Praktična rinologija

FIZIOLOGIJA NOSA

Nos predstavlja početni dio dišnog sustava. Fiziologija i anatomska konfiguracija nosa omogućuju vršenje mnogih važnih funkcija, kao što su disanje, kondicioniranje i filtracija zraka, njušnu funkciju i vokalnu rezonanciju. Odrasli ljudi udišu oko10,000-20,000 L zraka dnevno, od kojeg većina prolazi kroz nos. U fiziološkim uvjetima zrak ulazi kroz vestibulum u nosnu šupljinu, prolazeći najvećim dijelom kroz srednji nosni hodnik. Kondicioniranje tog zraka kontrolira se promjenama u protoku nosnih krvih žila, otporu i sekreciji. Nosna šupljina je obložena sluznicom, koja je podložna cikličkim izmjenama debljine, a time i otpora zračnoj struji, koja kroz nju prolazi. Ciklus obično traje između 2-6 sati i očituje se u naizmjeničnoj kongestiji jedne, a zatim druge strane nosa. Ovaj je ciklus pod utjecajem simpatičkih niti, koje uvjetuju vazokonstrikciju i niti parasimpatikusa, koje su odgovorne za vazodilataciju. Ukupni nosni otpor ostaje konstanatan bez obzira na lokalizirane promjenjive kongestije obje strane nosa. Infektivni, alergijski, iritativni ili toksični materijali se filtriraju i izbacuju djelovanjem sluznice i mukoznog prekrivača koji sluznica producira.

 

Olfaktorna funkcija nosa

Glavni preduvjet koji omogućuje uredno održanu olfaktornu funkciju nosa je pritjecaj molekula različitih vrsta čestica zračnom strujom do osjetila mirisa. Osjetilo se nalazi na gornjem dijelu nosnog septuma, rešetnici, koja pripada etmoidalnoj kosti, gornjoj i dijelu srednje nosne školjke. U sklopu olfaktorne sluznice nalaze se bipolarne receptorske  stanice, kojih u olfaktornom epitelu kralježnjaka ima oko tisuću vrsta, ovisno o tipu receptora. Svaka osjetna stanica odgovara poticaju više vrsta molekula mirisnih tvari. Bipolarne živčane stanice su receptorske stanice čija je predodređena funkcija definiranje osjeta mirisa. Osim osjetnih stanica, u sklopu olfaktorne sluznice nalaze se stanice sa  trepetljikama, koje reagiraju na kemijske podražaje, potporne stanice (reguliraju proizvodnju sluzi i deaktiviraju molekule mirisnih tvari), bazalne stanice (regeneriraju olfaktorna vlakna) te Bowmanove žlijezde, koje proizvode sluz.  

1. anosmija: nemogućnost osjeta mirisa
2. hiposmija: smanjena osjetljivost za neke ili sve mirisne tvari
3. dizosmija: iskrivljena percepcija mirisa
4. kakosmija: percepcija neugodnog mirisa, kada on objektivno nije prisutan.

1.       opstruktivni (polipoza, kronični sinuitis, alergijski rinitis, tumori),

2.       senzoneuralni gubitak (respiratorne infekcije, zbog nekroze stanica sa trepetljikama, trauma glave, jatrogene, nakon zahvata na 
sinusima),

3.       idiopatski (19 -26% bolesnika),

4.       kongenitalni (Kallmanov sindrom- anosmija i hipogonadizam),

5.       sistemske bolesti,

6.       defekti u prehrani (pelagra, perniciozna anemija).

Zaštitna uloga nosa

Mukocilijarni klirens je važna nosna i sinusna funkcija koja se odvija interakcijom stanica sadržanih u nosnoj sluznici. Nosni sluznični epitel sastoji se od cilijarnih kolumnarnih stanica, necilijarnih kolumnarnih stanica, vrčastih stanica i bazalnih stanica. Bazalne stanice su primitivne stanice koje leže na bazi sluznice kroz koju se razvijaju kolumnarne i vrčaste stanice. Vrčaste stanice sastoje se od žljezdanih elemenata epitelnog sloja, koji proizvodi sluz, te tvori zaštitni površinski sloj preko sluznične membrane.   Sluz proizvode vrčaste stanice (jednostanične intraepitelijalne sluznične žlijezde), a također i submukozne sluznične i seromukozne žlijezde. Produkciju sluzi kontroliraju  parasimpatički neuroni koji dolaze do sluznice preko vidijskog živca. Sekrecija je stimulirana parasimpatikusom i lokalno otpuštenim histaminom. U pericilijarnom području se nalazi serozna pericilijarna tekućina (sol-faza), a iznad nje je viskoelastičan sluznični sloj (gel-faza). Sluz se uz pomoć cilija na epitelnim stanicama stalno pomiče prema koanama i ždrijelu, a u paranazalnim šupljinama, gdje se nalazi sličan mehanizam čišćenja, prema ušćima. Zbog ovakve građe sluznice i slojeva sluzi, na njima se zadržava većina čestica krupnijih od 5 μm. Uredna funkcija ovog mukocilijarnog transporta ovisi o mnoštvu čimbenika. Trepetljike (cilije) se u normalnim okolnostima jednoliko kreću u istom smjeru. Ovom gibanju pomaže jednoliki, uravnotežen sastav sol i gel-faze. Mukocilijarni sustav transporta je održan i u uznapredovalim fazama bolesti, čak i ako postoje veći prekidi kontinuiteta sluznice («fenomen premoštavanja»). Osim što služi kao mehanički filtar, nosna sluznica sudjeluje u procesu kondicioniranja zraka. Ovim se procesom udahnuti zrak vlaži i zagrijava, te on nakon prolaska kroz nosnu šupljinu ima jednaka fizikalna svojstva, bez obzira na vanjske uvjete.    

Osim navedenih funkcija, nos služi i kao imunološka prepreka vanjskim antigenima. Veliki broj stranih čestica prvo ulazi u organizam kroz nos, te je stoga imunološki sustav nosa vrlo razvijen. Unutar samog epitela nosne sluznice nalazi se veća količina  sekretornog imunoglobulina (IgA), koji reagira na specifične antigene, ali i lizozim, interferon γ, komponente komplementa i ostali nosioci nespecifične imunosti. Plazma stanice, koje su pretežito u lamini propriji, proizvode, pored ostalih i IgA-protutijela. Za razliku od monomernog IgA (m-IgA) koji je prisutan u krvi, sekretorni IgA (s-IgA) imunoglobulin dimernog je molekulskog tipa i nalazi se u sluznici. Posebnom spojnicom ("joining component") povezan je ovaj dimerni oblik u čvrstu cjelinu. On je djelatan samo pri dodiru s posebnom vrstom receptora ("secretory components"; SC) koji se nalaze na donjoj plohi epitelnih stanica. Ispod epitela se nalazi lamina proprija, gdje su koncentrirani elementi stanične imunosti: uglavnom granulociti, makrofagi, limfociti. Plazma stanice, T- i B-limfociti, te makrofagi čine poseban sustav limfatičkog tkiva koji je odgovoran za zaštitu cjelokupne sluznice gornjih dišnih puteva. To potvrđuje velik relativan odnos limfocita prema monocitima/makrofagima (L:MO/MF) u zdravoj sluznici nosa i sinusa koji iznosi 10:1. Istodobno, odnos T prema B-limfocitima od 3:1 (T:B) blizak je omjeru T-pomoćničkih (CD4+) prema T-supresorskim/citotoksičnim stanicama (CD8+) koji je 2,5:1. Prethodno nabrojene zasebne značajke organizacije imunološkog sustava sluznice nosa i paranazalnih sinusa uključuju međudjelovanje staničnog (T-limfociti) i humoralnog (B-limfociti) mehanizma. Ovi se mehanizmi međusobno nadopunjuju. Posebna uloga u patogenezi alergijskog rinitisa, kao i alergijskih bolesti općenito se opisuje aktivaciji mastocitnih stanica te vezanju imunokompleksa IgE i antigena uz posljedično oslobađanje kemijskih medijatora upale.

Fonacijska funkcija nosa

Prilikom fonacije nosna šupljina ima značajnu ulogu kao rezonantni prostor. Glasovi za čiju je fonaciju značajno otvaranje nazofaringelalne porte imati će izmijenjenu zvučnost ako se taj rezonatni prostor poremeti. Tu se prvenstveno misli na nazale (m,n). Takav fenomen se zove hiporinofonija. Slično će se dogoditi i sa glasovima koji za fonaciju zahtijevaju zatvorenu nazofaringealnu portu (k, g, h). Tada se takvo stanje naziva hiperrinofonija.

