčešće nema mogućnosti ponavljanja zahvata.

 

PITANJE (125): Imam tridesetak godina i već dugo prakticiram tjelovježbu. Osjećam se poletnije i nadasve životno spremnije za vrijeme sportskih aktivnosti. Međutim, kad se „ohladim“, lošije dišem, imam osjećaj da mi je sluznica u nosu otečena, nekako sam malaksala, nemam volje za aktivnosti kao prije. Možete li mi to objasniti? Moram biti iskrena, nisam dobila zadovoljavajući odgovor od liječniká kod kojih sam bila. Nada I., Zagreb

 ODGOVOR: Postoje poznati fiziološki refleksi koji zahvaćaju nosne krvne žile. Zbog činjenice da je nos dio dišnog sustava, za očekivati je da i on sudjeluje u respiratornim refleksima. Primijećeno je da nosna dekongestija (povećanje prohodnosti uslijed smanjenja otekline) nastupa s pojavom takonezva hiperkapnije. Ovaj je fenomen proučen na životinjama i ljudima i pokazao se veoma važnim. Refleksna redukcija nosnog otpora koja je vezana uz hiperkapniju i hipoksiju (pad parcijalnog tlaka kisika) posredovana je tzv. simpatičkim živčanim sustavom. Smanjenje nosnog otpora neposredno slijedi povećanu ventilaciju zračne mase koja nastaje zbog tog podražaja. Tjelovježba, sljedeći poznati stimulator ventilacije zraka, također ima utjecaj na nosni otpor. Nosna dekongestija (smanjen otok ili debljina sluznice) vrlo brzo nastupa nakon početka tjelovježbe i proporcionalna je povišenju ventilacije koja nastupa s fizičkom aktivnošću. Malene promjene u kongestiji nosnih venskih sinusnih prostora prijimijećene su i u respiracijskoj fazi. Riječ je o neuralnom refleksu (blokira se presijecanjem vagusnog živca). Studije su pokazale da stimulacija pulmonalnih “receptora za rastezanje” proizvodi kongestiju nosnih vena. Promjene u otporu nosnog dišnog puta, proizvedene pomoću tih refleksa, su vrlo male, i malo je vjerojatno da imaju neku znatniju funkciju. Sukladno individualnim osobitostima, treba razmotriti i Vaš slučaj te stoga preporučujem da se javite na pregled kod jednog od kolega otorinolaringologa/rinologa, te da ponesete svu medicinsku dokumentacioju koju do sada posjedujete. Vjerujem da ćete po obradi dobiti zadovoljavajući savjet/savjete u svezi pitanja koja Vas interesiraju, kao i na koji način prilagoditi/provoditi Vaše buduće životne aktivnosti.

PITANJE (126): imam 27 godina i kronicne probleme sa suhom nosnom sluznicom. Preosjetljiva je na razne podrazaje (testiran na alergijske podrazaje i rezultati negativni)i gotovo stalno zacepljena i suha. Primjetio sam da mi promjene vremena i temprature jako smetaju na sveopce stanje, pogotovo tople i zagrijane prostorije. Osjecam se cesto umornije, imam osjecaj da sam sputan u sportskim aktivnostima kojim se vise i ne bavim, osjecam takodjer cesto i nekakav cudan osjecaj u predjelima sinusa ili cela (kao blagu vrtoglavicu), iako sam radio CT sinusa i rezultat je sasvim u redu. Radio sam takodjer, i operaciju septuma radi bolje prohodnosti prije gotovo 2 godine. Koristim fiziolosku otopinu na dnevnoj bazi, kao i sprejeve na bazi kostikoreoida (rinoco). Htio bih se naruciti na pregleda i pocet rijesavati ove probleme koji mi dosta unazaduju kvaliteta zivota. Molim za pomoc! LP. Baldo

ODGOVOR: Nos služi i kao imunološka prepreka vanjskim antigenima (strane čestice). Veliki broj stranih čestica ulazi u organizam kroz nos, te je stoga imunološki sustav nosa vrlo razvijen. Unutar samog epitela nosne sluznice nalazi se veća količina sekretornog imunoglobulina (IgA), koji reagira na specifične antigene, ali i lizozim, interferon γ, komponente komplementa i ostali nosioci nespecifične imunosti. Tzv. mukocilijarni klirens je važna nosna i sinusna funkcija koja se odvija interakcijom (sudjelovanjem) stanica sadržanih u nosnoj sluznici. Nosni sluznični epitel sastoji se od tzv. cilijarnih i necilijarnih kolumnarnih stanica, vrčastih i bazalnih stanica. Bazalne stanice su primitivne stanice. Vrčaste stanice sastoje se od žljezdanih elemenata epitelnog sloja, koji proizvodi sluz, te tvori zaštitni površinski sloj preko sluznične membrane. Sluz proizvode vrčaste stanice (tzv. jednostanične intraepitelijalne sluznične žlijezde), a također i submukozne sluznične i seromukozne žlijezde. Produkciju sluzi kontroliraju parasimpatički neuroni koji dolaze do sluznice preko vidijskog živca (n. vidianus). Sekrecija je stimulirana parasimpatikusom i lokalno otpuštenim histaminom. Sluz se uz pomoć cilija na epitelnim stanicama stalno pomiče prema koanama i ždrijelu, a u paranazalnim šupljinama, gdje se nalazi sličan mehanizam čišćenja, prema ušćima. Zbog ovakve građe sluznice i slojeva sluzi, na njima se zadržava većina krupnijih čestica (većih od 5 μm). Uredna funkcija ovog mukocilijarnog transporta ovisi o mnoštvu čimbenika. Trepetljike (cilije) se u normalnim okolnostima jednoliko kreću u istom smjeru. Ovom gibanju pomaže jednoliki, uravnotežen sastav sol i gel-faze. Mukocilijarni sustav transporta je održan i u uznapredovalim fazama koje raportiraju pacijenti, čak i ako postoje veći prekidi kontinuiteta sluznice (tzv. «fenomen premoštavanja»). Osim što služi kao mehanički filtar, nosna sluznica sudjeluje u procesu kondicioniranja zraka. Ovim se procesom udahnuti zrak vlaži i zagrijava, te on nakon prolaska kroz nosnu šupljinu ima jednaka fizikalna svojstva, bez obzira na vanjske uvjete. Osim navedenih funkcija, nos služi i kao imunološka prepreka vanjskim antigenima. Stoga, sagledavši sve navedeno i uzevši u razmatranje Vaše pitanje, nužno se nameće potreba pokušaja stabilizacije lokalno oštećene sluznice vašeg nosa. Moguće je korištenje (dugotrajnija primjena) aerosol inhalata (veličine čestica aerosola 0,5-5 ym), kao i rinofotostimulacijske terapije (“biolaser”), za kojeg je dokazano da pospješuje kinetiku, fagocitozu kao i druge obrambene sluznice efektorskih stanica sluznice (monociti/makrofazi) (Poliklinika Klapan Medical Group, Zagreb). Budući se radi o neinvazivnoj terapiji (nisu poznati loši učinci ili posljedice liječenja), svakako preporučujem ovaj vid terapije.