Napisao: Prof.dr.sc. IVICA KLAPAN, dr. med.
POLIKLINIKA KLAPAN MEDICL GROUP
Nos je početni dio dišnog sustava. Fiziologija i anatomska konfiguracija nosa omogućuju mnoge važne funkcije, kao što su disanje, kondicioniranje i filtracija zraka, njušnu funkciju i vokalnu rezonanciju. Odrasli ljudi udišu od 10.000 do 20.000 L zraka na dan, od kojeg većina prolazi kroz nos. U fiziološkim uvjetima zrak ulazi kroz vestibulum u nosnu šupljinu, prolazeći najvećim dijelom kroz srednji nosni hodnik. Kondicioniranje tog zraka kontrolira se promjenama u protoku nosnih krvih žila, otporu i sekreciji. Nosna šupljina je obložena sluznicom, koja je podložna cikličkim izmjenama debljine, a time i otpora zračnoj struji koja kroz nju prolazi. Ciklus obično traje između 2 do 6 sati i očituje se u naizmjeničnoj kongestiji jedne, a zatim druge strane nosa. Taj je ciklus pod utjecajem simpatičkih niti, koje uvjetuju vazokonstrikciju i niti parasimpatikusa, koje su odgovorne za vazodilataciju. Ukupni nosni otpor ostaje stalan bez obzira na lokalizirane promjenjive kongestije obje strane nosa. Infektivni, alergijski, iritativni ili otrovni materijali se filtriraju i izbacuju djelovanjem sluznice i mukoznog prekrivača koji sluznica producira.
Gornji zračni putevi imaju važnu zaštitnu funkciju time što udahnuti zrak saturiraju vodenom parom, te ga zagrijavaju na temperaturu od 37°C. Na taj način stvaraju pogodne uvjete za alveolarnu izmjenu plinova. Gornji dišni put ponaša se u skladu s temperaturnim stanjem, kao i stanjem vlage u vanjskoj okolini. Toplina potrebna za zagrijavanje i voda za vlaženje ambijentalnog zraka dobivaju se iz vlažne, gusto vaskularizirane sluznice gornjega dišnog puta, posebice u nosnoj sluznici.
Olfaktorna funkcija nosa
Glavni preduvjet koji omogućuje uredno održanu olfaktornu funkciju nosa je pritjecaj molekula različitih vrsta čestica zračnom strujom do osjetila mirisa. Osjetilo se nalazi na gornjem dijelu nosnog septuma, takozvanoj rešetnici, koja pripada etmoidalnoj kosti, gornjoj i dijelu srednje nosne školjke. U sklopu olfaktorne sluznice nalaze se stanice, kojih u olfaktornom epitelu kralježnjaka ima oko tisuću vrsta, ovisno o tipu receptora. Svaka osjetna stanica odgovara poticaju više vrsta molekula mirisnih tvari. Ove stanice su receptorske stanice čija je predodređena funkcija definiranje osjeta mirisa. Ovdje se nalaze i stanice s trepetljikama, koje reagiraju na kemijske podražaje, kao što su tzv. potporne stanice (reguliraju proizvodnju sluzi i deaktiviraju molekule mirisnih tvari), bazalne stanice (regeneriraju olfaktorna vlakna) te Bowmanove žlijezde, koje proizvode sluz.
Poremećaji osjeta mirisa:
1. anosmija: nemogućnost osjeta mirisa
2. hiposmija: smanjena osjetljivost za neke ili sve mirisne tvari
3. dizosmija: iskrivljena percepcija mirisa
4. kakosmija: percepcija neugodnog mirisa kada on objektivno nije prisutan.
Uzroci poremećaja osjeta mirisa mogu biti: opstruktivni (polipoza, kronični sinusitis, alergijski rinitis, tumori), senzoneuralni gubitak (respiratorne infekcije zbog nekroze stanica s trepetljikama, trauma glave, jatrogene, nakon zahvata na sinusima), idiopatski (19 do 26% bolesnika), kongenitalni (Kallmanov sindrom - anosmija i hipogonadizam), sistemske bolesti, defekti u prehrani (pelagra, perniciozna anemija).
Zaštitna uloga nosa
Osim što služi kao mehanički filtar, nosna sluznica sudjeluje u procesu kondicioniranja zraka. Tim se procesom udahnuti zrak vlaži i zagrijava, te on nakon prolaska kroz nosnu šupljinu ima jednaka fizikalna svojstva, bez obzira na vanjske uvjete.
Osim spomenutih funkcija, nos služi i kao imunološka zapreka vanjskim antigenima. Veliki broj stranih čestica najprije ulazi u organizam kroz nos, te je stoga imunološki sustav nosa vrlo razvijen. Unutar samog epitela nosne sluznice nalazi se veća količina sekretornog imunoglobulina (IgA), koji reagira na specifične antigene, ali i lizozim, interferon γ i ostali nositelji nespecifične imunosti. Plazma stanice, koje proizvode, pored ostalih, i takozvani sekretorni IgA (s-IgA) imunoglobulin koji se nalazi u sluznici, T i B-limfociti te makrofagi čine poseban sustav limfatičkog tkiva koji je odgovoran za zaštitu cjelokupne sluznice gornjih dišnih puteva. Organizacija imunološkog sustava sluznice nosa i paranazalnih sinusa uključuju međudjelovanje staničnog (T-limfociti) i humoralnog (B-limfociti) mehanizma. Ti se mehanizmi međusobno dopunjuju. Posebna uloga u patogenezi alergijskog rinitisa, kao i alergijskih bolesti općenito je opisana kao aktivacija tzv. mastocitnih stanica te vezanje imunokompleksa IgE i antigena uz posljedično oslobađanje kemijskih medijatora upale.