Nosna je sluznica opskrbljena krvlju ograncima unutranje i vanjske karotidne arterije. Važan ogranak unutarnje karotidne arterije za ovo područje je a. oftalmika (a. ophtalmica). Nakon prolaska kroz optički kanal ova arterija daje prednju (a. ethomidalis anterior) i stražnju (a. ethmoidalis posterior) etmoidalnu arteriju. One opskrbljuju gornji i prednji dio nosnog septuma, lateralnu nosnu stijenku i etmoidne celule.

Vanjska karotidna arterija ima značajnije mjesto kod opskrbe nosne sluznice. Njezin je ogranak maksilarna arterija (a. maxillaris), koja se nastavlja kao a. sphenopalatina. Nakon prolaska kroz istoimeni otvor (foramen sphenopalatinum) daje ogranke za opskrbu nosne sluznice (aa. nasales posteriores laterales et septi).

U raspravi o patofiziologiji epistakse treba naglasiti da je posebno značajno područje sluznice gdje anastomoziraju ogranci vanjske i unutarnje karotidne arterije. Krvnim žilama tog područja nedostaju kontraktilni elementi, zbog čega je to područje dodatno sklono oštećenjima. Nalazi se na prednjem donjem dijelu nosnog septuma i nazvano je locus Kiesselbachi. Smatra se da oko 90% nosnog krvarenja nastaje upravo u ovom području.
 

Nosna vaskularizacija uključuje široku sinusoidalnu mrežu krvnih žila velikog kapaciteta koje su smještene u sluznici ispod subepitelijalnih kapilara. Te su krvne žile najrazvijenije u sluznici donje nosne školjke i prednjeg dijela septuma. Služe za modifikaciju površine nosne sluznice i regulaciju nosnog otpora, te na taj način djeluju na kondicioniranje i filtriranje zraka u nosu. Navedena je regulacija postignuta pomoću autonomne inervacije nosne sluznične vaskulature. Submukoza nosnog epitela sadrži bogatu mrežu krvnih žila, visoko specijaliziranih za funkciju grijanja i vlaženja izdahutog zraka. Venski sinusni prostori nosne sluznice su osobito dobro razvijeni i veoma važni za kontrolu veličine nosnih anatomskih prostora. Isto tako, specijalizirane arteriovenske anastomoze omogućuju krvi "zaobilaženje"kapilarne mreže i izravan prolaz u venske sinusne prostore.

Postoje mnogi čimbenici i patološka stanja koja mogu dovesti do krvarenja iz nosa. Svrstavaju se u dvije skupine: lokalni i opći (sistemski) uzroci krvarenja.

1. spontano «habitualno» krvarenje, koje obično potječe iz Kiesselbachovog locusa  na prednjem donjem dijelu nosnog septuma. Svi faktori koji mogu dovesti do oštećenja tog fragilnog područja mogu izazvati kapilarno krvarenje (npr. kihanje, grebanje, suhoća sluznice...)
2. traume (npr. mehaničke traume), dovode do pucanja sluznice
   
   
   
   
   (Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Orbit, 2001, 20(1):35-49.  i Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.)
3. strana tijela nosa
   
   
   (Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.; Klapan I. i sur. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557. i  Klapan I. i sur. Coll Antropol, 2008, 32(1):217-219.)
4. jatrogena krvarenja
5. infekcije
6. neoplazme nosne šupljine i epifarinksa
   
   

1. ateroskleroza i arterijska hipertenzija (primarna i sekundarna) koja često nastaju jednostrano na mjestu oštećene krvne žile
2. nasljedne bolesti: Osler-Weber-Renduova bolest (hereditarna hemoragijska teleangiektazija).
3. hematološke bolesti: hemofilija, leukemije, multipli mijelom, policitemija vera
4. uzimanje lijekova, kao što su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, varfarin, kemoterapeutici
5. deficit vitamina: vitamin C (skorbut uz fragilnost krvnih žila), vitamin K (nedostatna sinteza koagulacijskih faktora)

Bolesnika je potrebno umiriti i postaviti u sjedeći položaj s glavom nagnutom prema naprijed uz pritisak nosnih krila kroz desetak minuta. Potrebno je ukloniti sve vidljive ugruške i pokušati lokalizirati mjesto krvarenja. Krvarenje se može zaustaviti pritiskom na nosna krila, kemijskom kauterizacijom srebrnim nitratom («lapis», samo ako je krvarenje površinsko), elektrokoagulacijom (obično prilikom endoskopije), te postavljanjem prednje i stražnje tamponade.

Prednja tamponada se primjenjuje pri difuznom krvarenju koje se nije uspjelo zaustaviti prethodnim postupcima, pri čemu se slažu slojevi gaze od dna prema vrhu nosnog kavuma. Tampon se drži u nosu obično 4-6 dana.

Stražnja tamponada se primjenjuje ako krvarenje traje i nakon pravilno postavljene prednje tamponade ili ako je pregledom ustanovljen izvor krvarenja u stražnjim dijelovima nosne šupljine. Gumeni kateter se provlači kroz nosnicu do ždrijela, čiji se vrh uhvati hvataljkom uvedenom kroz usta. Na njega se priveže konac na čijem je kraju loptica gaze. Kateter se zatim izvlači iz nosa, a loptica gaze utiskuje u epifarinks. Slijedi uobičajena prednja tamponada. Provodi se antibiotska terapija. Tampon se vadi što je prije moguće (jer zatvara tubarno ušće).  

Rijetko se primjenjuju kirurški načini zaustavljanja krvarenja, kao što su ligiranje ogranaka maksilarne arterije (Caldwell-Luc pristupom), ligiranje etmoidalnih arterija, sfenopalatine arterije (endonazalnim pristupom), vanjske karotide (hitna stanja) ili angiografija sa embolizacijom ogranaka vanjske karotidne arterije.

1. hipotenzija
2. hipoksija
3. anemija
4. aspiracija (pneumonitis)

1. izljevi krvi u sinuse (zbog zatvorenih ušća)
   
   
   (Prva slika preuzeta iz:  Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.)
2. izljevi u srednje uho zbog zatvorene tube (stražnja tamponada)
3. sindrom toksičnog šoka (Staphylococcus aureus)
4. disfagija
5. aspiracija
6. perforacija septuma
   

1. hipoestezije i parestezije na licu
2. sinuitis
   
   
   (Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.; Klapan I. i sur.J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.; i Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.)
3. sinehije
4. oroantralne fistule
5. slijepoća (trauma optičkog živca kod ligiranja stražne etmoidalne arterije)

Alergijski rinitis je posljedično stanje nastalo posredstvom niza imunoloških reakcija. Prvobitno izlaganje alergenu dovodi do proizvodnje imunoglobulina E (IgE) u B-limfocitima. Fc komponenta stvorenog IgE se veže za upalne stanice (kao što su mastociti). Ponovnim izlaganjem istom alergenu dovodi do njegovog vezanja za IgE i njihovog križnog vezanja na površini mastocita. Reakcija počinje 2 do 5 minuta nakon vezivanja antigena sa protutijelom, a vrhunac doseže nakon 15 minuta. Tada dolazi do degranulacije i otpuštanja različitih upalnih medijatora, od kojih su neki prethodno stvoreni i pohranjeni u granulama, a drugi se stvaraju de novo. Neki od tih faktora su histamin, faktor kemotaksije eozinofila, prostaglandini, leukotrieni, i/ili  faktor tumorske nekroze (TNF α). Svrbež nosa je uzrokovan histaminom i prostaglandinima. Kihanje i rinoreja je posljedica oslobađanja histamina i leukotriena. Nosna kongestija nastaje zbog vazodilatacije i povećane propusnosti kapilara (histamin, leukotrieni, TNF). Ovi učinci, koji su uzrokovani upalnim medijatorima, su poznati kao rana alergo-reakcija i događaju se unutar prvog sata nakon izlaganja antigenu. Kasna faza odgovora se događa 2-8 sati nakon početnog odgovora. Eozinofili, bazofili i mastociti su najznačajniji kod ovog odgovora.

Antigeni koji uzrokuju ovu reakciju mogu biti različiti inhalacijski, alimentarni, medikamentozni i/ili bakterijski antigeni. Poseban je kliniči entitet Rhinitis allergica pollinosa, koji predstavlja sezonska bolest uzrokovanu peludom trave, cvijeća i/ili stabala.

Simptomi alergijskog rinitisa su: začepljen nos, rinoreja (obilna vodenasta) i svrbež očiju, nosa i nepca. Kliničkim pregledom se vide plavkaste otečene nosne školjke, pojačana bistra nosna sekrecija, a ponekad periorbitalni edem, kao i edem kapaka.

