Napisao: Prof.dr.sc. IVICA KLAPAN, dr. med.
POLIKLINIKA KLAPAN MEDICAL GROUP
Akutnom upalom može biti zahvaćeno vanjsko i srednje uho. Ove dvije bolesti su uzročnicima, simptomima i načinom liječenja u potpunosti različite. Akutna upala vanjskog uha (otitis externa) podrazumijeva upalni proces koji zahaća vanjsko uho, tj. zvukovod. U pravilu je bezazlen, ali može imati i vrlo kompliciran tijek, kao npr. kod imunokompromitiranih osoba i dijabetičara. Najčešći je uzrok ulazak vode u zvukovod, pa time i bakterija. Budući je zvukovod prekriven tankim slojem osjetljive kože, lako može doći do upale. Ponekad je, kao dodatni rizični faktor, prisutna i sitna ozljeda kože (npr. čišćenje uha štapićem). Bakterije, koje se nalaze na koži, predstavljaju najčešće uzročnike ovih upala, kao što su stafilokoki, streptokoki ili pseudomonas, a ponekad i gljivice koje mogu uzrokovati gljivičnu infekciju. Kožna manifestacija alergije također može biti uzrok navedenih tegoba (egzem, neurodermitis, kontaktni dermatitis). Simptomi ovog oblika upale uha su: izražajna bolnost koja postupno jača, osjećaj pritiska, ponekad slabljenje sluha (provodne prirode), a iz uha se može pojaviti i iscjedak. Uška je bolna na dodir/pritisakpritisak, a mogu biti uvećani i okolni limfni čvorovi. Kliničkim pregledom se zamjećuje otok i crvenilo kože zvukovoda uz naslage odljuštenog epitela i bakterija. U slučaju gljivične infekcije naslage mogu biti specifičnog izgleda. Iako je bubnjić teško (gotovo nemoguće) vidjeti zbog otoka i naslaga, on je u cijelosti neoštećen. Laboratorijski nalazi su kod nekompliciranih upala nepromijenjeni. Ponekad je potrebno uzeti bris uha i antibogram, u svezi otkrivanja specifičnog uzročnika i odabira antibiotika. Ukoliko se posumnja na dijabetes, potrebno je izmjeriti šećer u krvi (GUK). Prilikom pregleda potrebno je odstraniti naslage iz zvukovoda tankom vakumskom pumpom. Ukoliko postoji izražajnija oteklina kože zvukovoda, potrebno je u sam zvukovod postaviti manju trakicu masne gaze (kombinacija antibiotika i lokalno djelujućeg kortikosteroida). Budući je upala vanjskog uha vrlo bolna, potrebno je u terapiju uključiti i analgetik, a ponekad i antibiotik. U prevenciji je uputno što manje vlažiti uho, te nakon kupanja izbaciti višak vode iz zvukovoda. Bolesnike treba upozoriti da ne čiste uši štapićima.
Akutna upala srednjeg uha je jedna od najčešćih dijagnoza u dječijoj populaciji. Definirana je naglim nastupom uhobolje, uz kliničke znakove izljeva i upalnog procesa u srednjem uhu. Najčešće se javlja kao komplikacija virusne infekcije gornjeg dišnog sustava, zbog koje dolazi do zatvaranja prirodnog kanala koji spaja nosni dio ždrijela i srednje uho (tzv. Eustachieva tuba). Osim otekline sluznice, zatvaranju ove ventilacijske cijevi pogoduju i adenoidne vegetacije (tzv. „treći krajnik“), koje su veoma česte u djece. Srednje uho se tada više ne ventilira uredno, što može dovesti do izljeva tekućine u ovaj zatvoreni prostor. Ukoliko se to i dogodi, ovaj tekući sadržaj služi kao pogodan medij za bakterijsku infekciju, koja se tada počinje razvijati u inače sterilnom području srednjeg uha. U težim slučajevima dolazi do slabljenja i stvaranja otvora na bubnjiću uz gnojnu sekreciju iz uha, ili širenja upale u okolne prostore (npr. mastoidne celule). Bolest se može javiti u bilo kojoj dobnoj skupini, ali je daleko najčešća kod djece u dobi od 6 mjeseci do 3 godine, djelomično i zbog anatomskog odnosa Eustachieve cijevi prema prostoru nosnog ždrijela. Djeca koja imaju uvećan „treći krajnik“, ili imaju neke od urođenih malformacija u ovom anatomskom području, kao što je npr. rascjep nepca, posebno su sklona ovom obliku upale uha. Uzročnici upale su najčešće bakterije soja streptokoka, nešto rjeđe moraxella catharalis i haemophilus influenzae, ali i neki drugi bakterijski ili virusni uzročnici (doduše veoma rijetko). Kao i mnoge druge respiratorne infekcije, ova se upala češće javlja u zimskim mjesecima.
