Napisao: Prof.dr.sc. IVICA KLAPAN, dr. med.
POLIKLINIKA KLAPAN MEDICL GROUP
Stjecajem novih okolnosti vremena u kojem živimo, formirane su različite kirurške grane koje se bave definiranim područjem, organom ili organskim sustavom. Uz klasična kirurška područja poput ORL kirurgije, kirurgije srca, trbušnih organa, itd, razvijaju se i nove kirurške grane poput transplantacijske kirurgije, mikrokirurgije, i sl.. Za razliku od većine kirurških grana, plastično-rekonstrukcijska kirurgija nema svojeg ''ciljnog organa'', već se radi o specifično razvijenoj i u različitim područjima primjenjivoj kirurškoj tehnici oblikovanja – tzv. plastike. Metode razvijene u području plastične-rekonstrukcijske kirurgije omogućile su i zahvate sa ciljem unapređenja izgleda, tj. tzv. estetsku kirurgiju. Znatno produženo prosječno trajanje života veže uz sebe izraženije efekte starenja i djelovanja faktora okoline. Bore su dublje, tonus kože i muskulature slabiji, i sl. Zadovoljstvo vlastitim izgledom ne samo da utječe na razinu ''općeg'' zdravlja, već podiže i samopouzdanje, povećava šanse za uspjeh u školovanju, profesionalnom i socijalnom životu. Stoga, u svijetu današnjice, broj estetsko-kirurških zahvata kao i raznolikih tretmana u ovom području, u visokorazvijenim zemljama svijeta progresivno raste.
OTOKLIZA – ESTETSKA PLASTIČNA OPERACIJA UŠKI
Otokliza je plastično rekonstrukcijski zahvat na ušci, kojim se rješava odstojeća uška, ili kako se stručno naziva „otapostaza“. Radi se o stanju kod kojeg uške odstoje od ravnine glave (grčki apostasis = razmak). Uška je građena od hrskavice, vezivnog tkiva i kože, koja ima kompliciran trodimenzionalni oblik, specifičan za svaku osobu. Otapostaza spada u prirođene nepravinosti (anomalije) u razvoju uške i najčešća je od takvih anomalija. Postoji veliki utjecaj nasljeđivanja na ovu promjenu u razvitku. Budući da razvoj vanjskog uha nije povezan sa razvojem srednjeg i unutarnjeg uha obično ne postoje udruženi poremećaji sluha. Obično je izražena obostrano, rijetko odstoji samo jedna uška. Češća je povezanost odstojećih uški sa drugim anomalijama oblika. Iako ne pravi nikakve poremećaje u ulozi uha kao slušnog organa, može izazivati veliki estetski nedostatak narušavanjem izgleda lica. Samim time, ukoliko je izražena, može dovesti do emocionalnih poremećaja kod npr. djeteta koje ima odstojeće uške.
Otapostaza se rješava relativno kratkotrajnim i jednostavnim kirurškim zahvatom kojeg nazivamo otoplastika ili otokliza. Kod mlađe djece se najčešće izvodi u općoj anesteziji, dok se kod starije djece i odraslih može učiniti i u lokalnoj (potenciranoj) anesteziji. Ovom se zahvatu ne pribjegava dok još traje razvoj uške i dok se ne postigne zrelost hrskavice uške, dakle negdje do pete godine života. Isto tako kod manje djece još nije razvijen manjak sampouzdanja zbog odstojećih uški. Također je ne treba ni previše odlagati ukoliko postoji indikacija, zbog psihičkih promjena koje može uzrokovati otapostaza kod djeteta. Tipično je da starija djeca i odrasli pokušavaju sakriti uške nošenjem duže kose koja prekriva uha.
U kvalitetnu prijeoperacijsku obradu spada i dobar klinički pregled uški. On se sastoji u pregledu vanjskog uha uključujući i mjerenje različitih kuteva između uške i različitih orjentacijskih točaka na lubanji. Najvažniji je kut između ravnine cijele uške prema površini glave neposredno iza nje, te on idealno iznosi oko 20 stupnjeva. Svaka vrijednost iznad 25 stupnjeva se svrstava u otapostazu. Također je važna dobra preoperativna dokumentacija ovih vrijednosti, kao i fotografiranje iz više smjerova. U Poliklinici Klapan Medical Group smo razvili poseban oblik kompjutorizirane animacije uški prije operacije (u prosjeku najmanje 20-tak različitih prijedloga novih oblika uški), pomoću kojih pacijent i kirurg zajedno surađuju u odabiru najpogodnijeg oblika uha koji će se kreirati estetskom operacijom.