Alergijski rinitis može biti povezan sa drugim atopijskim bolestima, kao što su astma i dermatitis. Kao sekundarna pojava može se javiti upala sinusa, otitis media i nosna polipoza.

1. anamneza i klinička slika
2. alergološka testiranja

-RAST (radio-allergosorbent test): mjeri razinu specifičnog IgE

-ELISA: koristi enzimski inducirane markere za određivanje razine Ig

-RIST (radioimmunosorbent test): mjeri ukupni IgE u serumu (nisu antigen specifični)

-Mjerenje oslobađanja histamina iz bazofila

Prednosti in vitro testova: kvantitativno objektivno mjerenje IgE, mogućnost dijagnostike kod jako alergičnih bolesnika (postoji opasnost anafilaksije kod kožnog testiranja)

-scratch test: rijetko se koristi zbog češćih lažnih rezultata

-prick test: očitava se nakon 20 min, a rezultati se uspoređuju sa negativnom i pozitivnom kontrolom (histamin)

-intradermalni test: ako je prick test negativan

-bris nosa na eozinofile- vjerovatno se radi o alergiji ako eozinofili predstavljaju  više od 25% stanica u brisu

Izbjegavanje alergena u najvećoj mogućoj mjeri, ukoliko je to moguće, je najbolja preporuka koja se može savjetovati bolesnicima koji imaju opisane tegobe. Kako to u većini slučajeva nije moguće u potpunosti, bolesnicima se savjetuje uzimanje lijekova.

Medikamentozna terapija:

1. antihistaminici:

-indikacije: svrbež, sekrecija iz nosa, kihanje, ali ne i prisutna kongestija

-nuspojave: kod antihistaminika prve generacije (koji se danas ne primjenjuju): sedacija, suha usta, urinarna retencija, a kod antihistaminika druge generacije to su zamjetno oštećenje jetre i ventrikularne aritmije. Ako su tegobe izražene sezonski, liječenje treba početi 2-3 tjedna prije početka polinacije. Liječenje treba prekinuti 48 sati prije kožmih testova, jer njihova upotreba može umanjiti pozitivnu reakciju.

2. dekongestivi (obično uz antihistaminike). U upotrebi su lokalni i sistemski dekongestivi (pseudoefedrin), koji su manje štetni za nosnu sluznicu kod dulje upotrebe.

-nuspojave: nesanica, iritabilnost, glavobolja, palpitacije, opstipacija

-kontraindikacije: hipertenzija, koronarna bolest, upotreba MAO inhibitora

3. kortikosteroidi: djeluju na učinke rane i kasne alergijske reakcije.

-topički: kihanje, svrbež, rinoreja, edem sluznice

-nuspojave: peckanje u nosu, kihanje, epistaksa, perforacija septuma

-mogu i kao injekcija u nosnim školjkama

-per os: kod teške alergije (kroz kratko vrijeme)

4. Na-kromoglikat (intranazalno)

-nuspojave: bronhospazam, edem larinksa, otok zglobova

5. montelukast (antagonist leukotriena). Manje je učinkovit od lokalnih kortikosteroida. Česte nuspojave: glavobolja, abdominalne kolike, kašalj, temperatura, umor, povišene transaminaze, urtikarija

Imunoterapija: primjenjuje se kada farmakoterapija ne pokaže dovoljnu učinkovitost ili kada uzrokuje previše nuspojava, kada se ne mogu izbjeći alergeni, ili uz prolongiranu farmakoterapiju. Veće doze alergena, primjenjene parenteralno, umanjuju proizvodnju IgE, stimuliraju proizvodnju IgG te smanjuju reaktivnost bazofila i limfocita. Rezultat: poboljšanje u cca 50% bolesnika, 25% pogoršanje, 25% bez promjene. Glavna komplikacija: mogućnost anafilaktičke reakcije. Glavni nedostatak predstavlja cijena terapije.

Liječenje alergijskog rinitisa i kronične upale sinusa upotrebom Rhinolight lasera

Među brojne načine liječenja kronične upale sinusa i upale sluznice nosa alergijskog podrijetla (alergijski rinitis) u novije vrijeme se uvodi i liječenje ultraljubičastim svijetlom (UV). To se zove fototerapija. Fototerapija u liječenju ovih bolesti se primjenjuje uz pomoć posebno konstruiranog uređaja, koji emitira mješavinu svjetlosti vidljive i UV valne duljine. Upravo činjenica da se radi o kombinaciji ovih valnih duljina omogućava terapijski učinak, uz najveće moguće smanjenje eventualnih štetnih posljedica UV svjetla. Prije tretmana je važan pregled specijaliste otorinolaringologa, koji će utvrditi dijagnozu te isključiti bolesti kod kojih se ovaj način ne bi smjeo koristiti (to su u prvom redu infektivne bolesti nosa i sinusa). Tretman biostimulirajućim laserom je definirana metoda liječenja koja se može kombinirati sa terapijom klasičnim lijekovima, kod osobà koje ne žele ili ne smiju uzimati lijekove (kao što su trudnice, alergije na lijekove, aktivnih sportaša, itd.).
 

(Slika preuzeta iz arhive Poliklinike Klapan Medical Group)

Primjenjen na nosnu sluznicu dovodi do različitih povoljnih učinaka sprječavajući na različitim razinama imunološki odgovor na alergene i ostale štetne čimbenike okoline. Rhinolight laser je uređaj koji posjeduje posebni nastavak, prilagođen primjeni u nosnice, koje je moguće sterilizirati da se spriječi dodatno prenošenje infekcije. Sam tretman traje 2-3 minute. Tretman je u cijelosti ugodan za bolesnika i može se izvesti u sjedećem položaju, uz obaveznu zaštitu očiju posebnim naočalama (pacijenta i liječnika). Postoje dva različita tretmana ovom vrstom lasera, alergijskog rinitisa i kroničnog rinosinuitisa. Nisu opažene nikakve nuspojave liječenja, osim ponekad blage suhoće sluznice nosa, koja se mogla poboljšati lokalnim raspršivanjem fiziološke otopine.

Primjena ovog oblika tretmana sluznice nosa/sinusa Rhinolight laserom u Poliklinici Klapan Medical Group predstavlja za sada jedini primjer primjene ovog lasera u Hrvatskoj. Terapijski učinak je i više nego zadovoljavajući, posebice kod vodećih simptoma koji se javljaju u pacijenata sa alergijskim tegobama (npr. ambrozija) ili kroničnog sinuitisa (sekrecija, polipozna sluznica, itd), kao što je otežano disanje kroz nos, oslabljen osjet mirisa, glavovolje i/ili pojačana nosna sekrecija. Po završetku tretmana, pacijenti kroz dulji vremenski period ne koriste uopće kapljice za nos, sprejeve, aerosol, antihistaminike, i sl. Po završetku sezone vegetacije (krajem listopada) u Poliklinici Klapan Medical Group se preporučuje provesti intradermalno/prick testiranje na inhalatorne i/ili alimentarne alergene, te potom za svakog pacijenta posebno provesti specifično imunotestiranje, nakon čega slijedi individualna spec. hiposenzibilizacija tijekom jeseni i zime. Za svakog pacijenat zasebno se provodi opisani postupak. Dosadašnji rezultati ovog načina liječenja daju veoma dobre rezultate.

Više endogenih faktora štiti nosnu sluznicu. Submukozne žlijezde proizvode sluz, koja zadržava viruse. Trepetljike epitelnih stanica potiču gibanje sluzi u nazofarinks, te se tako sprečava prodor mikroorganizama u nosnu sluznicu. Osim toga, nosne žlijezde proizvode i izlučuju enzime, protutijela (IgA) i zaštitne bjelančevine, nosioce nespecifične imunosti, koje inaktiviraju ili uništavaju veliki broj virusa.

Radi se o najčešćoj bolesti gornjeg dišnog sustava, koju uzrokuje više od 200 različitih vrsta virusa (najčešće rinovirusi). Oni postaju patogeni pod utjecajem različitih endogenih i egzogenih faktora, te time oslabljuju protektivni sustav organizma. Prenose se kapljičnim putem i izravnim dodirom. Infekcija virusom influence uzrokuje težu, sistemsku bolest.

Simptomi: u inicijalnom stadiju se javljaju opći simptomi (glavobolja), svrbež nosa i ždrijela, ponekad povišena temperatura. Nakon toga obilna serozna sekrecija, uz klinički vidljiv otok sluznice, pojačano suzenje i kihanje. Ponekad dolazi do bakterijske superinfekcije, uz nalaz gnojne sekrecije.

