Ciste u paranazalnim sinusima se, kao i drugdje u tijelu, mogu definirati kao dobroćudne izrasline ispunjene tekućinom. Radi se o kroničnim, sporo rastućim tvorbama, koje mogu nastati u bilo kojoj od sinusnih šupljina. U sredini ciste se nalazi tekućina, koja može biti bistra ili gusta, a obložena je obično sluznicom građenom od jednakih elemenata kao i okolna sluznica paranazalnih sinusa. Najčešće se spominju dvije vrste cista, koje su različite po svom postanku. Prve su tzv. retencijske ciste i nastaju zbog začepljenja izvodnog kanala žlijezde koja proizvodi sluz, a koje se uobičajeno nalaze unutar sluznice paranazalnih sinusa. Budući da žlijezda i dalje stvara sluz, a izvodni je kanal začepljen, proizvedena se sluz nakuplja i žlijezda se uvećava dok ne dobije odlike prave ciste. Drugim mehanizmom nastanka nastaju tzv. mukocele. Njima prethodi začepljenje ušća određenog sinusa, uz nakupljanje tekućine unutar sinusne šupljine. Ta je tekućina najčešće gušće konzistencije i sterilna, ali ponekada one mogu poslužiti kao dobro hranilište za bakterije, te se tada tekući sadržaj može pretvoriti u gnojni. Takva se tvorba tada naziva mukopiokela. Mukokele sinusa su kronične ciste paranazalnih šupljina, okruženenormalnim respiratornim epitelom. Tijekom godina proizvodnja sadržaja u cistama se nastavlja, postupnoispunjavajući zahvaćeni sinus, što kroz duže vrijeme uzrokuje pregradnju i eroziju kosti. Postoje dvijepatogenetske teorije o nastanku mukokela: a) prva podrazumijeva da uobičajeni drenažni put sinusapostane djelomično zatvoren, što uzrokuje zaostajanje i akumulaciju u sinusu (npr. mukokela čeonog sinusa), b) dok druga pretpostavlja da lokalni faktori uzrokuju začepljenje izvodnog kanala male žlijezde slinovnice, gdje se postupno nakuplja sadržaj (npr. retencijska cista u čeljusnom sinusu). Kod mukokela nastalih nakon kirurškog zahvata, malo područje respiratornog epitela je zarobljeno unutar ožiljka, ili se nadrugi način blokira drenaža, što dovodi do nastanka mukokele.
Klasifikacija
Mukokele se uglavnom klasificiraju prema mjestu na kojem nastaju: čeona, etmoidna, lična (maksilarna) isfenoidalna (poredane od najčešće prema najrjeđoj). Svojim rastom mogu ispuniti čitav sinus, a pritisak može uzrokovati i pregradnju kosti koja tvori zidove sinusa, te ih može razarati. Takve mukokele se smatraju jednim od najčešćih ekspanzivnih tvorbi u sinusima. Može nastati kod osoba oba spola i u svim dobnim skupinama. Kao najčešći čimbenici koji mogu dovesti do nastanka i rasta cisti, spominju se alergije, kronični upalni procesi sluznice sinusa, a do nastanka mogu dovesti i ozljede i prethodni kirurški zahvati na sinusima. Mogu nastati i duži vremenski period nakon događaja koji prethodi stvaranju ciste, tako da se često ni ne povezuje sa njom. Uzrok većem dijelu cista često ostaje neprepoznat.
Simptomi
Simptomi koje uzrokoju takve ciste mogu biti vrlo različiti i kreću se od vrlo blagih i nespecifičnih, pa sve do ozbiljnih komplikacija. Oni će u većoj mjeri ovisiti o sinusu u kojem se cista nalazi te o njezinoj veličini, kao i blizini okolnih važnih tkiva i organa. Ponekad su to samo blagi osjećaj pritiska u području prednjeg dijela glave, prave glavobolje, osjećaj začepljenosti nosa, a rjeđe to mogu biti i deformacije lica, dvoslike, potiskivanje očne jabučice prema naprijed i slično. Za raziku od mukokela koje češće rade simptome, retencijske su ciste obično manje, ne zahvaćaju čitav sinus i najčešće dovode do blažih smetnji, a vrlo često smetnji ni nema. Tada se one pronalaze kao slučajan nalaz pri snimanju rentgenom, komjuteriziranom tomografijom (CT) ili magnetnom snimanju sinusa odnosno glave (NMR). Akutna infekcijamukokele može uzrokovati vrućicu, tresavicu, celulitis (upala koja se širi u okolna meka tkiva), brzopovećanje mukokele ili lokalne infektivne komplikacije, uključujući meningitis (upalu moždanih ovojnica) iliperiorbitalni apsces (nakupljanje gnoja unutar očne šupljine).