Konzervativno (nekirurško liječenje) otapostaze ima vrlo ograničeni učinak i uglavnom se odnosi na prekrivanje uški kosom. Dakle, za dugotrajni učinak je potreban kirurški zahvat. Otoplastika se izvodi već gotovo 150 godina, ali su do sada razvijene i u različitim vremenskim periodima upotrebljavane vrlo različite tehnike, koje se u grubo mogu podijeliti u one kod kojih se štedi ušna hrskavica i u one kod kojih se ona na različite načine reducira. Rez je obično eliptičnog oblika i smješten je iza uha. Nakon remodeliranja uške, postavljaju se šavovi i zavoji. Šavovi i zavoji se skidaju za 7 do 10 dana i za to vrijeme je potrebno mirovanje i čuvanje uha od udaraca, uz redovito previjanje i čišćenje rane.
Komplikacije: kod nekih ljudi se ponekad stvaraju jači ožiljci, te je preoperativno potrebno pitati da li postoji takav poremećaj. Rijetka komplikacija je krvarenje iz rane, a gotovo isključivo se javlja neposredno po operaciji. Ponekad je teško procijeniti rezultat, pa uške nakon zahvata mogu biti nejednake. Također je potrebno paziti na pojavu infekcije rane, od kojih je najopasnija pojava upale oko same hrskavice, tzv. perihondritis, koja može dovesti do deformacije uške. Adekvatna primjena antibiotika je smanjila mogućnost ove komplikacije na najmanju moguću mjeru.
BLEFAROPLASTIKA – ESTETSKA PLASTIČNA OPERACIJA OČNIH VJEĐA
Blefaroplastika je estetski i funkcionalni kirurški zahvat kojim se postiže poporavak očnih vjeđa. Najčešće se operiraju vrećasta izbočenja i spuštenost gornje vjeđe te promjene u obliku i «napuhnutost» donje vjeđe. Tim zahvatom se reducira višak kože i potkožnog tkiva vjeđe.
Jača spuštenost gornje vjeđe u stanju mirovanja se naziva ptoza. Može biti urođena, pri čemu su mišićna vlakna koja se normalno nalaze unutar tkiva gornje vjeđe i daju joj napetost, zamijenjena vezivnim i masnim tkivom, te je ona mlohava. Kod ovakvih slučajeva se obično vrši skraćivanje tetive mišića kojemu je funkcija podizanje gornje vjeđe. Opseg skraćenja će ovisiti o težini ptoze. Osim prirođene ptoze, ona može biti stečena zbog čitavog niza razloga. Može nastati zbog traume u području gornje vjeđe te time prekinuća hvatišta tetive mišića podizača gornje vjeđe. Slična komplikacija može nastati i kod kirurških zahvata u ovom području (jatrogena ptoza). Spuštenost kapka može nastati i u kasnijem tijeku nakon ozljede, kao posljedica ožiljkastih promjena u tijeku mišića. Kirurgija popravka ovih vrsta ptoze će ovisiti o konkretnom mehanizmu nastanka. Ptoza može nastati i zbog različitih neuroloških i neuromuskularnoh bolesti, kao što je npr. mijastenija. Ovi poremećaji su obično progresivni i rezultati ponekad nisu zadovoljavajući, pa je operacija potrebna i više puta.
U slučaju prirođene ptoze većina se stručnjaka slaže da je operaciju najbolje izvesti neposredno prije nego dijete krene u školu, uz iznimku teških obostranih ptozi, kada je zahvat potreban i prije. Kod bolesnika sa stečenom ptozom se na zahvat odlučujemo ukoliko je kozmetski defekt veliki ili počinje negativno utjecati na bolesnikov svakodnevni život zbog redukcije širine vidnog polja.
U kliničkoj obradi je važno napraviti oftalmološke pretrage (vidno polje, ispitivanje refrakcije,...), a ponekad i CT orbita, ukoliko sumnjamo na patološki proces. Zahvati na gornjoj vjeđi se rade tako da se učini jedan zavinuti rez blizu trepavica i ukloni dio kože i masnog tkiva u obliku srpa. Na kraju se rez na koži šiva vrlo tankim koncem koji se uklanja nakon tjedan dana.