Liječenje je simptomatsko: vitamini, nadoknada tekućine, lokalna primjena dekongestiva, analgetici, mirovanje.

-područje Afrike, Srednje i Južne Amerike, Indija

-uzročnik je Klebsiella rhinoscleromatis

-karakteriziraju ga tri klinička stadija: rinitis, infiltrativni i nodularni stadij. Velike, tumorolike crvene mase vide se u nodularnoj fazi. Unutar ovih masa se vide Mikuliczeve stanice (posjeduju bakterije) i Russellova tjelešca (eozinofilne stanice sa izraženim jezgrama).

-Liječenje: streptomicin ili tetraciklini kroz 4-6 tjedana (potvrđuje nalaz dvije negativne biopsije). Liječenje ožiljaka se provodi kirurški.

-uzročnik: Mycobacterium leprae

-kliničke manifestacije: tuberkuloidna lepra, male anestetične zone na nosnoj sluznici sa malo bakterija u bioptičkom materijalu

-Lepromatozna lepra: difuzne sluzničke promjene sa nodularnim lezijama,  infiltriranim bakterijama uz nosnu sekreciju. Može uništiti kost i hrskavicu, dovodeći do perforacije septuma i kolapsa nosa.

-rijetke manifestacije na nosu, obično sekundarni nalaz (uz plućnu bolest). Uočavaju se kao nodularne ili ulcerozne promjene na sluznici.

-uzročnik: Treponema pallidum

-primarni: induracija na vanjskom nosu ili vestibulumu

-sekundarni: rinitis

-tercijarni: stvaranje guma, koje su tvrde nodularne i crvene. Prodire u  sluznicu, kost i hrskavicu uz perforacije septuma.

Vazomotorni rinitis se javlja tijekom cijele godine, pri čemu se kao uzročnik ne može utvrditi specifični alergen. Simptomi vazomotornog rinitisa: povremena nosna opstrukcija, pojačana sekrecija, svrbež u nosu i epifarinksu, kihanje. Može biti izazvan različitim činiteljima, kao što su endokrini poremećaji, promjene temperature, umor ili stres. Smatra se da je ovo stanje rezultat neravnoteže autonomnog živčanog sustava, primarno parasimpatičke inervacije u pojasu sluznice (acetilkolin, tvar P, vazoaktivni intestinalni peptid).

Liječi se primarni uzrok bolesti, ako je u cijelosti dokazan (npr. endokrina disfunkcija). Primjenjuju se vazokonstriktori, uz izbjegavanje preduge terapije. Također se koriste topički kortikosteroidi. Ako ne dolazi do poboljšanja općeg i lokalnog stanja na konzervativnu terapiju, može se pokušati elektrokoagulacijom ili uz pomoć lasera reducirati obim edematozne sluznice, osobito u području donjih nosnih školjki.

Karakteriziran je vazodilatacijom i edemom sluznice («rebound efekt») nakon dugotrajne primjene lokalnih dekongestiva. Budući sluznica postaje sve manje osjetljiva na lijekove, koriste se sve veće doze dekongestiva, uz manju uspješnost liječenja, što dovodi do začaranog kruga. Prisutnost antiseptika benzalkonij-klorida, koji je česti aditiv u dekongestivnim kapljicama, potiče ovu reakciju. Metoda prevencije: izbjegavanje upotrebe kapi dulje od 3-5 dana.

Liječenje već razvijenog medikamentoznog rinitisa je teško. Obično se koriste topički ili sistemski kortikosteroidi.

Osim dekongestiva i antihipertenzivi, kao što su gvanetidin, hidralazin i prazosin (α blokatori), uzrokuju vazodilataciju i opstrukciju nosa. Rezerpin i metil-dopa prazne adrenalinske rezerve u živčanim vlaknima, dovodeći do kolinergičke stimulacije. I beta blokatori mogu dovesti do rinitisa.  

Trudnoća: estrogen ima veliki broj učinaka na nosnu sluznicu, time što je povećana produkcija acetilkolina. To nastaje zbog inhibicije Ach-esteraze, povećanom aktivnošću žlijezda i povećanom količinom mukopolisaharidnog ekstracelularnog matriksa. Ovo se stanje pogoršava u trećem trimestru. Slične učinke mogu imati i oralni kontraceptivi i hormonska nadomjesna terapija. Za liječenje se koriste topički kortikosteroidi, rjeđe vazokonstriktori.

Hipotiroidizam: miksedem, sa posljedičnim edemom nosne sluznice može dovesti do začepljenja nosa.

Rinitis zbog nedostatka zračne struje: nakon laringektomije, atrezije koana, i sl. Krvne žile nosa gube tonus i školjke postaju otečene.

Kompenzatorni rinitis: kad postoji višak prostora u nosnoj šupljini, nosne školjke će hipertrofirati, nastojeći ispuniti taj prostor. To se događa u cilju zaštite nosa od pojačanog protoka zraka, koji pretjerano isušuje i hladi sluznicu.

Sistemske bolesti: sindrom gornje šuplje vene (periorbitalni edem, otok nosne sluznice, glavobolja i otok lica uz proširne vene glave i vrata), Hornerov sindrom (jednostrana hiperemija, otok, hipersekrecija, mioza, ptoza i nosna opstrukcija zbog nedostataka simpatičke inervacije), ciroza jetre, uremija.

Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava za stanja kad upala sinua traje dulje od 3 mjeseca. Ovaj oblik sinuitisa posljedica je akutnog sinuitisa koji je u cijelosti neliječen ili neadekvatno liječen. Ukoliko upalni proces traje dulje od 3 mjeseca, dolazi do irevezibilnog poremećaja sinusne drenaže, kao i do drugihimunobiokemijskih promjena sluznice sinusa. Propusnost ušća se mora kirurški proširiti kako bi se omogućila drenaža mukopusa iz sinusa. Uspostavljanjem primjerene sinusne ventilacije i drenaže dolazi do rezolucije simptoma kroničnog sinuitisa.

Akutni bakterijski rinosinuitis

Akutni bakterijski rinosinuitis je upala paranazalnih sinusa bakterijske etiologije, koja traje manje od 4 tjedna ili egzacerbacija kroničnog sinuitisa, koja rezultira pogoršanjem simptoma ili pojavom novih simptoma.

 

(Slika preuzeta iz: Klapan I. i sur. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.; Klapan I. i sur.Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557.)

Akutna upala sinusa je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcije gornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu I obliku alergije). Oko 0.5 % akutnih respiratornih infekcija virusne etiologije se komplicira bakterijskom superinfekcijom. Od ostalih predisponirajućih faktora treba spomenuti alergiju, strana tijela, bolesti zuba i barotraumu. Jatrogeni faktori su također postali važni u posljednje vrijeme, kao što su mehanička ventilacija, nazogastrične sonde, tamponada nosa. Isto tako, treba navesti da je nasljedni Kartagenerov sindrom obilježen kroničnim sinuitisom, bronhiektazijama i situs inverzusom zbog defekta u građi cilija, koje su izgubile normalnu pokretljivost.

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae uzrokuju 70 % akutnih sinuitisa u odraslih osoba. Posljednjih godina je došlo do povećane učestalosti sinuitisa uzrokovanih sojevima koji proizvode β-laktamazu (H. influenzae). Anaerobni uzročnici su obično povezani sa zubnim bolestima (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp). U djece su uzročnici slični kao i kod odraslih (Moraxellu catarrhalis, koja uzrokuje i do 20 % akutnih sinuitisa kod djece).

Simptomi: u ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti:  postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Djeca će se rjeđe žaliti na glavobolju. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Ne treba zaboraviti da su u novorođenčeta razvijeni samo etmoidni sinusi i začetak maksilarnog sinusa. Sfeoidni sinuitis se javlja u periodu od predškolske do adolescentne, a frontalni oblik upale tek u školskoj dobi.

Kod fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Osjetljivost infraorbitalnog područja ukazuje na upalu čeljusnog sinusa, supraorbitalno na frontalni sinus, a u medijalnom očnom kutu na etmoidalni sinus. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri endoskopiji).

Dijagnoza se postavlja temeljem rinoskopskog pregleda, pregledom slikovnih zapisa regije (zasjenjenja na rentgenskom snimku paranazalnih šupljina), ultrazvuku ili pozitivnom nalazu punkcije sinusa.  

