Autor: Prof.dr.sc. IVICA KLAPAN, dr. med.
Nos i pridružena sinusna područja predstavljaju sistem zrakopraznog labirinta u koštanom skeletu lica i prednjeg dijela baze lubanje. Osnovne tegobe u upalnom smislu predstavljaju virusne upale, jer je sluznica ovih regija dišnog trakta veoma podložna upalama, što dovodi do oslabljenog imunološkog odgovora bolesnika, a time i do pada obrambene sposobnosti, uz pojavu otoka sluznice i zatvoranja ušća, a konačna rezultanta jest zastoj transporta sluzi i bakterija. Narušava se prirodna ravnoteža i dolazi do stvaranja gnojnog supstrata, potom kod bolesnika do glavobolje, beskorisnog uzimanja analgetika, i sl., a osnovni uzrok predstavlja povećani tlak patološkog sadržaja u sinusnim šupljinama (gnoj). Visoka tjelesna temperatura, malaksalost, koji predstavljaju opće simptome bolesnog stanja, praćeni su u stanju akutne upale sinusa sa sluzavognojnim iscjedkom, suzenjem očiju, kihanjem, i sl., što predstavlja zbir tegoba bilo kojeg bolesnika s upalom suznice gornjih dišnih puteva. Osim navedenog, mogu se javiti bolovi različiotog intenziteta u obrazima, korijenu nosa, čela ili u zatiljku.
Akutni sinuitis je svaki upalni proces u sinusu koji traje od 1-30 dana. Ovo upalno stanje je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcije gornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu i obliku alergije). Od ostalih faktora treba spomenuti strana tijela, bolesti zuba i barotraumu. Jatrogeni faktori su također postali važni u posljednje vrijeme, kao što su mehanička ventilacija, nazogastrične sonde, tamponada nosa. Bakterije, kao što su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae uzrokuju 70 % akutnih sinuitisa u odraslih osoba. Posljednjih godina je došlo do povećane učestalosti sinuitisa uzrokovanih sojevima koji proizvode β-laktamazu (H. influenzae). Anaerobni uzročnici su obično povezani sa zubnim bolestima (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp). U dječijoj populaciji su uzročnici slični kao i kod odraslih (Moraxellu catarrhalis, koja uzrokuje i do 20 % akutnih sinuitisa kod djece). U ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti npr. postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Djeca će se rjeđe žaliti na glavobolju. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Ne treba zaboraviti da su u novorođenčeta razvijeni samo etmoidni sinusi i začetak maksilarnog sinusa. Sfeoidni sinuitis se javlja u periodu od predškolske do adolescentne, a frontalni oblik upale tek u školskoj dobi. Tijekom fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Osjetljivost infraorbitalnog (ispod oka) područja ukazuje na upalu čeljusnog sinusa, supraorbitalno (iznad oka) na frontalni sinus, a u medijalnom očnom kutu na etmoidalni sinus. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri npr. fleksibilnoj endoskopiji).
Ukoliko ovo stanje nije u cijelosti izliječeno tijekom prvih 30 dana, akutni oblik promjena sluznice prelazi u subakutni/subkronični, a potom, nakon 4-6 tjedana dolazi do kroničnih upalnih promjena sluznice paranazalnih sinusa. Subakutni sinuitis predstavlja sinusnu infekciju koja traje od 4-12 tjedana. Upalni proces je još uvijek reverzibilan (povratan), indiciran je farmakološki tretman, dok se kirurški tretman doista rijetko primjenjuje.
Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava kada upala sinusa traje dulje od 3 mjeseca. Ovaj oblik upale posljedica je akutnog sinuitisa koji je u cijelosti neliječen i/ili neadekvatno liječen. Ukoliko upalni proces traje dulje od 3 mjeseca, dolazi do irevezibilnog poremećaja sinusne drenaže, kao i do drugih imunobiokemijskih promjena sluznice sinusa. Osnovne tegobe koje se javljaju u kroničnom upalnom stanju, su uporno cijeđenje sekreta, koje se javlja ponajviše iza nosa u ždrijelo, neodređena bolnost manjeg intenziteta u sinusima i nadasve dugotrajno subfebrilno stanje.
