Suvremeni koncepti dijagnostike i liječenja
Bolesti nosa i sinusa su česte u populaciji, bilo da se radi o akutnim zaraznim bolestima, kroničnim upalnim promjenama/nosnoj polipozi ili alergijskim bolestima sluznice nosa i sinusa. Izražen je njihov utjecaj na smanjenje ukupne kvalitete života oboljele osobe. Upravo zbog toga je važna točna dijagnoza, koja omogućava i pravilno liječenje. U dijagnostici se uporebljava široki raspon raznovrsnih pretraga: kliničke, laboratorijske i slikovne pretrage (Rtg, CT, MRI), UZV, itd.
(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34. i
Klapan I. i sur. Coll Antropol, 2008, 32(1):217-219.)
U početku je osobito važno da otorinolaringolog/rinolog prikupi što više podataka o simptomima trenutne bolesti kao i svim ostalim bolestima pacijenta, porodičnim (nasljednim) bolestima, navikama, preosjetljivosti na lijekove, pušenju, konzumiranju pića/alkohola, itd. Potom slijedi detaljni klasični pregled nosne šupljine posebnim instrumentom (prednja rinoskopija), ali i optičkim instrumentom (fleksibilna endofiberendoskopija), pomoću kojeg se vide svi djelovi nosne šupljine, kao i oni nedostupni klasičnim pregledom.
Nakon toga liječnik odlučuje o daljnjim pretragama bitnim za postavljanje konačne dijagnoze. Laboratorijski su testovi važni u dijagnostici alergijskih bolesti (alergijski rinitis). Obično se radi određivanje IgE protutijela, važnih u nastanku alergijske reakcije. Može se mjeriti ukupna količina IgE u krvi, što se sve rjeđe radi (RIST test). Više se podataka dobiva izvođenjem RAST testa, kojim se mjeri količina IgE koja su specifična za određeni alergen.
Tehnologija, na današnjem stupnju razvoja, omogućuje medicini detaljan uvid u sve anatomske i/ili patološke osobitosti unutar humanog organizma. Stoga, kvalitetna dijagnostika, zasnovana primjerice na slikovnim zapisima, predstavlja osnovni preduvjet za kvalitetnu uporabu računalnih sustava, pripremu, vođenje, provođenje i analizu tijeka liječenja. Složeni dijagnostički uređaji za kompjutoriziranu tomografiju (CT), magnetsku rezonancu (MRI), ultrazvučne pretrage (UZV), sustavi za nuklearnu medicinu te ostali dijagnostičko interventni uređaji koji kao rezultat uporabe prikazuju sliku promatranog podučja ljudskog tijela, omogućili su brzu i kvalitetnu dijagnostiku. Korištenjem tako složenih uređaja liječnici su mogli dijagnosticirati i najmanje promjene anatomskih odnosa u ljudskom tijelu.
Rentgenska snimka
U prošlosti se često upotrebljavala kalsična rentgenska snimka (Rtg) paranazalnih sinusa. U novije vrijeme, kada postoje i druge točnije metode, ona najčešće ima samo orjentacijsku važnost i daje često nedostatne podatke o vrsti i proširenosti bolesti. Izuzetno vrijedne informacije, o anatomskim odnosima željenih regija tijekom dijagnostike, planiranja i provođenja dijagnostike i endoskopske kirurgije, pruža kvaltetna CT dijagnostika. Ta se metoda temelji na rentgenskim zrakama kojima se tijelo snima “sloj po sloj”, čime se dobivaju dvodimenzionalne (2D) snimke, osobito važne u dijagnostici bolesti kao što su nosna polipoza ili tumori nosne šupljine i/ili sinusa. ORL-kirurzi su se stoga prisiljeni maksimalno koncentrirati, osloniti na iskustvo, ponekad na intuiciju, kao bi omogućili stvarni i vizualni napredak operacije. Stoga se ukazala potreba za razvojem novog pristupa (3D, VE, 3D-CAS, itd) pri prikazu glave bolesnika prije, tijekom i nakon kirurškog zahvata (vidi www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY). Osnovni zahtjev, koji proizlazi iz navedenih potreba, uporaba je računalnog sustava za prikaz anatomskih struktura i cjelovitih kirurških polja, prijeko potrebnih za provođenje kirurške terapije. Ovaj bi pristup omogućio kirurgu značajno bolji uvid u operacijsko polje kao i značajno veću sigurnost same operacije. Dosadašnja uporaba računala za prikaz anatomskih cjelina ljudskog tijela, omogućavala je samo dijagnostiku i eventualno pripremu operacijskog postupka. Uporaba računalom stvorenog 3D-modela kirurškog polja, za vrijeme same operacije, u dosadašnjoj praksi uopće nije uobičajena. Za uporabu računala u stvarnom vremenu tijekom dijagnostike (VE), kirurškog (CAS, 3D CAS, VK) ili telekirurškog zahvata (tele-3D-CAS), potrebno je primjeniti sklopovsku i programsku opremu za povezivanje medicinskog instrumentarija sa računalom, te za upravljanje računalom pomoću tako povezanog instrumentarija i naprednih višemedijskih sučelja.