Veće dijete će se žalit na bolnost zahvaćenog uha. Pri tom tjelesna temperatura može, ali i ne mora nužno biti povišena. Često upali prethode (nekoliko dana ranije) simptomi virusne infekcije gornjeg dišnog sustava (tzv. prehlade). Kod manje djece jedini znak upale može biti plačljivost i/ili razdražljivost. Pregled zvukovoda kod bolesnika bi trebao biti bezbolan (bolnost govori u prilog stranom tijelu ili upali vanjskog uha). Tipično se vidi zacrvenjen bubnjić. Ponekad pregled bubnjića može biti otežan, posebno kod male djece koja ne surađuju tijekom pregleda, a veoma često imaju i uski zvukovod i smolu u zvukovodu (tzv. cerumen). Svi ovi razlozi mogu otežati postavljanje dijagnoze kod manje djece. Laboratorijski nalazi često nisu značajnije poremećeni, osim broja bijelih krvnih stanica (leukocita), kao izraza upalne reakcije u organizmu.
Prije upotrebe antibiotika, jedna od češćih komplikacija upale srednjeg uha bila je prateća upala zračnih prostora u okolini srednjeg uha („matoidne celule“). Na razvoj mastoiditisa upućuje visoka temperatura, bolnost područja iza uha i ponekad bolno osjetljiva oteklina iza uha, uz tipičnu sliku odstojećih uški na toj strani glave. Koža iza uha je također često crvenija, što upućuije na širenje upalnog procesa u ovo područje. U ovom su slučaju laboratorijski nalazi, koji ukazuju na upalni proces, često značajnije poremećeni (leukociti, sedimentacija eritrocita, CRP i ostali proteini «akutne faze»). U liječenju se uz uvođenje antimikrobne terapije (antibiotika) često pribjegava i miringotomiji, tj. stvaranju umjetnog otvora na bubnjiću s posebnim malenim nožićem. Time se pomaže istjecanje nakupljenog gnojnog sekreta iz srednjeg uha i mastoida kroz zvukovod. U ozbiljnijim slučajevima je ponekad potrebno i kirurško liječenje. Obično je to mastoidektomija, tj. pristup iza uha, kada se posebnom kirurškom bušilicom odstranjuju upalom zahvaćene mastoidne celule. U terapiji ove bolesti kod djece mlađe od 6 mjeseci potrebno je uvesti antibiotik, kao i kod starijih u slučaju prisutne teže kliničke slike. Ponekad se antibiotik može uvesti u terapiju i nakon kraćeg perioda promatranja. Obično je dovoljan samo amoksicilin (7-10 dana), neki od cefalosporinskih antibiotika ili azitromicin. Ukoliko je prisutna infekcija otpornijih bakterija (rezistencija), u liječenje se može uvesti i amoksicilin+klavulonska kiselina. Uz antimikrobna sredstva, potrebno je u nos kapati dekongestivne kapi (poseban položaj glave prilikom kapanja), kako bi se otvorila Eustachieva tuba, ali i analgetici, ukoliko dijete ima izražajne bolove i povišenu tjelesnu temperaturu.