Pregled bolesnika
Pregled bolesnika sa cistama sinusa kao i uvijek počinje sa uzimanjem detaljnjijih podataka o vrsti, trajanju tegoba te ostalim bolestima koje mogu i ne moraju biti povezane sa bolestima sinusa. Nakon toga slijedi kompletni otorinolaringološki pregled, koji u novije doba, osim standardnog pregleda nosne šupljine (tzv. prednja rinoskopija) treba biti dopunjem i fleksibilnom fiberendoskopijom nosa. Riječ je o brzoj i bezbolnoj pretrazi pri kojoj se posebnim savitljivim optičkim instrumentom pregledavaju nosne šupljine kao i područje nosnog ždrijela u cijelosti, a može i područje cijelog ždrijela, ulaza u jednjak i područje glasnica. Ta će pretraga dati korisne podatke o općenitom stanju sluznice nosa, kao i ostalim važnim anatomskim odnosima i promjema koje ne moraju biti vidljive običnim pregledom.
Dijagnostika
Na običnim Rtg-snimkama sinusa se orjentacijski može vidjeti zasjenjenje sinusa unutar kojeg se cista nalazi, iako sličnu sliku mogu dati i neke druge patološke promjene. Budući se sinusi normalno prikazuju crnom bojom zbog sadržaja zraka u njima, na snimci se vide svijetlije. Ovaj način dijagnostike se u novije vrijeme sve manje koristi sukladno korištenju modernih dijagnostičkih sustava koji mogu regiju glave prikazati u mnoštvu slojeva (digitalni slikovni zapisi), ali i zbog nemogućnosti prikaza dubljih anatomskih regija sinusa, kao što su stražnji etmoidni sinusi ili sfenoidni sinus. Metoda izbora za dijagnostiku mukokele je svakako MSCT sinusa. Ta se metoda temelji na rentgenskim zrakama kojima se tijelo snima"sloj po sloj", čime se dobivaju dvodimenzionalne (2D) snimke. Sukladno sve zahtjevnijim dijagnostičkim potrebama modernog doba za prikazom anatomije i patologije (npr. mukokela) glave bolesnika (vidi www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY) primjenjuju se kompjuterizirani sustavi za prikaz anatomskihstruktura i cjelovitih oblika glave bolesnika, koristeći 2D-MSCT-slikovne digitalne prikaze. Ovaj pristupomogućuje kirurgu značajno bolji uvid u operacijsko polje kao i najveću moguću sigurnost same operacije.Uporaba kompjuterom stvorenog 3D-modela glave za vrijeme dijagnostike ali i za vrijeme same operacije,u dosadašnjoj medicinskoj praksi uopće nije uobičajena. No i u Hrvatskoj postoje centri koji svakodnevno rutinski koriste kompjutere u stvarnom vremenu, tijekom dijagnostike (virtualna dijagnostika), kirurškog(kompjuterizirana kirurgija, 3D-kompjuterizirana kirurgija, virtualna kirurgija) ili telekirurškog zahvata (tele-3D- kompjuterizirana kirurgija), kao što npr. radimo u Sveučilišnoj Poliklinici Klapan Medical Group u Zagrebu. Stoga će prikaz mukokele 2D-MSCT i/ili 3D-tehnologijom sasvim precizno pokazati veličinu, položaj ciste i njen odnos sa okolnim zdravim tkivima koja je okružuju, posebno u najdubljim koštanim djelovima glave koji tvore zidove zahvaćenog sinusa, a koji su prilično komplicirani za operacijski zahvat. Retencijske ciste se obično na snimkama mogu razlikovati od pravih mukokela i ostalih novotvorina jer ne ispunjavaju čitav sinus, oštrih su rubova i često se nalazi nešto ostatnoga zraka unutar sinusne šupljine, što se osobito vjerno može prikazati tehnikom virtualne endoskopije (VE). Okolne anatomske strukture i koštani okvir sinusa su najčešće nepromijenjeni.