(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Application of 3D-computer assisted techniques to sinonasal pathology.
Case report: war wounds of paranasal sinuses with metallic foreign bodies. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.
(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Orbit, 2001, 20(1):35-49. ; Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol,2002, 23(1):27-34.; Klapan I. i sur. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.; Klapan I. i sur.Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557.; Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321. i Klapan I. i sur. Coll Antropol, 2008, 32(1):217-219.)
Sve je ovo primjenjivo i u Hrvatskoj medicini od 1998. godine, od kada su hrvatski ORL-kirurz, kao pioniri i začetnici ove kirurgije, prvi u svijetu izveli ovaj tip operacija te postavili najzahtjevnije standarde u dijagnostici i kirurgiji 21. stoljeća (www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY).
CT snimkom se može točno prikazati proširenost patološkog procesa, odnos prema okolnim strukturama, te dobiti orjentacija o vrsti bolesti.
Magnetska rezonanca
(MR) je metoda koja ne koristi rentgensko zračenje, nego magnetska svojstva vodikovih atoma u tijelu, nakon što se izlože radiofrekvenciji. Iskazuje značajno veću sposobnost prikazivanja mekih tkiva nego CT. Također se koristi u dijagnostici bolesti sinusa, ali i patoloških procesa (npr. tumora) koji zauzimaju područje baze lubanje i nosnog dijela ždrijela (nazofarinksa). Također je bolje prikazan smjer širenja određenih tumora uz detaljni prikaz zahvaćenosti okolnih struktura. Nedostatak ove metode je relativna skupoća i još uvijek slabija dostupnost bolesniku.
I u liječenju bolesti nosa i sinusa se također stalno uvode nove metode, kao i u ostalim granama medicine. U liječenju alergijskih bolesti se koriste antihistaminici novije generacije, koji imaju mnogo manje nuspojava nego prijašnji (npr. pospanost). Kortikosteroidi, koji su važni zbog svog protuupalnog djelovanja, se najčešće upotrebljavaju u obliku sprejeva, lokalno na sluznicu nosa. Time je smanjena mogućnost sistemske apsorpcije, tj. njihovih neželjenih učinaka. Sistemski (na usta) se uzimaju uglavnom kod nosne polipoze, u obliku posebnih protokola (silazne doze), uz zaštitu želučane sluznice.
Nove spoznaje se također uvode i u kirurško liječenje bolesti nosa i sinusa. Kirurški zahvati na sinusima se duži niz godina izvode uglavnom pristupom kroz nosnu šupljinu, uz pomoć posebnih optičkih instrumenata (funkcijska endonazalna kirurgija sinusa- FESS), bez vidljivih vanjskih rezova.
(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Orbit, 2001, 20(1):35-49. ; Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol,2002, 23(1):27-34.; Klapan I. i sur. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557. i Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.)