Primjenom konzervativne terapije najčešće dolazi do smirivanja upale. Bitno je postići dobru ventilaciju i drenažu, pri čemu veliku ulogu imaju vazokonstriktorne kapi, uz izbjegavanje dugotrajne upotrebe. Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici. Smatra se da omogućuju izlječenje akutne epizode upale uz prevenciju komplikacija i progresivnim sluzničkih promjena, koje mogu dovesti do kroničnog sinuitisa.  

(Slika preuzeta iz: Klapan I. i sur. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.)

Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa displacementom po Proetzu. Bolesnik pri tome leži na leđima, glava mu visi preko ruba kreveta, te leži na koljenima liječnika. U nos se ukapa efedrin, zatim se začepi nosnica, te se aspiratorom, koji ima spojenu olivu, izvlači sekret. Pri tome treba imati zatvorenu nazofaringealnu portu, što se postiže izgovaranjem riječi sa puno guturala. Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti.  

Posebno je otežana drenaža maksilarnog sinusa, čije je ušće uz sam krov sinusa. Zbog toga je ponekad potrebna punkcija ovog sinusa. Po primjeni epimukozne anestezije kokain-kloridom. Punkcijska igla se položi ulazi u donji nosni hodnik, te potom probade lateralna stijenka nosne šupljine, nakon čega se sinus ispire.

Gljivični rinosinuitis

1. invazivni
2. kronični invazivni
3. micetom
4. alergijski gljivični sinuitis

Incidencija i etiologija

1. Invazivni gljivični sinuitis se gotovo uvijek nalazi u;

-  imunokompromitiranih bolesnika, npr. u bolesnika sa transplantacijom koštane srži, i sl.

2. Kronični invazivni: rijedak. Najčešće u ljudi koji žive ili su posjetili Afriku.

3. Micetom: gljivične lopte («fungal balls») su češće i rastu u vlažnim šupljinama paranazalnih sinusa (obično maksilarnim), bez obzira na imunološki status domaćina. Ako je domaćin imunokompromitiran, lokalizirana gljivična infekcija može postati invazivna. Aspergillus je najčešći uzročnik, te od toga potječe naziv aspergilom.

4. Alergijski gljivični sinuitis: neinvazivna gljivična infekcija (alergijski odgovor potaknut eozinofilima)

Invazivni: gljivica se može vidjeti unutar tkiva. Dijagnoza: biopsija. Uzorci se moraju uzeti prije antifungalne terapije. Dijagnozu je potrebno postaviti što je prije moguće.

-Mucor spp: njezine hife mogu prodrijeti u krvne žile, dovodeći do tromboza. Mukormikoza se smatra najakutnijom i ponekad fatalnom gljivičnom infekcijom kod ljudi. Raste brzo, ima mogućnost vaskularne invazije i obliteracije, što dovodi do ishemije. Upotreba hiperbaričnog kisika se istražuje, jer reducira ishemiju i acidozu tkiva, ali kontrolirane studije još nisu potvrdile učinkovitost. Bolesnici sa dijabetesom su posebno ugroženi.

-Aspergillus: najčešći uzročnik invazivnog gljivičnog sinuitisa. Mogu biti angioinvazivni, ali ne uzrokuju obliteraciju i ishemiju kao Mucor spp.

Kronični invazivni oblik: gotovo uvijek je uzročnik Aspergillus flavus. Histološki se nalazi granulom sa divovskim stanicama koje sadrže hife.

Micetom: različiti su uzročnici, kao A. flavus, A. fumigatus, Mucor. Nema invazije sluznice, krvnih žila ni kostiju.

Alergijski gljivični sinuitis: najčešći je također aspergillus.

Klinička slika

Inavazivni oblik: najčešće kada imunokompromitirani bolesnik razvije vrućicu uz lokalizaciju simptoma na području paranazalnih šupljina, kao što su  otok vjeđa, bol, parestezije ili nosna kongestija. Kod mukormikoze područja invazije su crna i nekrotična. Treba uvijek pogledati usnu šupljinu zbog moguće invazije tvrdog nepca uz CT sinusa.

Kronični invazivni oblik: bolesnik može biti imunokompromitiran i može se javiti npr.  bezbolna proptoza. Tok bolesti je varijabilan. Micetom: simptomi se ne razlikuju od kroničnog sinuitisa i uključju nosnu opstrukciju, kronični rinitis, bol, fetidni iscjedak iz nosa. Ponekad mogu biti asimptomatski. Alergijski oblik: bolesnici sa alergijskim gljivičnim sinuitisom su obično atopični i često imaju nosne polipe. Trećina bolesnika obično ima astmu (blagi oblik).

Liječenje invazivnog oblika zahtijeva liječenje predisponirajućeg stanja, adekvatnu antifungalnu terapiju i kirurško zbrinjavanje. Preživljavanje bolesnika ovisi u najvećoj mjeri o predisponirajućem uzroku. Liječenje bolesnika sa invazivnim oblikom se provodi sistemskim antimikoticima (amfotericin B). On je u velikim dozama nefrotoksičan, a temperatura, tresavica, mučnina i hipotenzija uočavaju se tijekom prvih nekoliko doza.  

Kod kroničnog invazivnog oblika obično se provodi kirurški debridman uz primjenu sistemskih antimikotika. Na žalost ovaj tretman ne mora uvijek dovesti do izlječenja. Micetomi se liječe kirurški, bez potrebe sistemskih antimikotika. Kod alergijskog oblika liječenje uključuje konzervativni kirurški zahvat, uz adjuvantne sistemske kortikosteroide. Česti su recidivi. Terapija amfotericino B nije indicirana.

Stanični imunološki odgovor značajno je oslabljen i predstavlja osnovnu značajku pri kroničnom hiperplastičnom sinusitisu (CSin). U bolesnika koji boluju od kroničnog hiperplastičnog sinusitisa smanjene su kožne reakcije hipersenzitivnosti odgođenog tipa (tip IV) na mikroorganizme gornjeg respiratornog sustava, te oštećen kemotaktički odgovor monocita. Oslabljen stanični imunološki odgovor tumačen je prisustvom imunosupresivnih činitelja u serumu bolesnika koji boluju od CSin. Nejasno je da li CSin uvjetuje stvaranje imunosupresivnih činitelja u serumu ili oni dovode do promjena u sluznici nosa i paranazalnih sinusa zbog kojih dolazi do učestalih, recidivirajućih upala. Druga istraživanja su dokazala da prisustvo retrovirusu p15E-sličnih serumskih proteina, važnih imunosupresivnih činitelja, nije zasebna značajka u CSin, jer su dokazani i u serumu bolesnika koji boluju od SNp s normalnom funkcijom cilija , te u sindromu primarne cilijarne diskinezije. Štoviše, u ovom je sindromu ispad staničnog imunološkog odgovora izraženiji nego u CSin.

Prisustvo retrovirusu p15E-sličnih serumskih proteina značajka je CSin. Razmatrana je mogućnost da CSin potiče stvaranje ovih imunosupresivnih činitelja. Nasuprot tome, ne nalazimo ih pri kroničnim upalama drugih dijelova tijela, niti raspoređene po obrascu koji je značajka CSin u zdravih osoba. To potvrđuje i značajno manja sinteza retrovirusu p15E-sliËnih serumskih proteina u promjenjenoj sluznici nosa i paranazalnih sinusa u osoba s CSin nakon kirurškog zahvata i primjene kortikosteroida. Također, utjecaj u "podržavanju" CSin mogli bi imati katepsin-B i B-slične tiol-proteaze koje, zahvaljujući neosjetljivosti na plazma inhibitore, potiču patološka zbivanja u sluznici sinusa. Zamjećeno je da su senzorički neuropeptidi vrlo značajni u patofiziološkim mehanizmima nealergijskog CSin. Tako je potvrđena povišena razina CGRP (calcitonin-gene related peptid) u bioptičkom materijalu kronično promjenjene sluznice. Ovaj spoj, zajedno s drugim neuropeptidima , te P-tvar (P-substance) i neurokinin A (NKA), stvaraju pogodne lokalne uvjete za razvoj tzv. "neurogenog edema", vazodolataciju i hipersekreciju. Nastanak kroničnih upala sluznice nosa i sinusa proučena je na modelu mehaničke iritacije sluznice nosa, primjerice pri izraženom pritisku hipertrofične sredenje nosne školjke na sluznicu nosne pregrade. Taj pritisak potiče u pritisnutoj sluznici sekreciju senzoričkih neuropeptida lokalnim aksonskim refleksnim mehanizmom.