Na donjoj vjeđi, rez se učini malo ispod trepavica nakon čega se uklanja višak kože i masnog tkiva. Može se pristupiti i na drugi način: s unutrašnje strane donje vjeđe (trans konjuktivalno) nakon čega je prisutan manji otok vjeđe i nema ožiljka na koži. Kod takvog pristupa, moguće je ukloniti samo višak masnog tkiva , dakle kada nema viška kože. Nakon zahvata se u oko obično stavlja antibiotska mast i oko zatvara gazom kroz 24 sata. Estetski doživljaj koji pacijent i njegova okolina imaju nakon korektno obavljene blefaroplastike postaje cjelovit kada cjelokupno lice dobije potpuno novi, mlađi i kreativniji izgled.
RINOPLASTIKA – ESTETSKA PLASTIČNA OPERACIJA NOSA
Rinoplastika spada među najčešće izvođene kirurške zahvate u plastičnoj kirurgiji. Pod ovaj naziv se svrstava niz različitih procedura kojima se rješavaju različiti tipovi nedostataka i deformiteta na nosu (promjene veličine i širine nosa, primjene na nosnom hrptu, na nosnom vršku, nosnicaMA i dr.). Cilj estetske rinoplastike je ponovno uspostavljanje sklada između nosa i ostatka lica. Njoj se obično pribjegava nakon što je pacijent izašao iz faze rasta, dakle nakon navršene 18. godine starosti.
Ovisno o planiranoj vrsti i težini zahvata rinoplastika se može učiniti u općoj ili u lokalnoj anesteziji. Kod svih oblika rinoplastike je izrazito važno preoperativno planiranje i detaljna procjena i mjerenje anatomskih podjedinica nosa. Također je potrebna detaljna fotografska obrada i dokumentacija prije planiranog zahvata. Detaljnim proučavanjem anatomije svakog pojedinog bolesnika se uspostavlja točniji plan zahvata, a time i konačan ishod operacije. Moderna kompjutorizirana animacija nosa/lica postaje tako danas zlatni standard 21. stoljeća u planiranju ovih vrsta operacija i načelno postaju obveza bez koje se operacije ne bi trebale uopće provoditi.
Rinoplastika kod širokog nosnog vrška
Kod korekcije širokog nosnog vrška je potrebno točno procijeniti koji je od anatomskih struktura, od kojih se on sastoji, uzrok neskladu. Upravo zbog širokog raspona mogućih uzroka širokog vrška postoji niz različitih vrsta zahvata od kojih je potrebno izabrati najprimjereniji kod određenog bolesnika. Jedan je od češćih promjena zbog kojih se bolesnici odlučuju na zahvat jest bulozno oblikovan vršak nosa, koji nastaje zbog promjena u obliku dviju manjih hrskavica koje ga oblikuju (alarne hrskavice).
Rinokifoza
Rinokifoza predstavlja grbu (konveksitet) na području nosnog hrpta. Također spada u jedan od češćih oblika deformiteta nosne piramide koji uzrokuje promjene u proporcijama i skladu lica kod svakog bolesnika. Kod muškaraca, ovisno o licu, bi nosni hrbat trebao biti ravan ili lagano konveksan, dok bi kod žena također trebao biti ravan sa laganim izdignućem nosnog vrška (za 1 -2 mm). Nasljedni faktori imaju vrlo važnu ulogu u nastajanju rinokifoze, ali su važan dodatan čimbenik i eventualne traume, prilikom rođenja ili tijekom kasnijeg života. Ozljede i udarci u djetinjstvu često prođu nezabilježeno, pa bolesnici često zaboravljaju takav podatak. Ovisno o težini deformiteta i kombinaciji eventualno drugih deformiteta, zahvat se može učiniti u lokalnoj ili u općoj anesteziji, kada se provede redukcija viška koštanohrskavičnih djelova koji sudjeluju u građi ove „grbe“. Elegantan instrumentarij i veliko kirurško znanje i iskustvo operatera zalog su dobrih rezultata ovih operacija.