Razvojem složenih računalnih sustava i programa je moguće stvaranje trodimenzionalnih (3D) slikovnih modela kod svakog pojedinog bolesnika, što omogućava najveću moguću individualizaciju svakog zahvata, a time točnost i sigurnost, uz svođenje mogućih komplikacija na minimum. Slikovni zapisi operacijskog zahvata se mogu prenositi putem informatičke opreme na udaljene lokacije (tele-dijagnostika, tele-operacija), u svrhu konzultacije i edukacije stručnjaka.
(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.; Klapan I. i sur. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.; Klapan I. i sur. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557. i Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.)
Naprednije tehnologije pregledavanja 3D prostornih modela omogućuju simulaciju endoskopske operacije i planiranje tijeka buduće operacije (Virtual Endoscopy), odnosno tele-operacije (Tele-Virtual Endoscopy). Ulaskom u modele i prodorom kroz operabilne regije, kirurg spoznaje s kojim će se problemima suočiti za vrijeme prave operacije. Na taj bi se načim obavila priprema za operaciju, određujući najkraći i najsigurniji put provođenja buduće planirane terapije. Uporabom 3D prostornog modela kirurškog polja tijekom kirurškog zahvata uočena je potreba pozicioniranja vrha instrumenta (endoskopa, forcepsa i sl.) unutar računalnog modela. Osnovni je problem prenošenje koordinatnog sustava kirurškog polja stvarnog bolesnika u koordinatni sustav računalnog 3D prostornog modela tog istog bolesnika koji je prethodno bio izrađen iz niza CT snimaka tijekom pripreme operacije.
(Slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557. i Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.)
Pomoću posebnog modela digitalizatora (simulacije endoskopa) i računalnog modela moguća je priprema operacije kao i cjelokupna simulacija zahvata na računalnom modelu stvarnog bolesnika. Primjenom 3D digitalizatora u stvarnoj operaciji moguće je odrediti vrh instrumenta (simuliranog endoskopa) unutar stvarnog kirurškog polja, te ga prikazati na računalnom modelu. Sloboda manipulacije endoskopom tijekom kirurškog zahvata nije smanjena jer se povezivanje ostvaruje na mjestu hvata instrumenta i mjestu spoja endo kamere.
(Dvije prve slike preuzete iz: Klapan I. i sur. Orbit, 2001, 20(1):35-49. ; Klapan I. i sur. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.; Klapan I. i sur. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.;Klapan I. i sur. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557.; Klapan I. i sur. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321. i Klapan I. i sur. Coll Antropol, 2008, 32(1):217-219.)
Uporabom računala tijekom pripreme i provođenja operacije omogućena nam je pohrana svih relevantnih podataka o bolesniku tijekom liječenja. CT snimci, rezultati drugih pretraga, računalni prikazi, 3D prostorni modeli, računalni zapis tijeka operacije kao i video zapis tijeka operacije pohranjuju se u računalo i na CD-R uređaje za kasniju analizu. Isto tako koriste se u edukaciji kao i prakticiranju provedbe različitih pristupa u kirurškoj struci za specijalizante ali nerijetko i za specijaliste pojedinih kirurških grana. Na taj način je omogućeno stvarne kirurške i telekirurške zahvate naknadno proučavati i zamjetiti moguće nedostake, s ciljem poboljšanja same kirurške terapije (www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY).
Korištena literatura:
1. Klapan I. i sur. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic value. Am J Otolaryngol, 1995, 16(6):396-402.
2. Klapan I. i sur. Azithromycin and amoxicillin/calvulanic acid in the treatment of acute sinusitis. Am J Otolaryngol, 1999, 20:7-11.
3. Klapan I. i sur. Application of 3D-computer assisted techniques to sinonasal pathology. Case report: war wounds of paranasal sinuses with metallic foreign bodies. Am J Otolaryngol, 2002, 23(1):27-34.
4. Klapan I. i sur. Real time transfer of live video images in parallel with three-dimensional modeling of the surgical field in computer-assisted telesurgery. J Telemed Telecare, 2002, 8:125-130.
5. Klapan I. i sur. Tele-3D-Computer Assisted Functional Endoscopic Sinus Surgery: new dimension in the surgery of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngology Head Neck Surg, 2002, 127:549-557.