Poseban oblik upale uha predstavlja tzv. sekretorna upala srednjeg uha, tijekom koje dolazi do nakupljanja tekućine unutar anatomskog prostora srednjeg uha. Po svojim karakteristikama tekućina je izražajno vodenasta (serozna) ili gušće konzistencije, ali svakako nije gnojna. U nastanku ove bolesti važnu ulogu ima loša funkcija Eustachieve tube (povezuje zračne prostore nosnog ždrijela sa srednjim uhom). Postoji niz razloga zbog kojih ova “cijev” može biti slabije funkcije. To su najčešće akutne infekcije u području dišnog sustava ili alergije, ali veoma često i adenoidne vegetacije (tj. treći krajnik). Ovome stanju pogoduje i činjenica da je kod mlađe djece tuba smještena vodoravnije, te se začepljenjem u velikoj mjeri poremeti njena osnovna funkcija, tj. ventilacija srednjeg uha, pražnjenje eventualno nakupljene tekućine iz srednjeg uha i/ili njegova zaštita od bakterija. Slabija funkcija tube dovodi do nestanka zraka (tzv. resorpcije), te stvaranja negativnog tlaka u srednjem uhu. Nastanak negativnog tlaka pogoduje nakupljanju tekućine, koja se stvara u sluznici koja prekriva srednje uho. Budući je funkcija Eustachieve tube definitivno poremećena, tekućina se ovdje u tome slučaju i zadržava. Ova se bolest javlja u djece relativno često i jedan je od vodećih uzroka nagluhosti u ovoj dobi. Može ponekad uzrokovati i otežan razvoj govora kod mlađe djece. Najčešće se javlja kod djece u dobi do dvije godine, dok njezina učestalost opada nakon šeste godine života. Podjednako se javlja kod djece oba spola. Najčešće se javlja nakon gnojne upale uha, ali može biti prisutna i bez prethodne upale.
U slučaju da dijete boluje od sekretornog otitisa, bol u uhu obično nije prisutna, već se javlja nagluhost provodnog tipa (tzv zračna nagluhost). Dakle, funkcija osjetila sluha i slušnih centara u mozgu nije poremećena, već je problem u provođenju slušnih podražaja do unutarnjeg uha. Upravo činjenica da dijete slabije čuje, “prisili” roditelje da djete dovedu na pregled. Roditelji obično navode da dijete pojačava televizor ili mu se treba ponavljati već rečeno, nerijetko nekoliko puta. Kod odraslih se uz navedeni slabiji sluh javlja i osjećaj začepljenosti i tlak u uhu (zaglušenost). Pregledom uha se mogu utvrditi znakovi negativnog tlaka u srednjem uhu, zbog čega se bubnjić uvlači i poprima karakterističan ljevkasti izgled. Pregledom bubnjića, uz prigodno povećanje se ponekad može vidjeti i razina tekućine u srednjem uhu. Potreban je cjeloviti otorinolaringološki pregled u svezi otkrivanja pratećih bolesti koje pogoduju disfunkciji Eustachieve tube (treći krajnik, itd). Laboratorijski nalazi su rijetko poremećeni i nisu značajni u postavljanju dijagnoze. Korisna dodatna pretraga, kojom se ispituje tlak u srednjem uhu kao i sama funkcija tube, je timpanometrija. To je definitivno brza, jednostavna i bezbolna metoda. Uz timpanometriju, korisno je napraviti i obradu sluha (tzv. tonalnu audionetriju). Ovom se pretragom utvrđuje precizna razina gubitka sluha i značaj/utjecaj bolesti na gubitak sluha. U liječenju sekretornog oblika upale srednjeg uha potrebno je točno utvrditi stupanj oštećenja, koje uho je zahvaćeno i u kolikoj mjeri. Osim toga treba procijeniti u kolikoj mjeri ovo stanje utječe na djetetov razvoj govora i intelektualni razvoj općenito. Ukoliko je stanje prisutno dulje od tri mjeseca treba provesti obradu sluha, a ukoliko se stanje prepozna kasno, uz već prisutan otežan razvoj govora, obrada je potrebna što prije. Kada je bolest prisutna dulje vrijeme, opće prihvaćeno je kirurško liječenje. Od kirurških se zahvata primjenjuje već spomenuta miringotomija, u svezi stvaranja pogodnijih uvjeta za ventilaciju i pražnjenje srednjeg uha. Tada se u sam bubnjić može staviti i mala ventilacijska cjevčica kojom se produljuje učinak i sprečava spontano zatvaranje otvora. Ukoliko je kod djeteta prisutan “treći krajnik”, provodi se adenotomija. Ovaj kirurški zahvat bi trebalo napraviti kada postoji veće oštećenje sluha ili postoje već vidljive promjene na bubnjiću koje su znak jačeg i trajnijeg nakupljanja tekućine. Kirurškoj terapiji se pribjegava i kod djece sa zakašnjelim razvojem govora.