Dijagnoza se postavlja temeljem rinoskopskog pregleda, pregledom slikovnih zapisa regije (zasjenjenja na Rtg-snimku sinusnih šupljina), ultrazvuku ili pozitivnom nalazu punkcije sinusa. Prednja rinoskopija s dobrim osvjetljenjem nezmjenjiva je u procjeni stanja nosne anatomije i sluznice. Liječnik svakako mora pronaći mukozni edem ili eritem, ili mukopurulentni iscjedak (gnojni). Područje u kojem se sekret nalazi pomaže u određivanju lokalizacije zahvaćenog sinusa. Liječnik mora pokloniti pozornost bilo kakvoj facijalnoj osjetljivosti; palpirati i perkuitrati područje frontalnog sinusa, medijalnu orbitalnu regiju (etmoide), prednje lice, kao i gingivalni bukalni sulkus (maksilarni sinus), te treba potražiti i znakove periorbitalnog edema, a u djece (osobito) i jak zadah iz usta. Nazofarinks (gornje ždrijelo) treba pažljivo pregledati u potrazi za adenoidnom opstrukcijom, tumorima, hoanalnom atrezijom i postnazalnim purulentnim iscjetkom. Ne treba zaboraviti niti pregled uha, jer se usporedno sa sinuitisom mogu javiti i otitis media ili serozni otitis media. Sumacijski rentgenogram (Rtg) sinusa se još uvijek koristi za dokaz prisustne ili izliječene upale, iako kao metoda više nema smisla ako se usporedi s MSCT-sinusa. U slučaju upale može se dokazati prisustvo tekućeg sadržaja, steći dojam o prozračnosti sinusa ili o debljini sluznice. Ultrazvukom možemo sa velikom pouzdanošću u sinusu razlikovati izljev od debele sluznice, kojoj možemo odrediti čak i debljinu. Pretraga je korisna u odraslih i djece starije od 4 godine.
Tijekom postupka liječenja treba znati da primjenom konzervativne terapije najčešće dolazi do smirivanja upale. Bitno je postići dobru ventilaciju i drenažu, pri čemu veliku ulogu imaju vazokonstriktorne kapi (uz obavezno izbjegavanje dugotrajne upotrebe). Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici. Smatra se da omogućuju izlječenje akutne epizode upale uz prevenciju komplikacija i progresivnim sluzničkih promjena, koje mogu dovesti do kroničnog sinuitisa. Tijekom akutne upale, primjenjujemo antibiotike sukladno mikrobiološkom nalazu, kao i odstranjenje patološkog sekreta punkcijom i ispiranjem čeljusnih sinusa fiziološkom otopinom, te primjenom dekongestivnih sredstava. Antibiotska terapija mora biti ciljana i primjenjena dovoljno dugo. Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa tzv. „Displacementom po Proetzu“. Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti. Posebno je otežana drenaža maksilarnog sinusa, čije je ušće uz sam krov sinusa. Zbog toga je ponekad potrebna punkcija ovog sinusa po lokalnoj primjeni epimukozne anestezije, osobito ukoliko postoji opasnost od orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija. Kirurška intervencija je veoma rijetka u akutnom stadiju. Osnov razumijevanja terapije u kroničnim upalnim stanjima predstavlja mogućnost nanovo ostvarene drenaže paranazalnih sinusa, kao i cjelovitog odstranjena bakterijskih kolonija iz sluznice, što će u konačnici pružiti priliku za osiguravanje provedbe imuno-biokemisjkih procesa u sluznici te njenu regeneraciju. Propusnost ušća se mora ostvariti kirurškim putem kako bi se omogućila drenaža mukopusa (gnojni secret) iz sinusa. Iz osobnog dugogodišnjeg iskustva kojeg imam u tretiranju ovih upalnih stanja kod mnogobrojnih pacijenata, mogu reći da uspostavljanjem primjerene sinusne ventilacije i drenaže dolazi do gotovo cjelovitog nestanka simptoma kroničnog sinuitisa. Primjenom endoskopskih tehnika i tehnologija u kirurškoj terapiji, primjerice u funkcijskoj endoskopskoj sinusnoj kirurgiji (FESS; www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY), moguće je vizualizirati (razmotriti i razumijeti uočeno) zrakoprazne prostore sinusnog labirinta, kao i ušća različitih sinusnih područja, tj. apsolutno sve osnovne anatomske karakteristike labirinta paranazalnih sinusa. Time se ova metoda definira kao minimalno invazivna, te omogućuje uspostavljanje ventilacije i/ili normalne funkcije sinusa. Dijagnostika u FESS kirurgiji podrazumijeva primjenu endoskopije, kao i uporabu različitih presjeka 2D-MSCT-slojevitih prikaza nosa i paranazalnih sinusa, kao i 3D-kompjutoriziranih modela modela glave/nosa i sinusa i svakako virtualne endoskopije, dok se kirurško liječenje svakako zasniva na endo-kirurgiji (FESS, 3D-kompjutorizirana-navigacijska-FES-kirurgija).