Osnovne kliničke promjene sluznice pri CSin su zastoj drenaæe ušća sinusa, promjenjena funkcija i organizacija cilijarnog aparata, promijenjena sekrecija, edematozna te polipozno- upalno promjenjena sluznica ili nalaz sino-nazalne polipoze (SNp). Opsežna lokalna infiltracija i degranulacija eozinofila praćena otpuštanjem bazičnih proteina, predstavlja temeljnu citološku značajku CSin. Vjerojatno je da upalne stanice sintetiziraju citokine koji uzrokuju prethodno opisane promjene u staničnim linijama eozinofila. Granulocitno-makrofagni faktori stimulacije kolonija (GM-CSF), interleukin-3 (IL-3), interleukin-5 (IL-5) i interleukin-4 (IL-4) su najznačajniji citokini koji, utjecajem na metakromatske stanice, dovode do promjena u staničnim linijama eozinofila u osoba s alergijom i CSin.

Etiologija sino-nazalne polipoze (SNp) do danas još nije razjašnjena. Različiti pristupi pri pokušajima jasnog definiranja patogeneze SNp uključili su razmatranje mehanizama stvaranja edema u SNp, značaj žljezdanog aparata, nastanak cistično-polipoznih oblika nosne sluznice, promijenjeni "oblik žlijezda" ili "rupture epitela", te utjecaj iona Cl- u regulacijskim mehanizmima staniČnih zbivanja. Dokazano je da stanicama posredovane imune reakcije, kao i zastoj u njihovu odvijanju, te bazofili mogu biti znaČajne u patogenezi SNp. U epitelu nosnih polipa, CD8+ češće su prisutne nego CD4+ stanice koje nisu smještene uz mast-stanice. Sa druge strane, CD4+ stanice češće su dokazane u submukoznom sloju kao i u vezivnom tkivu. Isto tako, poznato je da su mast stanice, iskazujući interleukin-2 (IL-2)-receptor, vrlo često u čvrstoj svezi sa CD4+ stanicama i tip-II(+) T-limfocitima glavnog kompleksa tkivne snošljivosti. Štoviše, povećan broj mast stanica i njihova degranulacija, posredovana aktiviranim T-staničnim citokinima, igra vrlo važnu ulogu u stvaranju edema u SNp-tkivu. Kapilarni splet u SNp nije osobito zastupljen, ali zato iskazuje vrlo veliku propusnost stijenki. Eozinofili, najbrojnije upalne stanice u SNp, sintetiziraju transformirani faktor rasta ß-1 (TGF-ß-1). Ovaj faktor sudjeluje u stvaranju različitih patoloških poremećaja koji predstavljaju osnovnu karakteristiku SNp, kao što su fibroza strome, deblja bazalna membrana, itd.. Pokazano je, međutim, da je u kronično promjenjenoj sluznici nosa i paranazalnih sinusa bazalna mambrana značajno deblja nego u zdravoj sluznici. Pretpostavlja se da su neke bazalne i subepitelne stanice podražene različitim medijatorima što potpomaže debljanju bazalne membrane te stvaranju njene nove arhitektonike. Eozinofilni granulociti, uz stvaranje bazičnog (MBP) i kationskog proteina (ECP) mogu biti, kako se pretpostavlja, glavni pokretači ovih zbivanja.

Mukokele se uglavnom klasificiraju prema mjestu na kojem nastaju: frontalna, etmoidna, maksilarna i sfenoidalna (poredane od najčešće prema najrjeđoj). 
 

(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34. i Klapan I. i sur.Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557.; Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.)

Mogu nastati spontano, nakon kirurših zahvata ili ozljede. Kada u njima nastane akutna upala, nazivaju se mukopiokele (slika1.).

Sl.1. 3D prikaz mukokele sfenoidnog sinusa

Etiologija i patogeneza

Mokokele sinusa su kronične ciste paranazalnih šupljina, okružene normalnim respiatornim epitelom. Tijekom godina proizvodnja mukusa u cistama se nastavlja, postupno ispunjavajući zahvaćeni sinus, što kroz duže vrijeme uzrokuje pregradnju i eroziju kosti. Postoje dvije patogenetske teorije o nastamuku mukokela:

1. uobilčajeni drenažni put sinusa postane djelomično zatvoren, što uzrokuje stazu i akumulaciju u sinusu (npr. mukokela frontalnog sinusa), ili
2. lokalni faktori uzrokuju začepljenje izvodnog kanala male žlijezde slinovnice, gdje se postupno nakuplja mukus (npr. retencijska cista u maksilarnom sinusu). Kod mukokela nastalih nakon kirurškog zahvata, malo područje respiratornog epitela je zarobljeno unutar ožiljka, ili se na drugi način opstruira drenaža, što dovodi do nastanka mukokele.

Klinička slika

Mukokele rastu sporo i uzrokuju simptome zbog veličine i kompresije. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke sumnje i simptoma (znakova prethodno opisanih), što se potvrđuje radiološkom obradom. Mukokele su običnop okrugle ili ovalne i uzrokuju remodeliranje kostiju, ali ih je teško razlikovati od solidnih masa na CT snimci.

Akutna infekcija mukokele može uzrokovati vrućicu, tresavicu, celulitis, brzo povećanje mukokele ili lokalne infektivne komplikacije, uključujući meningitis ili periorbitalni apsces.

Mnoge mukokele se mogu liječiti endonazalnim pristupom, širokom marsupijalizacijom. Budući su mukokele okružene normalinim respiratornim epitelom, uspostavljanje uredne drenaže predstavlja prihvatljivu terapiju. Ako mukokela ili koštana pregradnja uzrokuje kozmetske ili funkcijske defekte, može se učiniti cjelovita ekscizija uz rekonstrukciju prisutnog defekta.

Frontalne mukokele nastaju nakon obliteracije sinusa. Često je nemoguća endoskopska marsupijalizacija zbgo navedene lokacije. Druga mogućnost je ponovno otvaranje osteoplastičnog «flapa», potpuno odstranjenje mukokele i ponovna obliteracija sinusa.

Mukopiokele obično zahtjevaju dugu antimikrobnu terapiju i hitnu drenažu, kao i primjereno liječenje lokalnih komplikacija.

FUNKCIJSKA ENDOSKOPSKA SINUSA KIRURGIJA (FESS)

Endoskopija nosa je značajno povećala mogućnost dijagnostike, kao i praćenja tijeka i ishoda liječenja različitih bolesti nosa i paranazalnih sinusa. Time ova metoda postaje danas dio rutinskog pregleda svakog bolesnika, posebice onih koji boluju od kroničnih bolesti nosa i paranazalnih sinusa. Primjenom endoskopskih tehnika i tehnologija, primjerice u funkcijskoj endoskopskoj sinusnoj kirurgiji (FESS), moguće je vizualizirati zrakoprazne prostore sinusnog labirinta, kao i ušća različitih sinusnih područja. Time se ova metoda definira kao minimalno invazivna, te omogućuje uspostavljanje ventilacije i normalne funkcije sinusa.

Dijagnostika u FESS kirurgiji podrazumijeva primjenu endoskopije, kao i uporabu različitih presjeka (koronarnih, aksijalnih i sagitalnih) 2D CT slojevitih prikaza nosa i paranazalnih sinusa. Debljina CT sloja, pomak, "gantry" i prozor ("window") su međunarodno definirane i prihvaćene vrijednosti koje se stoga mogu reproducirati diljem svijeta. Metoda je standardizirana i nadasve ponovljiva, te ni u kom slučaju proturječna.

Ostiomeatalni kompleks je veoma značajno anatomsko i funkcionalno područje. Medijalno je ograničen sa prednjim dijelom srednje nosne školjke, a lateralno sa lateralnim nosnim zidom. Srpoliki uncinatni procesus dijeli ovo područje u anteroposteriornom smjeru. Prema sprijeda ovaj procesus se spaja sa posteromedijalnim dijelom suzne kosti uz pomoć membranoznog spoja. Ponekad se sprijeda i prema gore spaja sa laminom papiraceom ili bazom lubanje. Prema dolje i lateralno uncinatus se spaja sa medijalnim zidom čeljusnog sinusa, a prema medijalno i naprijed sa gornjom plohom donje nosne školjke. Lateralno od uncinatusa je etmoidni infundibulum. Njegova lateralna stijenka je ujedno i medijalna stijenka orbite i maksilarnog sinusa. Prema straga se on drenira u donji dio semilunarnog hiatusa. Etmoidna bula je jedan od najkonstantnijih dijelova etmoida i čini stražnju granicu donjeg dijela hiatusa semilunarisa. Stražnji etmoidi završavaju u kontaktu sa sfenoidnim sinusom. Frontalni sinus se drenira u frontalni recesus. On se obično otvara medijalno od procesusa uncinatusa i lateralno od srednje školjke, u gornji i prednji dio srednjeg hodnika.