6. Klapan I. i sur. Computer assisted surgery and computer-assisted telesurgery in otorhinolaryngology. Ear Nose Throat J, 2006, 85(5):318-321.
7. Klapan I. i sur. Application of advanced virtual reality and 3D computer assisted technologies in tele-3D-computer assisted surgery in rhinology. Coll Antropol, 2008, 32(1):217-219.
8. Belina S, Ćuk V, Klapan I. i sur. Our experience with virtual endoscopy of paranasal sinuses. Coll Antropol, 2008, 32(3):887-892.
9. Klapan I. i sur. Computer assisted FESS (3D C-FESS). 3rd EUFOS, editors: O.Ribari, A.Hirschberg, Monduzzi Editore, Bologna, 1996, str. 273-276.
10. Klapan I. i sur. Fracture of the ethmoid and medial orbital wall. Removal of the bulletper viam 3D C-FESS technique, 3rd EUFOS (ed. Ribari O, Hirschberg A), Monduzzi Editore, Bologna, 1996, str. 83-87, vol. II.
11. Klapan I. i sur. Three-day azithromycin versus ten-day amoxicillin/calvulanic acid in the treatment of acute sinusitis,3rdEUFOS (ed. Ribari O, Hirschberg A), Monduzzi Editore, Bologna, 1996, str. 231-234, vol.II.
12. Klapan I. i sur. Our Three Dimensional Computer Assisted Functional Endoscopic Sinus Surgery (3D C-FESS). XVI World Congress of Otorhinolaryngology, Head and neck Surgery, Sydney, Australia, (ed. McCafferty GJ, Coman WB), Monduzzi Editore, Bologna, 1997, str. 1543-1547.
13. Klapan I. i sur. Computer imaging in the esthetic facial surgery. E.R.S. and I.S.I.A.N. Meeting, Wienna, Austria, (ur. H. Stammberger, G. Wolf), Monduzzi Editore, Bologna,1998, str. 277-280.
14. Klapan I. i sur. Dynamic 3D computer-assisted reconstruction of metallic retrobulbar foreign body for diagnostic and surgical purposes. Case report: orbital injury with ethmoid bone involvement. Orbit, 2001, 20(1):35-49.
15. Klapan I. i sur. Application of advanced virtual reality and 3D CAS and Tele-3D-Computer assisted surgery. Acta Informat Medic, 2007, 15(4):231-236.
16. Klapan I. i sur. Tele-3D-Computer Assisted Functional Endoscopic Sinus Surgery (Tele-3D-C-FESS).CARS’99 (ed. Lemke HU, Vannier MW, Inamura K, Farman AG), Elsevier, Amsterdam, N.York, Oxford, Shannon, Singapore,Tokyo, 1999, str. 784-789.
17. Klapan I. Šimičić Lj. Telemedicine assisted surgery: Tele-3D-Computer assisted surgery in Rhinology. Telemedicine J e-Health, 2002, 8(2):217.
18. Klapan I. Telesurgery with 3D-CAS support in otorhinolaryngology-new experience in the development of the head and neck surgery. Telemedicine J e-health, 2003, 9(1):43.
19. Klapan I. Tele-3D-Computer assisted surgery: new approach in the surgery of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngology Head Neck Surg, 2003, 129(2):147.
20. Klapan I. Real time transfer of live video image in parallel with volume 3D-models of te surgical field in Tele-3D-computer assisted surgery. Telemedicine J e-health,2004, 10(1):78.
21. Klapan I. Computer assisted surgery and Tele-3D-computer assisted surgery in otorhinolaryngology. Otolaryngol Head Neck Surgery, 2005, 133(2):42-43.
22. Klapan I. i sur. Virtual reality and tele-3D-computer assisted surgery in otorhinolaryngology. Telemedicine-e-Health. 12(2):46, 2006.
23. Klapan I. Imunologija nosne sluznice // Otorinolaringologija / Bumber Ž. i sur. (ur.). Zagreb, ISBN 953-178-599-6: Naklada Ljevak, d.o.o., 2004.