Fonacijska funkcija nosa
Prilikom fonacije nosna šupljina ima važnu ulogu kao tzv. "rezonantni prostor". Glasovi za čiju je fonaciju znatno otvaranje tzv. nazofaringelalne porte u prostoru ždrijela imat će izmijenjenu zvučnost ako se taj rezonatni prostor poremeti. Tu se ponajprije misli na nazale (m, n). Takav se fenomen naziva hiporinofonija. Slično će se dogoditi i sa glasovima koji za fonaciju zahtijevaju zatvorenu nazofaringealnu portu (tzv. konsonanti, tj. k, g, h). Tada se takvo stanje naziva hiperrinofonija.
Epistaksa
U raspravi o epistaksi (krvarenje iz nosa) treba naglasiti da je posebno bitno područje sluznice gdje anastomoziraju ogranci vanjske i unutarnje karotidne arterije. Krvnim žilama tog područja nedostaju tzv. kontraktilni elementi, zbog čega je to područje dodatno sklono oštećenjima. Nalazi se na prednjem donjem dijelu nosnog septuma i nazvano je locus Kiesselbachi. Smatra se da oko 90% nosnog krvarenja nastaje upravo u ovom području.
Nosna vaskularizacija uključuje široku sinusoidalnu mrežu krvnih žila velikog kapaciteta koje su smještene u sluznici. Te su krvne žile najrazvijenije u sluznici donje nosne školjke i prednjeg dijela septuma. Služe za modifikaciju površine nosne sluznice i regulaciju nosnog otpora te tako djeluju na kondicioniranje i filtriranje zraka u nosu. Navedena je regulacija postignuta uz pomoć tzv. autonomne inervacije nosne sluznične vaskulature. Submukoza nosnog epitela sadrži bogatu mrežu krvnih žila, visokospecijaliziranih za funkciju grijanja i vlaženja izdahutog zraka. Venski sinusni prostori nosne sluznice osobito su dobro razvijeni i iznimno važni za kontrolu veličine nosnih anatomskih prostora. Isto tako, specijalizirane arteriovenske anastomoze omogućuju krvi "zaobilaženje" kapilarne mreže i izravan prolaz u venske sinusne prostore.
Etiologija
Postoje mnogi čimbenici i patološka stanja koja mogu dovesti do krvarenja iz nosa. Svrstavaju se u dvije skupine: lokalni i opći (sistemski) uzroci krvarenja.
Lokalni uzroci mogu biti: spontano krvarenje koje obično potječe iz posebnog locusa na prednjem donjem dijelu nosnog septuma. Svi čimbenici koji mogu dovesti do oštećenja toga fragilnog područja mogu izazvati kapilarno krvarenje (npr. kihanje, grebanje, suhoća sluznice...), traume (npr. mehaničke traume), dovode do pucanja sluznice, strana tijela nosa, jatrogena krvarenja, infekcije i neoplazme nosne šupljine i epifarinksa.
Opći (sistemski) uzroci epistakse mogu biti: ateroskleroza i arterijska hipertenzija (primarna i sekundarna) koja često nastaju jednostrano na mjestu oštećene krvne žile, nasljedne bolesti: Osler-Weber-Renduova bolest (hereditarna hemoragijska teleangiektazija), hematološke bolesti: hemofilija, leukemije, multipli mijelom, policitemija vera, uzimanje lijekova, kao što su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, varfarin, kemoterapeutici i deficit vitamina: vitamin C (skorbut uz fragilnost krvnih žila), vitamin K (nedovoljna sinteza koagulacijskih čimbenika).
Liječenje
Bolesnika je potrebno umiriti i postaviti u sjedeći položaj s glavom nagnutom prema naprijed uz pritisak nosnih krila u trajanju od desetak minuta. Potrebno je ukloniti sve vidljive ugruške i pokušati otkriti mjesto krvarenja. Krvarenje se može zaustaviti pritiskom na nosna krila, kemijskom kauterizacijom srebrnim nitratom ("lapis", samo ako je krvarenje površinsko), elektrokoagulacijom (obično prilikom endoskopije) te postavljanjem prednje i stražnje tamponade. Prednja se tamponada primjenjuje pri difuznom krvarenju koje se nije uspjelo zaustaviti prethodnim postupcima, pri čemu se slažu slojevi gaze od dna prema vrhu nosnog kavuma. Tampon se drži u nosu obično 4 do 5 dana. Stražnja se tamponada primjenjuje ako krvarenje traje i nakon pravilno postavljene prednje tamponade ili ako je pregledom ustanovljen izvor krvarenja u stražnjim dijelovima nosne šupljine. Provodi se antibiotska terapija. Tampon se vadi što je prije moguće (jer zatvara ventilacijsko ušće srednjeg uha). Rijetko se primjenjuju kirurški načini zaustavljanja krvarenja.
Komplikacije epistakse: hipotenzija (smanjen krvni tlak), hipoksija, anemija, aspiracija (pneumonitis).
Komplikacije tamponade: izljevi krvi u sinuse (zbog zatvorenih ušća), izljevi u srednje uho zbog zatvorene tube (stražnja tamponada), sindrom toksičnog šoka (Staphylococcus aureus), disfagija, aspiracija, perforacija septuma.