Indikacije za FESS i tele-FESS

1. opetovane akutne upale sinusa,
2. kronični sinuitis
3. opstruirajuća nosna polipoza,
4. ekstramukozni gljivični sinuitis,
5. periorbitalni apsces,
6. rinolikvoreja,
7. antrokoanalni polipi,
8. ekstrakcija stranog tijela,
9. mukokele,
10. dakriocistorinostomija,
11. ekscizija različitih tumora,
12. kontrola epistakse,
13. dekompresija optičkog živca,
14. atrezija hoana,
15. dekompresije orbite (transnazalna)

Detaljan pregled te postoperativno praćenje bolesnika su izuzetno važni za postizanje dobrog ishoda kirurške terapije. Osim anamneze, osnovnog kliničkog i endoskopskog pregleda, kao i ekspertne evaluacije radioloških slikovnih zapisa patoloških i anatomskih osobitosti medijalnog i lateralnog zida nosa, danas se koristi i 3D-dijagnostika (per viam 2D CT), virtualna endoskopija (VE) te ostele tehnike virtualne realnosti (VR).

1. nedefinirane ostiomeatalne abnormalnosti
2. bolest lateralnog dijela frontalnog sinusa (nedostupna ovom pristupu)
3. osteomijelitis
4. prijeteća intrakranijalna i intraorbitalna bolest
5. bolest frontalnog sinusa, praćena stenotičnim ušćem sinusa
6. invazivni tumorski procesi sinusnog područja, posebno ako su u bliskom odnosu sa lubanjskom bazom
7. meningokela i meningoencefalokela

FESS – osnovne postavke

Ako mukokela prodre kroz stražnju stijenku frontalnog sinusa i dođe u kontakt sa durom, preporuča se endoskopska marsupijalizacija. Da bi se izbjegli recidivi, važno je odstraniti sva septa u sinusu. Erozija kosti, diplopija i proptoza nisu kontraindikacija za ovaj zahvat.

1. krvarenje (često kao intraoperativna komplikacija),
2. najčešća postoperativna komplikacija je stvaranje sinehija,
3. stenoza frontalnog recesusa (poslije zahvata na frontalnom sinusu),
4. hiposmija i anosmija,
5. epistaksa: arterijsko krvarenje iz prednje etmoidne, sfenopalatinalne i unutarnje karotidne arterije,
6. orbitalne komplikacije: hematom orbite može nastati kod oštećenja bilo koje orbitalne ili etmoidalne arterije. Treba izbjegavati jaku tamponadu u situacijama u kojima je integritet orbitalne stijenke upitan, primjerice pri tamponadi nosa, kada krv može prodrijeti u orbit, pa može nastati...
7. hematom
8. dvoslike i gubitak vida,
9. penetracija orbite, pri čemu se može oštetiti medijalni rektus, sa mogućim trajnim dvoslikama
10. rinolikvoreja i meningitis (curenje se obično prepozna tijekom zahvata i može se lako zaustaviti, a na njega treba posumnjati ako postoji postoperativni nosni iscjedak. Ako nije kontaminiran krvlju, prosutnost glukoze je znak da se najvjerovatnije radi o cerebrospinalnoj tekućini. Potvrda se može dobiti testiranjem na beta2 transferin)
11. apsces mozga,
12. intrakranijalno krvarenje.

3D-RAČUNALNA FUNKCIJSKA ENDOSKOPSKA SINUSA KIRURGIJA (3D COMPUTER ASSISTED FESS/3D C-FESS) I TELE-3D C-FESS

FESS, kao endoskopska operacija, provodi se uz pomoć "živog prikaza operacijskog polja" putem endoskopa, endomikrokamere, izvora hladnog svjetla i video opreme. Uz otorinolaringologiju, ovaj se pristup danas koristi i u drugim područjima medicine. Štoviše, uz primjenu u obrazovanju, 3D CAS (3D računalna kirurgija) i VS (virtualna kirurgija) nude mogućnost prijeoperacijskog planiranja u kirurgiji sinusa, te time postaju vrlo važan segment u kirurškom usavršavanju i planiranju svake pojedine kirurške intervencije.

Prikazujući kontinuitet struktura (presjeci od 0,5-1 mm) 3D rekonstrukcija omogućava prikazivanje regije kao cjeline, izbjegavajući gubitak slika primjenom standardnog pristupa CT prikaza sinusa (presjeci od 3-5 mm). Složeni programski sustavi omogućavaju i tele-prikazivanje CT ili MRI presjeka u naravnom ili u nekom zamišljenom, proizvoljnom tijeku. Pojedini prikazi mogu se prenositi, obrađivati i poništiti ili se mogu prikazati u obliku animiranih slika. Višestruki nizovi slika mogu se istodobno promatrati na različitim tablicama u boji i uz različita povećanja, uz različit stupanj razvidnosti, promatrajući ih kao jedinstven sustav 3D modela. Rad s ovakvim modelima omogućava različite poglede, pomake, rezove, razdvajanja, obilježavanje i animaciju. Niz slika može se mijenjati ili se slike mogu prikazivati u različitim projekcijama u zapisanom volumenu, kako smo to pokazali u našoj operacijskoj sali.

Za vrijeme teleoperacije računalo svojim prikazom operacijskog polja omogućuje kirurgu, pomoću najnaprednijih tehnologija, povezivanje operacijskog instrumentarija s prostornim digitalizatorima priključenim na računalo. Nakon završetka teleoperacije kirurg uspoređuje prijeoperacijske slike i modele operacijskog polja te proučava video zapise samoga zahvata. Uz pomoć intraoperacijskih zapisa mogu se izraditi animirani prikazi stvarno provedenog tele-zahvata. Uz primjenu u izobrazbi, VS nudi mogućnost prijeoperacijskog planiranja kirurgije sinusa, te time postaje važnim segmentom u kirurškoj izobrazbi i planiranju svake pojedinačne kirurške ili telekirurške intervencije, ne samo u rinologiji. Složeni programski sustavi omogućavaju tele-prikazivanje CT ili MRI presjeka u naravnom tijeku (tijek pretrage koja se provodi) ili u nekom zamišljenom, proizvoljnom tijeku. Pojedini prikazi mogu se prenositi, obrađivati i poništiti ili se mogu prikazati u obliku animiranih slika.

Usporedna analiza 3D anatomskih modela s intraoperacijskim nalazom u svakoj vrsti telekirurgije pokazuje kako je 3D volumenska slika ("volume rendering") vrlo dobar standard koji omogućava prikaze poput stvarne intraoperacijske anatomije.

1.        Klapan I. i sur. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic value. Am J Otolaryngol, 1995, 16(6):396-402.

2.        Klapan I. i sur. Azithromycin and amoxicillin/calvulanic acid in the treatment of acute sinusitis. Am J Otolaryngol, 1999, 20:7-11.

3.        Klapan I. i sur. Application of 3D-computer assisted techniques to sinonasal pathology. Case report: war wounds of paranasal sinuses with metallic foreign bodies. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.

4.        Klapan I. i sur. Real time transfer of live video images in parallel with three-dimensional modeling of the surgical field in computer-assisted telesurgery. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.

5.        Klapan I. i sur. Tele-3D-Computer Assisted Functional Endoscopic Sinus Surgery: new dimension in the surgery of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557.

6.        Klapan I. i sur. Computer assisted surgery and computer-assisted telesurgery in otorhinolaryngology. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.

7.        Klapan I. i sur. Application of advanced virtual reality and 3D computer assisted technologies in tele-3D-computer assisted surgery in rhinology. Coll Antropol, 2008, 32(1):217-219.

8.        Belina S, Ćuk V, Klapan I. i sur. Our experience with virtual endoscopy of paranasal sinuses. Coll Antropol, 2008, 32(3):887-892.

9.        Klapan I. i sur. Computer assisted FESS (3D C-FESS). 3rd EUFOS, editors: O.Ribari, A.Hirschberg, Monduzzi Editore, Bologna, 1996, str. 273-276.

10.     Klapan I. i sur. Fracture of the ethmoid and medial orbital wall. Removal of the bulletper viam 3D C-FESS technique, 3rd  EUFOS (ed. Ribari O, Hirschberg A), Monduzzi Editore, Bologna, 1996, str. 83-87, vol. II.