24. Klapan I. Akutni rhinitis, gljivični rinitis // Otorinolaringologija / Bumber Ž. i sur. (ur.). Zagreb, ISBN 953-178-599-6: Naklada Ljevak, d.o.o., 2004.
25. Klapan I. Komplikacije sinuitisa. Osteomijelitis: osteomijelitis čeone kosti, osteomijelitis gornje čeljusti // Otorinolaringologija / Bumber Ž. i sur. (ur.). Zagreb,ISBN 953-178-599-6: Naklada Ljevak, d.o.o., 2004.
26. Klapan I. Cirurgia teleguiada // Cirurgia asistida por computadora. Cirurgia guiada por imagenes robotica quirurgica / Mosso Jose Luis, Satava M. Richard (ur.). Mexico City, Mexico, ISBN 55-75-0311: Derechos Reservados, 2003.
27. Klapan I. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis: possible prognostic value // Nasal polyposis / Zagreb, ISBN 953-6451-077: Croatian Medical Association, 2002.
28. Klapan I, Šimičić Lj. Telerobotika u hrvatskoj medicini: Klinička primjena virtualne realnosti I// Telemedicina u Hrvatskoj / Klapan Ivica, Čikeš Ivo (ur.). Zagreb, ISBN 953-98509-2-4: Medika, 2001.
29. Klapan I, Šimičić Lj. Prijenos video slike i 3D-modela kirurškog polja u realnom vremenu tijekom tele-3D-računalom potpomognute kirurgije: televirtualna kirurgija u realnom vremenu // Telemedicina u Hrvatskoj / Kurjak Asim, Richter Branimir (ur.). Zagreb, ISBN 953-6868-04-0: AMZH, 2001.
30. Klapan I. Strana tijela u nosu i paranazalnim sinusima // Dječja otorinolaringologija/ Krajina Zvonimir (ur.). Zagreb, ISBN 953-0-30581-8: Školska knjiga d.d., 1998.
31. Klapan I. Imunologijska obilježja kroničnog sinuitisa // Dječja otorinolaringologija / Krajina Zvonimir (ur.). Zagreb, ISBN 953-0-30581-8: Školska knjiga d.d., 1998.
32. Klapan I. i sur. Reat-time transfer of live video image in parallel with volume 3D-models of the surgical field in tele-3D-computer assisted surgery: two different approaches // Telemedicine / (ur. Klapan I, Čikeš I), ISBN 978-953-95168-0-0: Telemedicine Association Zagreb, 2005.
33. Klapan I. i sur. Computer-assisted surgery and telesurgery in otorhinolaryngology // Telemedicine / (ur. Klapan I, Čikeš I), ISBN 978-953-95168-0-0: Telemedicine Association Zagreb, 2005.
34. Klapan I. i sur. Tele-3D-computer assisted functional endoscopic sinus surgery: a new dimension in the surgery of the nose and paranasal sinuses // Telemedicine / (ur. Klapan I, Čikeš I), ISBN 978-953-95168-0-0: Telemedicien Association Zagreb, 2005.
35. Klapan I. i sur. Advanced 3D Computer Assisted Technologies in Improving Patient Telecare. NATO Advanced Research Workshop “Novel Approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder” (ed. Michael J. Roy), supported by NATO Programme for Security through Science), Dubrovnik 2005. NATO Security through Science Series, E: Human and Societal Dinamics, Vol 6, IOS PRESS 2006.
36. Klapan I. Advanced Technology: Research, Application and Integration of 3D Structural Information With Multimedia Contents For Tele-Virtual Dg./Therapy: Possible Use in the NATO Environment. Book, NATO Advanced Resrarch Workshop “Remote Cardiology Consultations Using Advanced Medical Technology – Applications For NATO Operations”, (ed. Klapan Ivica, Poropatich Ronald), Zagreb, NATO Science Series, ISSN: 1566-7693, ISBN 1-58603-657-2, Amsterdam*Berlin*Oxford*Tokyo*Washington, DC, 2006.