Sedlasti nos
Pojam „sedlast nos“ znači gubitak visine nosnog hrpta (dorzuma). Može biti podsljedica samo jedne ili kombinacije promjena u anatomskim strukturama koje sudjeluju u građi nosnog hrpta i vrška, kao npr. gubitak potpore nosnog vrška, spuštanje hrpta nosa, prekomjerna rotacija nosnog vrška i dr. Sedlast nos može biti urođen ili stečen. Sedlasti je nos najčešće posljedica traume i češći je kod određenih skupina ljudi (npr. sportaši) koji su izloženi traumama nosa. Može nastati i kao kasna posljedica operacije nosne pregrade. Direktna trauma nosa ima za posljedicu ponekad prijelom važnih struktura koje služe u normalnim okolnostima kao oslonac za stabilnost čitavog nosnog hrpta. Posebno su ugroženi oni kod kojih je nakon traume došlo do nastanka hematoma septuma (krvnog podljeva u području nosne pregrade), a pogotovo ako je podljev kompliciran i nastankom infekcije. Postoje i neke sistemske bolesti koje također mogu dovesti do propadanja infrastrukture nosa (Wegenerova granulomatoza, sifilis, lepra), koje su ipak rjeđi uzrok. U kirurškom liječenju se mogu koristiti različite tehnike ovisno o vrsti i opsegu deformacije koja čini osnovu sedlastog nosa. Budući postoji nedostatak vlastitog tkiva u području nosnog dorzuma, vrlo često se u sklopu kirurških zahvata postavljaju transplantati ili strani materijali kojima je cilj nadomjestiti taj nedostatak. Oni mogu biti modelirani od vlastitog tkiva premještenog na željenu lokalizaciju (hrskavica sa uške ili rebra), materijal životinjskog podrijetla (rijetko) te neki inertni i sintetski materijali. Stalno se traga za novim materijalima koji bi bili neimunogeni, nekancerogeni, a jeftini i laki za obradu. U našoj Poliklinici koristimo najbolje materijale koji se danas koriste u svijetu za ovaj tip operacija (npr. Porex, USA). Rezultati su veoma dobri.
Spušteni nosni vršak
Jedan od najčešćih uzroka zbog kojeg se bolesnici odlučuju na kozmetske zahvate nosa su različite deformacije nosnog vrška. Budući je nos najizbočeniji i središnji dio lica, ove deformacije mogu uzrokovati značajan estetski nedostatak. Spuštenost nosnog vrška prema ustima se naziva ptoza nosnog vrška. Česti uzrok ove vrste deformacije je trauma nosa. Osim toga ona je najznačajniji znak «starenja nosa». Također se često javlja i sekundarno, nakon drugih kozmetskih operacija nosa, u slučaju da je došlo do slabljenja potpore nosnog vrška. Budući se pravi opseg ptozne nosnog vrška vidi tek pogledom sa strane, obično bolesnik nije ni svjestan u kolikoj mjeri je oblik njegovog nosa uzrokovan upravo ptozom. Zbog toga je i ovdje važnja preoperativna analiza i fotografiranje. Bolesnici u starijoj životnoj dobi mogu imate i funkcionalne tegobe u vidu otežanog disanja kroz nos. Zatvoreni i otvoreni tip operacija nosnog vrška omogućuju u cijelosti estetsku i funkcijsku korekciju ovog oblika nosa.
FACE-LIFT (RITIDEKTOMIJA)
Tijekom procesa starenja se događaju karakteristične promjene kako na svim organima tako i na koži i potkožnom tkivu, ali i dubljim strukturama kao što su mišići i kosti u području glave i vrata. Tipično je za mlađe osobe da su obrazi naznačeniji uz postojanje postupnog glatkog prijelaza između donje vjeđe i obraza. Kod starijih osoba dolazi do postupnog smanjenja volumena potkožnog tkiva (atrofije) te se razvijaju karakteristične promjene kao što su bore. Učinak ovih promjena na sveukupni izgled lica se može ukloniti, ukoliko je izražen, estetskim kirurškim zahvatom koji se naziva face lift ili ritidektomija. Stalno se razvijaju nove naprednije tehnike u cilju još boljih postoperativnih rezultata, ne samo na kožu donjeg dijela lica i vrata, nego i na izgled srednjeg lica, na koji su dosadašnje tehnike imale ograničeni učinak. Izvodi se kod bolesnika u općoj anesteziji. Najčešće korišteni rez je u području ispred linije gdje počinje kosa, uz više modifikacija u cilju da rez bude što manje primjetan u budućem životu. Nakon tog početnog reza će kirurg ispreparirati potkožno tkivo, na sigurnoj udaljenosti od ličnog živca, čija je očuvana funkcija ključna za normalnu aktivnost mimičnih mišića. Nakon pažljivog prepariranja se čine potrebne modifikacije u cilju izravnavanja bora, podizanja usnog kuta i modeliranje na osnovi potreba svakog pojedinog bolesnika- individualnim pristupom. Kao i kod svih plastičnih kirurških zahvata vrlo je važna puna suradnja kirurga i bolesnika u svim fazama preoperativnog planiranja, te razmatranje eventualno i nekih drugih postupaka koji postoje u cilju što individualnijeg pristupa svakom pojedinom bolesniku.