11.     Klapan I. i sur. Three-day azithromycin versus ten-day amoxicillin/calvulanic acid in the treatment of acute sinusitis,3rdEUFOS (ed. Ribari O, Hirschberg A), Monduzzi Editore, Bologna, 1996, str. 231-234, vol.II.

12.     Klapan I. i sur. Our Three Dimensional Computer Assisted Functional Endoscopic Sinus Surgery (3D C-FESS). XVI World Congress of Otorhinolaryngology, Head and neck Surgery, Sydney, Australia, (ed. McCafferty GJ, Coman WB), Monduzzi Editore, Bologna,  1997, str. 1543-1547.

13.     Klapan I. i sur. Computer imaging in the esthetic facial surgery. E.R.S. and I.S.I.A.N. Meeting, Wienna, Austria, (ur. H. Stammberger, G. Wolf), Monduzzi Editore, Bologna,1998, str. 277-280.

14.     Klapan I. i sur. Dynamic 3D computer-assisted reconstruction of metallic retrobulbar foreign body for diagnostic and surgical purposes. Case report: orbital injury with ethmoid bone involvement. Orbit, 2001, 20(1):35-49.

15.     Klapan I. i sur. Application of advanced virtual reality and 3D CAS and Tele-3D-Computer assisted surgery. Acta Informat Medic, 2007, 15(4):231-236.

16.     Klapan I. i sur. Tele-3D-Computer Assisted Functional Endoscopic Sinus Surgery (Tele-3D-C-FESS).CARS'99 (ed. Lemke HU, Vannier MW, Inamura K, Farman AG), Elsevier, Amsterdam, N.York, Oxford, Shannon, Singapore,Tokyo, 1999, str. 784-789.

17.     Klapan I. Šimičić Lj. Telemedicine assisted surgery: Tele-3D-Computer assisted surgery in Rhinology. Telemedicine J e-Health, 2002, 8(2):217.

18.     Klapan I. Telesurgery with 3D-CAS support in otorhinolaryngology-new experience in the development of the head and neck surgery. Telemedicine J e-health, 2003, 9(1):43.

19.     Klapan I. Tele-3D-Computer assisted surgery: new approach in the surgery of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngology Head Neck Surg, 2003, 129(2):147.

20.     Klapan I. Real time transfer of live video image in parallel with volume 3D-models of te surgical field in Tele-3D-computer assisted surgery. Telemedicine J e-health,2004, 10(1):78.

21.     Klapan I. Computer assisted surgery and Tele-3D-computer assisted surgery in otorhinolaryngology. Otolaryngol Head Neck Surgery, 2005, 133(2):42-43.

22.     Klapan I. i sur. Virtual reality and tele-3D-computer assisted surgery in otorhinolaryngology. Telemedicine-e-Health. 12(2):46, 2006.

23.     Klapan I. Imunologija nosne sluznice // Otorinolaringologija / Bumber Ž. i sur. (ur.). Zagreb, ISBN 953-178-599-6: Naklada Ljevak, d.o.o., 2004.

24.     Klapan I. Akutni rhinitis, gljivični rinitis // Otorinolaringologija / Bumber Ž. i sur. (ur.). Zagreb, ISBN 953-178-599-6: Naklada Ljevak, d.o.o., 2004.

25.     Klapan I. Komplikacije sinuitisa. Osteomijelitis: osteomijelitis čeone kosti, osteomijelitis gornje čeljusti // Otorinolaringologija / Bumber Ž. i sur. (ur.). Zagreb,ISBN 953-178-599-6: Naklada Ljevak, d.o.o., 2004.

26.     Klapan I. Cirurgia teleguiada // Cirurgia asistida por computadora. Cirurgia guiada por imagenes robotica quirurgica / Mosso Jose Luis, Satava M. Richard (ur.). Mexico City, Mexico, ISBN 55-75-0311:   Derechos Reservados, 2003.

27.     Klapan I. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis: possible prognostic value // Nasal polyposis /  Zagreb, ISBN 953-6451-077: Croatian Medical Association, 2002.

28.     Klapan I, Šimičić Lj. Telerobotika u hrvatskoj medicini: Klinička primjena virtualne realnosti I// Telemedicina u Hrvatskoj / Klapan Ivica, Čikeš Ivo (ur.). Zagreb, ISBN 953-98509-2-4:   Medika, 2001.

29.     Klapan I, Šimičić Lj. Prijenos video slike i 3D-modela kirurškog polja u realnom vremenu tijekom tele-3D-računalom potpomognute kirurgije: televirtualna kirurgija u realnom vremenu // Telemedicina u Hrvatskoj / Kurjak Asim, Richter Branimir (ur.). Zagreb, ISBN 953-6868-04-0: AMZH, 2001.

30.     Klapan I. Strana tijela u nosu i paranazalnim sinusima // Dječja otorinolaringologija/ Krajina Zvonimir (ur.). Zagreb, ISBN 953-0-30581-8: Školska knjiga d.d., 1998.

31.     Klapan I. Imunologijska obilježja kroničnog sinuitisa // Dječja otorinolaringologija / Krajina Zvonimir (ur.). Zagreb, ISBN 953-0-30581-8: Školska knjiga d.d., 1998.

32.     Klapan I. i sur. Reat-time transfer of live video image in parallel with volume 3D-models of the surgical field in tele-3D-computer assisted surgery: two different approaches // Telemedicine / (ur. Klapan I, Čikeš I), ISBN 978-953-95168-0-0: Telemedicine Association Zagreb, 2005.

33.    Klapan I. i sur. Computer-assisted surgery and telesurgery in otorhinolaryngology // Telemedicine / (ur. Klapan I, Čikeš I), ISBN 978-953-95168-0-0: Telemedicine Association Zagreb, 2005.

34.     Klapan I. i sur. Tele-3D-computer assisted functional endoscopic sinus surgery: a new dimension in the surgery of the nose and paranasal sinuses // Telemedicine / (ur. Klapan I, Čikeš I), ISBN 978-953-95168-0-0: Telemedicien Association Zagreb, 2005.

35.     Klapan I. i sur. Advanced 3D Computer Assisted Technologies in Improving Patient Telecare. NATO Advanced Research Workshop "Novel Approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder" (ed. Michael J. Roy), supported by NATO Programme for Security through Science), Dubrovnik 2005. NATO Security through Science Series, E: Human and Societal Dinamics, Vol 6, IOS PRESS 2006.

36.     Klapan I. Advanced Technology: Research, Application and Integration of 3D Structural Information With Multimedia Contents For Tele-Virtual Dg./Therapy: Possible Use in the NATO Environment. Book, NATO Advanced Resrarch Workshop "Remote Cardiology Consultations Using Advanced Medical Technology – Applications For NATO Operations", (ed. Klapan Ivica, Poropatich Ronald), Zagreb, NATO Science Series, ISSN: 1566-7693, ISBN 1-58603-657-2, Amsterdam*Berlin*Oxford*Tokyo*Washington, DC, 2006.

37.     Guyton & Hall, Medicinska fiziologija, deseto izdanje, Medicinska naklada, Zagreb, 2003.

38.     Bumber Ž. i sur. Otorinolaringologija, NakladaLjevak, Zagreb, 2004.

39.     Bailey BJ., Johnson JT, Tardy E. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, second editionon CD-ROM, Lippincott-Raven, New York, USA.

40.    Vrhovac B. I suradnici: Farmakoterapijski priručnik, Medicinska naklada Zagreb, 2003.

41.    Mardešić D. I suradnici: Pedijatrija, Školska knjiga Zagreb, 2000.

42.    Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: the Messerklinger technique. Philadelphia: Decker, 1991:283.

43.    Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Technique. Arch Otolaryngol 1985;111:643-9.

44.    Slack R, Bvates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Physician, 1998, 58(3):707-721.

45.    Draf W. In: "Endoscopy of the Paranasal Sinuses. New York: Springer-Verlag Inc., 1983.

46.    Messerklinger W. In: "Endoscopy of the Nose. Baltimore Munich: Urban and Schwarzenberg; 1978. 

47.   Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part 1. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94:143-147. 
48. Klapan Ivica et al. Application of Advanced Virtual Reality and 3D Computer Assisted Technologies in Computer Assisted Surgery and Tele-3D-computer Assisted Surgery in Rhinology , Book "Virtual Reality" (ed. J.J. Kim) pgs 291-325, ISBN 978-953-307-518-1, Intech (published by), 2011. (The permanent web address of our chapter can be reached by clicking on the linkhttp://www.intechopen.com/articles/show/title/application-of-advanced-virtual-reality-and-3d-computer-assisted-technologies-in-computer-assisted-s)