Kirurško liječenje
Kirurško liječenje mukokele se može u grubo podijeliti na tzv. radikalne i poštedne metode. Kod radikalnih se metoda cista sasvim odstranjuje, a sinusna se šupljina ispunjava i time zatvara. Mnoge mukokele semogu liječiti endonazalnim pristupom, tzv. širokim odstranjenjem (marsupijalizacija). Budući su mukokeleokružene normalinim respiratornim epitelom, uspostavljanje uredne drenaže predstavlja prihvatljivu terapiju. Ako mukokela ili koštana pregradnja uzrokuje kozmetske ili funkcijske defekte, može se učiniticjelovita ekscizija (odnosno odstranjenje) uz rekonstrukciju prisutnog defekta. Konzervativni pristup se temelji na činjenici da mukokele nastaju zbog smetnji na razini ušća sinusa, a ne zbog bolesti same sluznice. Tradicionalno liječenje mukokele se sastojalo u tzv. djelomičnom odstranjenju stijenke mukokele, čime se sprečava nakupljanje tekućeg sadržaja unutar nje (tzv. vanjskim pristupom). U novije se vrijemesve više zahvata radi endoskopskim putem, tj. bez vanjskih rezova, kroz nosnice, korištenjem posebno konstruiranih optičkih instrumenata, što je povezano sa smanjenim brojem komplikacija i boljim kozmetskim učinkom. Čeone mukokele nastaju nakon tzv. obliteracije sinusa. Često je nemoguća endoskopskaoperacija zbog navedene lokacije. Druga mogućnost je ponovno otvaranje ovog sinusa vanjskim operacijskim zahvatom kroz čeonu kost (značajno veća trauma za bolesnika), potom potpunoodstranjenje mukokele i ponovno zatvaranje sinusa. Naprednije tehnologije pregledavanja 3D prostornihmodela glave bolesnika omogućuju simulaciju endoskopske operacije i planiranje tijeka buduće operacije(Virtualna endoskopija, VE). Primjenom 3D-digitalizatora ("robotska ruka") u stvarnoj operaciji, moguće jeodrediti vrh instrumenta (simuliranog endoskopa) unutar stvarnog kirurškog polja, te ga prikazati naračunalnom modelu. Sloboda manipulacije endoskopom tijekom kirurškog zahvata nije smanjena jer sepovezivanje ostvaruje na mjestu hvata instrumenta i mjestu spoja endo-kamere, te se na taj način može odstraniti patološko tkivo (npr. mukokela) uz minimalnu traumu, te uz izuzetno brz oporavak bolesnika poslije kirurškog zahvata (više o ovim zahvatima potraži na www.poliklinika-klapan.com). Poslije kirurške terapije, mukopiokele obično zahtjevaju dugu antimikrobnu terapiju ali i drenažu, kao i primjereno liječenjelokalnih komplikacija. Postoje različiti pristupi postoperativnom praćenju bolesnika kojima je odstranjenacista sinusa. Obično se preporučuju periodične kontrole, koje uključuju fleksibilnu fiberendoskopiju nosa,u cilju ponovne procjene stanja nosne sluznice. Važno je naglasiti da uvijek postoji mogućnost povratka ciste, bez obzira na operativni zahvat i da se to može dogoditi čak i niz godina nakon zahvata.
Prof. dr. sc. Ivica Klapan, dr. med.
Redoviti profesor otorinolaringologije i plastične kirurgije glave i vrata
Medicinski fakulteti Sveučilištá u Zagrebu i Osijeku,
Osnivač, Sveučilišna Poliklinika Klapan Medical Group, Zagreb
Član, Collegium Otorhinolaryngologicum Amiciciae Sacrum (CORLAS)
Član, American Academy ORL-H&N Surgery
Član, Royal Society of Medicine of Great Britain