Od komplikacija ritidektomije najčešče se javljaju hematomi (krvni podljevi)- i do 15 % operiranih. Oni su većinom mali i lako se rješavaju, ali veliki hematomi zahtjevaju hitno zbrinjavanje. Infekcije se rijetko javljaju nakon zahvata zbog vrlo dobre krvne opskrbe glave i vrata. Mogu se javiti i problemi sa cijeljenjem, posebno kod osoba sa kompromitiranom krvožilnom opskrbom (npr. pušači). Također se ponekad javljaju i ozljede živaca, kako ličnog živca tako i onih koji su važni za osjet. Međutim ozljede su najčešće prolazne prirode, dok su trajna oštećenja rijetka,
INJEKCIJE BOTOXA
Pod komercijalnim nazivom Botox se podrazumijeva toksin koji proizvodi bakterija Clostridium botulinum, koja uzrokuje opasna trovanja hranom (botulizam). Djelovanjem ovog toksina se blokira u živčanom sustavu lučenje tvari acetilkolina, koji je važan u prenošenju signala između živčanih stanica međusobno i živčanih stanica i mišića. Starenje kože je karakterizirano pojavom bora i brazdi. Jednim dijelom one nastaju i zbog hipertrofije mimičnih mišića i njihove hiperfunkcionalnosti, što se može reducirati djelovanjem Botoxa. Efekt injiciranog toksina počinje otprilike 1-2 dana nakon aplikacije, a maksimum se postiže za otprilike tjedan dana. Učinak traje otprilike 3-6 mjeseci i nako toga postupno slabi. Komplikacije su minimalno ožiljkavanje i eventualna pojava sitnih krvnih podljeva na mjestu aplikacije. Botulinum toksin se pokazao učinkovitim u reduciranju vodoravnih bora na području čela. Jedna od češćih razloga aplikacije su i bore na području glabele (donji dio čela između očiju). Starenje i djelovanje sunca također često uzrokuje boranje na području lateralnog (vanjskog) očnog kuta. Kod ove lokalizacije treba biti oprezan zbog mogućnosti spuštanja očne vjeđe i pojave dvoslika u slučaju prevelike doze. Postoji čitav niz drugih indikacija za upotrebu Botoxa na licu i vratu. Kontraindikacije za primjenu su prijašnje alergijske reakcije na njega, trudnoća i dojenje. Potreban je oprez kod bolesnika koji imaju neku od tzv. neuromuskularnih bolesti ( npr. mijasteniu).
INJEKCIJE KOLAGENA I SLIČNIH TVARI
U zadnje vrijeme se za različite estetske nedostatke kože kao što je pojava ožiljaka zbog akni ili bore upotrebljavaju različiti umjetni materijali za punjenje. Stalno se traže novi materijali koji bi se približili idealnom- dakle onom koji je jednostavan za primjenu, lako se integrira u tkiva, ne djeluje imunološki i koji je trajan.
Indikacije su ožiljci na koži nastali zbog akni, traumatski ožiljci, bore i promjene nastale dugotrajnim djelovanjem sunca. Postoji niz tvari (fillers) kojima se pune defekti kože i potkožnog tkiva, a odabir najboljeg je podložan nizu zahtjeva, od kojih je najznačajnija dubina defekta, npr. kolagen i hijaluronska kiselina se koriste u slučajevima kada je nedostatak površinski. Dublji defekti se pune masnim tkivom i sl. Danas na svjetskom tržištu postoji niz proizvoda ovog tipa (npr. Restilane) koji su u veoma širokoj komercijalnoj upotrebi. Danas ima sve više pacijenata koji žele „izravnati bore lica i vrata“ upotrebom hijaluronske kiseline, a ne žele pribjeći kirurškoj korekciji lica skalpelom (face lifting).
Ovaj trend je zamjetan i u EU, gdje je drastično opao broj kirurških korekcija lica u estetskoj kirurgiji, u odnosu na „neinvazivni face-lifting“ bez skalpela. Bez obzira na primjenjenu tehniku zbrinjavanja estetskih nedostataka kože, sveobuhvatna dokumentacija (kolor slike) postaje nužno i nadasve korisno sredstvo praćenja tijeka i ishoda liječenja.
Esthelis. Usne C. Prije i poslije trertmana
Restylane. Usne D. Prije i poslije tretmana (nazolabijalna brazda)
